Statiny indukovaná myopatie: Jak na diferenciální diagnostiku?

Úvod

Statiny indukovaná myalgie, myozitida, rhabdomyolýza. To jsou různé stupně závažnosti statinové myopatie. Jejich definice se různí a neexistuje test, který by byl schopný potvrdit nebo vyvrátit, že pacientovy obtíže etiologicky souvisí s léčbou statiny. S diagnostikou však pomůže klinický nález i pečlivá anamnéza.

Časový faktor

Čtivý návod pro praktické lékaře, jak přistupovat k diagnostice statinové intolerance, publikovali Fernandez et al. v roce 2011. Ve svých doporučeních propojili vědecké výsledky s osobním pozorováním. Zjistili například, že svalové symptomy podezřelé ze souvislosti se statinovou terapií velmi často do 14 dnů mizí. Proto jsou pacienti, kteří nemají zvýšenou hladinu CK a jsou schopni symptomy tolerovat, žádáni, aby v užívání statinů ještě nějaký čas pokračovali. Pokud do 14 dnů obtíže neustanou, přichází na řadu test s vysazením a reexpozicí statinům (podrobněji viz zdroj). Svalové symptomy, které po vysazení statinu do 2 týdnů vymizí a po jeho opětovném nasazení se vrátí, jsou vysoce podezřelé ze souvislosti s terapií léky z této skupiny.

Odmaskování skryté dispozice

Že expozice statinům vedla ke vzniku symptomů myopatie však ještě neznamená, že léky jsou jediným viníkem. Statiny mohou často zhoršit průběh jiného onemocnění, nebo dokonce usnadnit jeho první prezentaci. To se týká jak chorob nervové soustavy, svalových metabolických odchylek nebo revmatologických diagnóz, tak například i onemocnění cévních (nemoc periferních tepen) či endokrinologických (hypotyreóza). Zajímavým pozorováním je, že u takovéto „koexistence“ statinové myopatie s dalším onemocněním jsou symptomy často atypické – například asymetrické, vyjádřené více v distálních než proximálních svalových skupinách a podobně. Proto není správné pacientovy atypické symptomy označit za nesouvisející s léčbou statiny bez dalšího prozkoumání jejich etiologie.

Užitečné dotazy a vyšetření

V rodinné i osobní anamnéze pacienta je třeba pátrat po podobných obtížích v minulosti, neuromuskulárních onemocněních, epizodách myoglobinurie, svalové slabosti atd. Je vhodné vyšetřit svalovou sílu a provést orientační neurologické vyšetření. V anamnéze se dále zaměřujeme na stravovací návyky, které mohou vzbudit podezření na deficit vitaminů, ve farmakologické anamnéze nás kromě dalších léčiv zajímá i užívání potravinových doplňků, zejména těch ovlivňujících krevní lipidy. Při vyšetřování pacienta pátráme po známkách alkoholismu a hypotyreózy. Je třeba také nezapomínat, že pacientovy obtíže mohou být vyvolané i excesivní fyzickou aktivitou. Z laboratorních vyšetření je základem CK (normální hodnota svědčí pro vyšší pravděpodobnost statiny indukované myopatie, avšak není to zdaleka pravidlem), TSH a případně hladina vitaminu D. V dalším diagnostickém postupu se samozřejmě nabízí řada dalších testů, které jsou mnohdy již doménou specialistů.

Diferenciální diagnostika

Při podezření na statinovou myopatii je dobré nedělat ukvapené diagnostické závěry, neboť výčet možných diagnóz maskujících se jako statinová myopatie je velmi rozsáhlý. Závěrem uvádíme přehled těch nejběžnějších:

• alkoholem indukovaná myopatie,
• artróza, artritida,
• systémová onemocnění pojiva,
• hypokalémie, hypomagnezémie,
• endokrinní abnormality,
• fibromyalgie,
• Guillainův–Barrého syndrom,
• metabolické myopatie,
• jinými léky indukované myopatie,
• myelopatie, stenóza páteřního kanálu,
• periferní neuropatie,
• onemocnění periferních tepen,
• progresivní neuromuskulární atrofie,
• deficit vitaminu D.

(luko)

Zdroje:
1. Fernandez G., Spatz E. S., Jablecki C., Phillips P. S. Statin myopathy: a common dilemma not reflected in clinical trials. Cleve Clin J Med 2011; 78 (6): 393−403, doi: 10.3949/ccjm.78a.10073.
2. Laufs U., Scharnagl H., Halle M. et al. Treatment options for statin-associated muscle symptoms. Dtsch Arztebl Int 2015; 112 (44): 748−755, doi: 10.3238/arztebl.2015.0748.