MUDr. Miroslav Ferenčík: Najhoršia zo strany zdravotníka je bagatelizácia bolesti u pacienta

Čo zahŕňa moderná algeziologická starostlivosť? Je to „len“ zbavenie sa bolesti?

Algeziológovia vnímajú u svojich pacientov veľmi citlivo, ako bolesť výrazne zasahuje do ich života a prináša im pocit „mať sa zle“. Dlhé roky sa viedli diskusie o tom, či bolesť je symptómom, alebo základným ochorením. Až v roku 2001 Európska federácia pre štúdium bolesti jednoznačne vo svojej Declaration on Pain potvrdila, že chronická bolesť je choroba, abnormálny stav, ktorý negatívne ovplyvňuje štrukturálne alebo funkčne celý organizmus alebo jeho časť. Takže moderný algeziológ vníma bolesť komplexne. Je to vnem spracovávaný rozvetvenými neuronálnymi sieťami kôrových a podkôrových centier mozgu, s individuálnou, psychologickou reakciou na bolesť a s typickým bolestivým správaním. Takže diagnostika a liečba bolesti naozaj nie je „len“ o určení miesta bolesti a o podaní lieku proti bolesti, ale aj o hľadaní optimálnych terapeutických či režimových riešení vo všetkých dimenziách chronickej bolesti.

Ako vyzerá súčasná stratégia liečby bolesti?

Základom kvalitne vyskladaného terapeutického plánu je precízna a profesionálne zrealizovaná diagnostika bolesti. Mal by ju realizovať lekár, ktorý sa bolesťou zaoberá, čiže algeziológ, a mal by viesť s pacientom štruktúrovaný rozhovor, kde vie zistiť nielen diagnózu, ale aj prítomnosť iných atribútov bolesti, ako aj príznaky senzitizácie nervového systému. Na základe toho, aký typ bolesti liečime, stanovíme liečebnú stratégiu.

Najčastejšie sa v ambulanciách chronickej bolesti stretávame s bolesťou muskuloskeletálnou. Pri tomto type bolesti sa spočiatku preferuje konzervatívny postup – s využitím analgetík v kombinácii s nefarmakologickými postupmi. Na druhej úrovni sa nachádzajú miniinvazívne postupy, keď sa snažíme ovplyvniť a modulovať bolestivý signál invazívnejšie. Pri zlyhaní uvedených postupov je pacient referovaný na konzultáciu k ortopédovi, neurológovi či neurochirurgovi, kde sa napríklad zvažujú neurochirurgické intervencie, eventuálne implantačná neuromodulačná liečba.

Koncept liečby bolesti je multidimenzionálny, keď sa snažíme ovplyvniť bolesť na všetkých možných úrovniach. Nielen na takzvanej dráhe bolesti, ale aj v mozgu, kde sa uvedený bolestivý signál „dolaďuje“ na už spomínaný nepríjemný emocionálny zážitok. Cieľom je kvalitná analgézia (úľava od bolesti), stimulácia centrálnej inhibície bolesti (podpora vlastných antinociceptívnych mechanizmov), stabilizácia senzitizácie (ovplyvnenie patologických zmien v nervovom systéme vedúce k vzniku bolesti) a redukcia nociceptívnej aferentácie (potlačenie prenosu bolestivého signálu v CNS). Multidisciplinárny tím spoločným úsilím dokáže ovplyvniť všetky dimenzie chronickej bolesti, ovplyvniť bolesť bio-psycho-sociálno-spirituálne.

Prečo sa zmenila liečba bolesti v posledných rokoch?

Dôvodov, prečo sme sa na chronickú bolesť museli začať pozerať inak, je niekoľko. Z epidemiologického pohľadu EFIC, naša európska zastrešujúca odborná spoločnosť, uvádza, že až 23 % Európanov trpí na diagnózu chronickej bolesti. Svetová spoločnosť pre štúdium bolesti zas hovorí, že bolesť je najčastejším dôvodom utrpenia a WHO je plne odhodlaná zabezpečiť, aby jedinci trpiaci silnou bolesťou mali prístup k účinným liekom. Pričom potreba úľavy od bolesti musí byť v rovnováhe s obavami z poškodenia vyplývajúceho zo zneužívania liekov predpísaných na zvládanie bolesti.

Nuž a asi zásadná zmena – čím ďalej, tým viac sa hovorí o prevencii vzniku chronickej bolesti, adekvátnej liečbe akútnej bolesti a zabránení jej prechodu do chronickej. Hovorí sa o personalizovanej liečbe a detekcii potenciálnych prediktorov, ktoré môžu odhaliť riziko vzniku chronickej bolesti. A tiež o problematike liečby bolesti pohybového aparátu, o nutnosti pohybovej liečby. V dôsledku opioidovej epidémie, ktorá sa prehnala cez USA, sa výrazne zmenil pohľad na liečbu chronickej nenárodorovej bolesti silnými opioidmi, nuž a veľa nových poznatkov, skúseností a klinických výsledkov sa objavuje aj v intervenčnej algeziológii.

Ktorý typ bolesti sa ovplyvňuje najťažšie?

