Živý balón − kazuistika

Anamnéza

Pacientem je 55letý muž s karcinomem tonzily stadia T3N2b, s infiltrací kořene jazyka a valekuly epiglottis. V roce 2002 muž prodělal neoadjuvantní chemoradioterapii a radikální operaci. Po 5 letech sledování byl jeho stav prohlášen za dlouhodobou remisi.

Asi 10 let poté se pacient vrátil s biopticky potvrzenou recidivou, tentokrát uzavřenou jako stadium T3N0M1, s metastatickým ložiskem v plicích. Hrudní chirurgové považovali plicní metastázu za plně resekovatelnou, ale otorinolaryngologové označili primární ložisko jako jednoznačně neresekabilní. Navíc už byla do místa primárního tumoru aplikována maximální dávka záření. Pacient byl proto paliativně léčen cetuximabem, cisplatinou a 5-FU.

Stridor?

Během plánované kontroly si pacient stěžoval na zhoršující se dyskomfort při dýchání, proto byl poslán na ORL vyšetření. Během něj byl kardiopulmonálně stabilní, pouze s inspiračním stridorem. Vyšetření ústy nebylo téměř možné pro extrémní trismus. Transnazální fibroendoskopie ukázala značně oteklou epiglottis, která se dotýkala zadní stěny hltanu. Dále se fibroskop nedostal.

Po dohodě s pacientem bylo rozhodnuto o akutní tracheostomii. Před plánovou transnazální intubací byla zavedena Ravussinova kanyla pro zlepšení oxygenace. Anesteziologický tým si záhy poté všiml podkožního emfyzému a zhoršujícího se dýchání. Bylo tedy rozhodnuto o provedení krikotyreoidotomie v lokální anestezii. Po jejím dokončení byl pacient uveden do celkové anestezie a byla dokončena chirurgická tracheostomie.

Pooperační stav

Po operaci měl pacient nadále dýchací obtíže a auskultace odhalila oslabené dýchání na pravé straně, fyzikálním vyšetřením byl také nalezen hyperexpandovaný a hypersonorní pravý hemitorax. Skiagram hrudníku potvrdil klinickou diagnózu pneumotoraxu, proto byla provedena drenáž. Na skiagramu však nalezneme i známky pneumomediastina a pneumoperitonea, jak ukazuje přiložená fotodokumentace.

Pacient byl kardiopulmonálně kompenzovaný, neměl zvýšenou náplň žil na krku, břicho bylo měkké, poslechově normální. Objektivně bylo nápadné zvětšené a citlivé skrotum, což vedlo ke klinické diagnóze pneumoskrota. Laboratorní vyšetření ukázalo pouze mírnou leukocytózu a CRP 85. K lepšímu zhodnocení stavu bylo provedeno kontrastní CT. To ukázalo vydatný podkožní emfyzém krku, oboustranně drobný pneumotorax, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum a pneumoskrotum.

Zlepšení stavu

Pacient se po drenáži začal klinicky zlepšovat, pátý pooperační den mohl být hrudní drén extrahován. Vzduch v podkoží a ve skrotu se vstřebal během několika dnů a nemocný mohl být přeložen zpět na onkologii.

(pez)

Zdroj: Pézier T. F., Widmer G.-M., Huber G. F. Pneumo-thorax/mediastinum/(retro)peritoneum/scrotum – a full house of complications following JET ventilation. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2017; 37 (1): 72−75, doi: 10.14639/0392-100X-726.