Profylaxe infekční endokarditidy ve stomatologii

Koncept antibiotické profylaxe vychází z observačních studií a experimentů na zvířecích modelech. Principem profylaxe je pomocí antibiotika zabránit možnému uchycení bakterií na endotelu srdečních chlopní při přechodné bakteriémii během invazivních zákroků [1].

Od roku 2002 se indikace antibiotické profylaxe infekční endokarditidy (IE) zužují na podkladě proběhlých „risk-benefit“ analýz z následujících důvodů [2]:

Přechodná bakteriémie nízkou náloží mikrobů je častým jevem během rutinních denních aktivit, jako je žvýkání jídla či čistění zubů, ať už zubním kartáčkem, nebo nití. Častěji se vyskytuje u pacientů s horší zubní hygienou [3]. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že skutečné riziko IE závisí spíše na kumulaci takovýchto opakovaných bakteriémií než na ojedinělých bakteriémiích s vyšší náloží mikrobů během invazivních zákroků stomatologického charakteru [4]. Většina studií charakterů případů a kontrol neprokazuje souvislost invazivních zubních výkonů s vyšší incidencí IE [5, 6].

Odhadované riziko IE u zubních výkonů je velmi malé. Antibiotická profylaxe tak zabrání pouze malému počtu případů IE (cca 1 výskyt na 150 tisíc výkonů), bez antibiotické profylaxe je pak její riziko vyšší (1 nové onemocnění na 46 tisíc výkonů) [7]. Ač je výskyt alergických reakcí na podávaná antibiotika nízký a i vzhledem k perorálnímu podání málo nebezpečný [8], při předpokládaném obrovském počtu podání není ani toto riziko zanedbatelné. Navíc při plošném užívání antibiotik stoupá výskyt rezistence mikrobiálních kmenů [1]. Z hlediska medicíny založené na důkazech chybí randomizovaná studie podporující antibiotickou profylaxi u širší populace. Velmi nízká incidence případů by navíc činila takovou studii obtížně proveditelnou [9].

Antibiotickou profylaxi u vysoce rizikových nemocných odůvodňuje jejich horší prognóza spojená s případnou novou atakou IE, a to převážně u pacientů s protetickou formou IE (u pacientů s implantovanou chlopenní náhradou). Navíc takto rizikových pacientů je relativně malé množství, a tak i riziko alergických reakcí a negativní vliv podaných antibiotik na mikrobiální ekologii je minimální.

Vysoce rizikové nemocné můžeme rozdělit do tří kategorií:

Pacienti s chlopenní protézou či umělým materiálem v rámci plastiky nativní chlopně. Tito nemocní mají vyšší riziko IE, navíc s horším průběhem a vyšší mortalitou než pacienti s nativními chlopněmi [10]. To platí i pro pacienty s endovaskulárně implantovanými chlopněmi (TAVI) či po implantaci chlopenních homograftů.

Pacienti s anamnézou IE v minulosti. Tito nemocní mají taktéž vyšší riziko incidence IE, horší průběh onemocnění a vyšší riziko komplikací [11].

Pacienti s neléčenou vrozenou cyanotickou srdeční vadou nebo pacienti po chirurgické korekci vrozené srdeční vady s reziduálním defektem formou pooperačního zkratu či umělého konduitu [12, 13]. Po chirurgické korekci vrozené srdeční vady bez reziduálního defektu je antibiotická profylaxe vzhledem k předpokládané době neoepitelizace protetického materiálu doporučována do 6 měsíců od zákroku.

Ačkoliv Americká kardiologická společnost (AHA) doporučuje antibiotickou profylaxi i u pacientů po transplantaci srdce, u kterých se následně rozvine chlopenní vada, evropská doporučení pro nízkou literární evidenci těmto nemocným antibiotika podávat nedoporučují [14, 15].

Antibiotická profylaxe IE při zubních výkonech není doporučena u pacientů se středním rizikem IE, zahrnující nemocné s vadami na nativních chlopních (bikuspidální aortální chlopeň, prolaps mitrální chlopně, kalcifikovaná aortální stenóza atd.). Nicméně těmto pacientům, ostatně jako skupině s nejvyšším rizikem, by měla být doporučena zvýšená hygiena ústní dutiny i kůže obecně [1].

Rizika vzhledem k charakteru zubního zákroku

Za rizikové zákroky v rámci zubního ošetření se považují instrumentální intervence na dásních či v periapikální oblasti zubu sdružené s perforací sliznice dutiny ústní (včetně odstranění zubního kamene z povrchu kořene zubu a zákroků na kořenových kanálcích) [3, 7]. Použití dentálních implantátů jako cizích materiálů v dutině ústní není u rizikových pacientů kontraindikováno paušálně. Rizika by měla být vždy zvážena individuálně, a to jak s ohledem na charakter samotného stomatologického zákroku, tak s přihlédnutím ke schopnosti pacienta následně dodržovat zubní hygienu. Pacient musí být o vyšším riziku IE informován a dlouhodobě sledován kardiologem i stomatologem.

