Analgezie u pacientů po transplantaci jater

Úvod

Ortotopická transplantace jater (OLT – orthothopic liver transplantation) je zásadní léčbou pro řadu pacientů s akutním či chronickým onemocněním jater různé etiologie. Správný výběr pacientů k tomuto výkonu a zlepšení analgetického managementu vedou k redukci perioperační morbidity a mortality.

OLT patří mezi nejrozsáhlejší břišní operace z hlediska délky operace a míry stresu. Výkon je prováděn po velké bilaterální subkostální incizi, jdoucí až k processus xiphoideus (Mercedes-Benz incision). Nociceptivní bolest je největší během disekční fáze operace, kdy jsou zvětšená játra separována od ostatních orgánů. Poté se bolest zmenšuje, neboť játra donora jsou menší a nejsou spojena s nervovými zakončeními příjemce.

Management pooperační analgezie u transplantovaných pacientů

Redukce potřeby pooperační analgezie po OLT může být způsobena rovněž zvýšenou plazmatickou hladinou bolest regulujících opioidních endogenních peptidů (např. met-enkefalinu) či vlivem postoperačních farmakokinetických změn při jaterním onemocnění (redukce jaterního krevního průtoku, snížená aktivita enzymů metabolizujících léčiva, snížená hladina léky vázajících proteinů atd.).

Optimální korekce bolesti je po OLT nezbytná. Adekvátní analgezie zlepšuje krevní tok splanchnickou oblastí a játry, což má za následek časnější přijetí transplantátu, snižuje agitaci a anxietu operantů, redukuje jejich spotřebu kyslíku a udržuje optimální funkci mozku. Analgezie po OLT dále urychluje mobilizaci operovaných, zlepšuje jejich respirační funkce a přispívá tak k dnes preferované časné extubaci pacientů.

Při volbě analgezie po OLT je nutno přihlédnout k faktu, že většina léků je primárně metabolizována játry a vylučována hepatobiliárním systémem. Nedokonalá funkce graftu společně s perzistencí portosystémových shuntů může vést ke zvýšení sérové hladiny farmak a prodloužení jejích biologického poločasu. Z tohoto důvodu v současné době dochází k odklonu od analgezie založené na užití morfinu. Přednost mají opioidy typu fentanylu, jehož metabolismus vyžaduje minimální zachovalou funkci jaterního parenchymu. Sufentanil a remifentanil se vyznačují silným analgetickým účinkem i při užití minimálních dávek v kontinuální infuzi.

Výhody kombinace tramadol/paracetamol v analgetickém schématu po OLT

V analgetickém schématu po OLT je v současné době preferováno užití tramadolu a paracetamolu, často v kombinovaném podání, které snižuje vedlejší účinky opiových analgetik.

Tramadol je slabý agonista μ-opioidních receptorů, uvolňuje serotonin a inhibuje zpětné vychytávání norepinefrinu. Má minimální vliv na hemodynamiku pacientů. S výhodou je používán v intravenózní či perorální formě ke zvládnutí střední bolesti u pacientů po OLT. Kombinace tramadolu s paracetamolem umožňuje redukci dávky tramadolu a snižuje výskyt jeho nežádoucích účinků (nauzea, zvracení).

Paracetamol představuje u pacientů po OLT většinou adjuvantní analgetikum k terapii střední či mírné pooperační bolesti. Doporučovanou jednorázovou dávkou u pacientů po OLT je 1000 mg, maximální denní dávka činí 3000 mg. Při kombinované terapii je dostatečného analgetického účinku dosaženo při denních dávkách tramadolu do 300 mg a paracetamolu do 2 g. Protože toxická dávka paracetamolu může být u pacientů po OLT značně individuálně variabilní, je třeba pečlivě kontrolovat jaterní funkce a sledovat eventuální nežádoucí účinky léku.

(moa)

Zdroj: Feltracco P., Carolloa C., Barbieri S., et al. Pain control after liver transplantation surgery. Transplant Proc 2014 Sep; 46 (7): 2300–2307.