Rola pediatra v diagnostike a liečbe enurézy – komentované odporúčania a kazuistika

Prevalencia ťažkostí

Cieľom odporúčaní je zlepšenie starostlivosti o deti s monosymptomatickou nočnou enurézou (MNE) a včasný záchyt týchto prípadov. Pozornosť je potrebné sústrediť na deti staršie ako 5 rokov, u ktorých nikdy nedošlo k suchému intervalu (primárna MNE), aj na deti, ktoré sa začnú pomočovať po suchom intervale dlhšom ako 2 mesiace (sekundárna MNE). Enuréza sa týka približne 15 – 20 % 5-ročných detí, 10 % 7-ročných a 1 – 2 % detí starších ako 15 rokov. Nočné pomočovanie má významné negatívne dopady na výkonnosť a sebavedomie dieťaťa, preto je včasné odhalenie problému a jeho riešenie dôležitou súčasťou pediatrickej starostlivosti. Lekári pre deti a dorast by sa mali enurézou aktívne zaoberať pri preventívnych prehliadkach v 5., 7. a 9. roku dieťaťa.

Komentár z praxe:

Zo štúdií a literárnych údajov je dobre známe pomerne významné percentuálne zastúpenie detí trpiacich nočným pomočovaním po 5. roku života. Z toho jednoznačne vyplýva nutnosť PLDD sústrediť sa aj na tento problém pri preventívnych prehliadkach v 5., 7. a 9. roku dieťaťa. Je však nevyhnutné venovať čas a starostlivosť aj deťom mladším. Vysvetliť rodičom, že pomočenie v spánku (v noci, no napríklad aj pri popoludňajšom spánku v MŠ) nie je nutné riešiť do 5 rokov veku dieťaťa, ak nie je spojené s inými prejavmi (bolesti bruška, opakované infekcie močových ciest, dyzúria…). Pomerne časté býva odporúčanie z MŠ, aby dieťa bolo vyšetrené pre pomočovanie v spánku popoludní v kolektívnom zariadení.

Diagnostický postup

Pri diagnostike enurézy je dôležité odlíšiť monosymptomatickú nočnú enurézu od ne-monosymptomatickej enurézy (pomočovanie s inými, predovšetkým dennými príznakmi dysfunkcie dolných močových ciest) a tiež odhaliť prípadné komorbidity, ako sú ADHD, autizmus, obstipácia či spánkové choroby.

Pri odbere anamnézy je vhodné využiť „Dotazník symptómov pomočovania“ zostavený pre pediatrických pacientov. Lekár ho vypĺňa na základe údajov od rodičov pacienta. Rodičom ďalej odovzdáva kalendár suchých a mokrých nocí na zaznamenanie minimálne 2-týždenného obdobia a ďalej pitnú a mikčnú kartu, ktorá by sa mala vypĺňať ideálne 4 dni.

Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky je fyzikálne vyšetrenie, pri ktorom sa pediater sústredí aj na oblasť bedier a na gluteálnu oblasť na vylúčenie známok okultného spinálneho dysrafizmu, kontroluje okolie konečníka a tonus vonkajšieho zvierača.

Kontrolu moču pomocou testovacieho prúžka možno doplniť ďalšími vyšetreniami (chemické vyšetrenie, sediment, kultivácia). Dôležitým údajom je hustota zistená zo vzorky ranného moču, ktorá by mala byť minimálne 1 025 kg/m³.

Ultrazvukové vyšetrenie močového mechúra a obličiek nie je nutné, pokiaľ bol prenatálny nález na obličkách normálny a dieťa nejaví známky ne-monosymptomatickej enurézy.

Na základe všetkých dostupných výsledkov a údajov môže pediater stanoviť diagnózu primárnej monosymptomatickej enurézy a začať liečbu, prípadne odoslať pacienta k neurológovi či urológovi.

Komentár z praxe:

Rola PLDD je pri vyšetrení veľmi dôležitá. Praktický lekár pozná podrobne anamnestické údaje, dokáže posúdiť celkovú situáciu v rodine a vnímanie problému nočného pomočovania v rodine. Na diagnostiku nie sú potrebné široké laboratórne a ďalšie pomocné vyšetrenia. Priaznivé výsledky základného vyšetrenia moču, eventuálne UZ urotraktu však môžu prispieť k celkovému upokojeniu dieťaťa a celej rodiny.

Zhodnotenie anamnestických údajov a základného vyšetrenia by tiež malo rozlíšiť jednoduchú monosymptomatickú nočnú enurézu od komplikovanejších prípadov, ktoré si vyžadujú vyšetrenie detským nefrológom, detským urológom alebo detským neurológom. Rodičia sa často trápia pre nočné pomočenie svojho dieťaťa, kým denné prejavy tzv. dysfunkcie, napríklad frekventné močenie malých porcií, urgencia na močenie, zadržiavacie manévre a denné úniky, nevnímajú ako nepriaznivý prejav.