Antibiotická profylaxe IE oproti tomu není doporučena u aplikace lokálních anestetik do tkání bez známek infekce, u léčby povrchních zubních kazů, při odstraňování stehů, rentgenologickém zubním vyšetření, umístění nebo úpravě odnímatelných protetických a ortodontických prostředků nebo rovnátek, při extrakci mléčných zubů nebo při prostém (povrchním/neperforujícím) poranění rtů či sliznice dutiny ústní [16]. 

Antibiotická profylaxe infekční endokarditidy je tedy doporučena pouze pacientům s nejvyšším rizikem IE (viz tab. 1), kteří podstupují rizikový zubní výkon (viz tab. 2). Za hlavní potenciální patogen IE je považován streptokok a z toho také vychází volba antibiotika (viz tab. 3). Při alergii na penicilin je lékem volby klindamycin (Dalacin). Sporadický výskyt alergických reakcí a výhodné farmakokinetické vlastnosti (absorpce, průnik do tkání) řadí klindamycin mezi nejvhodnější antibiotika právě u pacientů podstupujících stomatologické výkony a další chirurgické výkony v dutině ústní 17, 18]. Fluorochinolony a glykopeptidy nejsou z hlediska nejasné účinnosti a rizika indukce rezistence v těchto případech indikovány [16]. 

as. MUDr. Michal Lipš
Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1. lékařská
fakulta Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Zdroje: 

1. Duval X., Leport C.: Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008, 8 (4): 225–232.
2. Danchin N., Duval X., Leport C.: Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations 2002. Heart 2005, 91 (6): 715–718.
3. Lockhart P. B., Brennan M. T., Sasser H. C., Fox P. C., Paster B. J., Bahrani-Mougeot F. K.: Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008, 117 (24): 3118–3125.
4. Veloso T. R., Amiguet M., Rousson V., Giddey M., Vouillamoz J., Moreillon P., Entenza J. M.: Induction of experimental endocarditis by continuous low-grade bacteremia mimicking spontaneous bacteremia in humans. Infect Immun 2011, 79 (5): 2006–2011.
5. Van der Meer J. T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J. P., Valkenburg H. A., Michel M. F.: Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992, 339 (8786): 135–139.
6. Strom B. L., Abrutyn E., Berlin J. A., Kinman J. L., Feldman R. S., Stolley P. D., Levison M. E., Korzeniowski O. M., Kaye D.: Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998, 129 (10): 761–769.
7. Duval X., Alla F., Hoen B., Danielou F., Larrieu S., Delahaye F., Leport C., Briançon S.: Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006, 42 (12): e102–107.
8. Lee P., Shanson D.: Results of a UK survey of fatal anaphylaxis after oral amoxicillin. J Antimicrob Chemother 2007, 60 (5): 1172–1173.
9. Glenny A. M., Oliver R., Roberts G. J., Hooper L., Worthington H. V.: Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2013 (10): CD003813.
10. Lalani T., Chu V. H., Park L. P., Cecchi E., Corey G. R., Durante-Mangoni E., Fowler V. G., Gordon D., Grossi P., Hannan M. et al: In-hospital and 1-year mortality in patients undergoing early surgery for prosthetic valve endocarditis. JAMA Intern Med 2013, 173 (16): 1495–1504.
11. Chu V. H., Sexton D. J., Cabell C. H., Reller L. B., Pappas P. A., Singh R. K., Fowler V. G., Corey G. R., Aksoy O., Woods C. W.: Repeat infective endocarditis: differentiating relapse from reinfection. Clin Infect Dis 2005, 41 (3): 406–409.
12. Baumgartner H., Bonhoeffer P., De Groot N. M., de Haan F., Deanfield J. E., Galie N., Gatzoulis M.A., Gohlke-Baerwolf C., Kaemmerer H., Kilner P. et al.: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010, 31 (23): 2915–2957.
13. Knirsch W., Nadal D.: Infective endocarditis in congenital heart disease. Eur J Pediatr 2011, 170 (9): 1111–1127.
14. Wilson W., Taubert K. A., Gewitz M., Lockhart P. B., Baddour L. M., Levison M., Bolger A., Cabell C. H., Takahashi M., Baltimore R. S. et al.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007, 116 (15): 1736–1754.
15. Sherman-Weber S., Axelrod P., Suh B., Rubin S., Beltramo D., Manacchio J., Furukawa S., Weber T., Eisen H., Samuel R.: Infective endocarditis following orthotopic heart transplantation: 10 cases and a review of the literature. Transpl Infect Dis 2004, 6 (4): 165–170.
16. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J., Bongiorni M. G., Casalta J. P., Del Zotti F., Dulgheru R., El Khoury G., Erba P. A., Iung B. et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015, 36 (44): 3075–3128.
17. Brook I., Lewis M. A., Sandor G. K., Jeffcoat M., Samaranayake L. P., Vera Rojas J.: Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005, 100 (5): 550–558.
18. Bouazza N., Pestre V., Jullien V., Curis E., Urien S., Salmon D., Treluyer J. M.: Population pharmacokinetics of clindamycin orally and intravenously administered in patients with osteomyelitis. Br J Clin Pharmacol 2012, 74 (6): 971–977.
19. K L: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology. In., vol. 58: Cor et Vasa; 2016: e107–e128.