Liečba v ordinácii PLDD

Prvým krokom v liečbe MNE je zavedenie režimových opatrení na obdobie minimálne 6 týždňov. Úprava pitného a mikčného režimu spočíva v pravidelnom a dostatočnom príjme vhodných tekutín v priebehu dňa, pričom maximum príjmu by malo byť v dopoludňajších a skorých odpoludňajších hodinách. Večer je potrebné príjem tekutín obmedziť a približne 1,5 hodiny pred spaním by už dieťa nemalo piť. Dôležitý je rovnako pravidelný spánkový režim a starostlivé  vymočenie tesne pred spaním. Namiesto plienok je vhodné deťom dávať nepriepustné prestieradlá. Ak je potrebné dať dieťa vymočiť v noci, odporúča sa 2 hodiny po zaspatí. Neoddeliteľnou súčasťou režimu by mala byť motivácia dieťaťa formou pochvál či odmien za dodržiavanie stanoveného režimu.

Ak sa po 6 − 8 týždňoch nezvýši počet suchých nocí, pristupuje sa k nasadeniu dezmopresínu alebo enuretického alarmu. Dezmopresín je indikovaný pri vysokom nočnom výdaji moču (väčšom ako vypočítaná kapacita močového mechúra). Alarm je vhodnejším riešením v prípadoch, keď sú mikčné porcie menšie a častejšie, bez známok náhleho nutkania na močenie. Ak lekár vyhodnotí mikčné porcie počas dňa ako normálne a nočný výdaj nie je vysoký, o nasadení dezmopresínu alebo používaní alarmu spolurozhodujú rodičia dieťaťa.

Dezmopresín

Dezmopresín je syntetický analóg endogénneho vazopresínu a ide o liek 1. voľby u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá na jeho užívanie. Počiatočná dávka pri primárnej MNE je 120 µg (1 tabletka 60 minút pred zaspatím). V prípade nedostatočného efektu sa po 3 týždňoch dávka zvyšuje na 240 µg. Pri neúčinnosti tejto terapie sa odporúča odovzdať dieťa do starostlivosti špecialistu.

Počas užívania dezmopresínu je nutné dôsledné dodržiavanie enuretického režimu, t. j. obmedzenie príjmu tekutín hodinu pred podaním a 8 hodín po podaní dezmopresínu. Dôvodom je riziko intoxikácie vodou, ktorá sa prejavuje hyponatrémiou a kŕčmi. K vysadzovaniu dezmopresínu je vhodné pristupovať postupne, znižuje sa tak riziko relapsov.

Enuretický alarm

Liečba enurézy pomocou alarmu, ktorý obsahuje senzor citlivý na vlhkosť, je veľmi bezpečná a je účinná predovšetkým u detí starších ako 7 rokov. Alarm sa pripevňuje na pyžamo alebo spodnú bielizeň a na vlhkosť reaguje vibráciami či zvukom. Tento spôsob terapie je dlhodobý a vyžaduje si motiváciu i compliance celej rodiny. Efekt liečby sa dostavuje o niekoľko týždňov či mesiacov a terapia je úspešná približne v 40 % prípadov. Enuretický alarm je možné kombinovať s dezmopresínom či s anticholinergikami, v takom prípade už však liečba patrí do rúk špecialistu, nie pediatra.

Komentár z praxe:

PLDD začína liečbu monosymptomatickej nočnej enurézy, odporúča vhodné režimové opatrenia, potom môže pristúpiť k nasadeniu dezmopresínu, eventuálne k odporúčaniu používať enuretický alarm. Ak liečba nemá zodpovedajúci efekt, je vhodné dieťa odoslať na konziliárne vyšetrenie detským nefrológom či urológom. Vždy je nutná dlhodobá spolupráca s celou rodinou dieťaťa.

Kazuistika

• Chlapec narodený v roku 2010. V rodine matka trpela nočnou enurézou do školského veku.
• OA chlapca bez nápadností. Infekcie močových ciest nemal, nejasné teploty neboli, brucho nebolí, močenie voľné, bez nutnosti tlaku, bez dyzúrie, obstipáciu nemá.
• Nočná enuréza u chlapca bez suchej pauzy, v čase pomaly sa znižujúcej frekvencie, aktuálne cca 2× týždenne, viac pri interkurentnom infekte alebo v strese.
• Nočné pomočovanie chlapca významne obmedzuje a prináša hendikepy v sociálnej oblasti – nechce sa zúčastňovať na školách v prírode a školských výletoch, nechce chodiť do letných táborov, obáva sa návštev u kamarátov spojených s prenocovaním.
• Režimové opatrenia rodina pozná, no nedodržiavajú ich dôsledne. Pri PLDD odporúčaná liečba dezmopresínom (Minirin Melt), zatiaľ ju vzhľadom na možné nežiaduce účinky nechceli.
• Fyzikálne vyšetrenie chlapca bez nápadností, vyšetrenie moču bez patologického nálezu, ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močových ciest s normálnym nálezom.
• Po zhodnotení anamnestických údajov a vykonaní základných vyšetrení uzavreté ako monosymptomatická nočná enuréza s pozitívnou rodinnou anamnézou.
• V úvode opäť odporúčané režimové opatrenia a ich dôsledné dodržiavanie. Zhodnotenie po 6 týždňoch, bez výrazného efektu, nočná enuréza pretrváva s rovnakou intenzitou.
• Medikácia Minirin Melt 1× 120 µg na noc. Zhodnotenie po 2 mesiacoch – výrazné zníženie frekvencie nočného pomočenia.
• Podávanie lieku celkovo 6 mesiacov, potom ukončené. Chlapec naďalej bez nočného pomočenia.

(pak)

Zdroj: Flögelová H., Dítě Z., Trachta J. a kol. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dětí s nočním pomočováním. Vox Pediatriae 2018; 18 (2): 3–7.