Na túto otázku sa odpovedá ťažko, keďže každý človek je individualita po akejkoľvek stránke, to jest vyznačuje sa rôzne vyvinutými (ale aj rôznou mierou poškodenými) antinociceptívnymi mechanizmami, rôznou výbavou neurotransmiterov, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch vzniku či modulácie bolesti, rôznou výbavou napríklad opioidných receptorov, mierou senzitizácie nervového systému a rôzne vyvinutými mechanizmami zvládania bolesti.

Z hľadiska nášho vnímania bolesti ako inzultu, ktorý postihuje jedinca vo všetkých dimenziách (bio-psycho-sociálny fenomén), sa za najkomplikovanejší typ bolesti môže považovať bolesť nádorová, ktorú označujeme pojmom totálna bolesť.

Čo najviac ovplyvňuje úroveň algeziologickej starostlivosti?

Týchto faktorov je mnoho. Ale ak sa máme pozrieť na tento problém zo strany pacienta, najdôležitejšia je asi vedomosť všeobecného lekára či iného špecialistu referovať pacienta pri insuficiencii štandardných zaužívaných postupov liečby k agleziológovi. V niektorých prípadoch by bolo ideálne, keby bol takto pacient referovaný už aj pri výskyte akútnej bolesti. Napríklad na bolesť pri akútnom herpes zoster môže algeziológ indikovať adekvátnu analgetickú liečbu, ktorá sa v tomto prípade stáva prevenciou vzniku chronickej postherpetickej neuralgie. Samozrejme, v súčinnosti s dermatológom, ktorý indikuje antivirotickú liečbu.

Je diferenciálna diagnóza bolesti ľahká?

Hovorí sa, že ak lekár pozorne počúva, pacient mu sám povie svoju diagnózu, a v algeziológii je to obzvlášť tak. Bolesť je subjektívny pocit a pacient pri jej opise používa aj určité deskriptory bolesti, slovné vyjadrenia, ktoré nás privedú k správnej diagnóze. Samozrejme, súčasťou vyšetrenia je aj fyzikálne vyšetrenie pacienta a pomôcť si môžeme rôznymi dotazníkmi. Sme schopní aj zmerať intenzitu bolesti, hovoríme o algometrii.

Stáva sa, že bolesť pretrváva kvôli nesprávnej diagnóze? Alebo ide skôr o nevhodne zvolenú liečbu?

Príčiny môžu byť obe. Asi najhorší precedens zo strany zdravotníka, ktorý by sa už v dnešnej dobe nemal absolútne vyskytnúť, je bagatelizácia bolesti u pacienta. Napríklad vyjadrenie typu „ale veď ste po operácii, to vás musí predsa trochu bolieť…“ alebo pri bolesti chronickej, napríklad u seniora s bolesťou muskuloskeletálnou, vyjadrenie typu „to patrí k starobe, musíte sa s tým naučiť žiť…“. Takže jednoznačne – podhodnotenie bolesti, nezáujem, neochota.

Áno, bolesť môže byť vyhodnotená neodborne a vtedy sa môže stať, že liečba je neúčinná, vedie k polypragmázii, a k frekventovaným návštevám pacienta u lekárov rôznych špecializácií.

Najčastejšou chybou pri tvorbe terapeutického plánu je zrejme to, že sa nerešpektuje bio-psycho-sociálno-spirituálna podstata bolesti. Ak chceme byť v jej liečbe úspešní, nesmieme sa spoliehať len na farmakoterapiu.

Sú pacienti odosielaní k algeziológom včas?

Našťastie sa toto povedomie už naozaj veľmi zvýšilo a vedomosť o algeziológii je vďaka jej prezentácii na odborných podujatiach, vo vedeckých časopisoch a na základe poctivej práce algeziológov už desaťročia na dobrej úrovni. Takže áno, pri chronickej nenádorovej bolesti vnímame značný posun, pacienti sú referovaní neurológmi, ortopédmi, reumatológmi a pod. s cieľom, aby sa liečebný plán optimalizoval. Problém môže byť sporadicky u pacientov s nádorovou bolesťou, ktorí niekedy vnímajú ambulanciu chronickej bolesti „ako poslednú štáciu“ a algeziológa ako posledného lekára, ktorý im naindikuje liečbu silnými opioidmi. Čo pre onkologického pacienta v jeho obavách môže znamenať len jedno – a to, že už je koniec.

Pristupuje algeziológ k pacientovi skutočne individuálne?

Koncept personalizovanej liečby je v súčasnosti veľmi pertraktovaný. Ak hovoríme o personalizácii, musíme spomenúť aj predikciu, prevenciu a participáciu. Vtedy už hovoríme o medicíne budúcnosti, keď sa koncept medicíny mení z paliatívnej a reaktívnej na preventívnu a garantovanú.

Personalizácia liečby smeruje k tomu, že liečba daného ochorenia nie je založená na reakcii pacienta na špecifický liek, ale na jeho farmakologickom profile. Hovorí sa, že „… one size does not fit all…“ a tak je to aj s liečivami. Jeden a ten istý liek nepomôže rovnako všetkým pacientom s tým istým ochorením (napríklad to isté antidepresívum nezaberie pacientom s ťažkou depresiou rovnako). Pacientovi sa snažíme jeho liečbu „ušiť na jeho mieru“ práve na jeho typ bolesti aj typ osobnosti.

Prejavuje sa súčasný trend jednodňovej chirurgie na výskyte bolesti?

Súvis je jednoznačný – akútna pooperačná bolesť, ako aj prechod akútnej pooperačnej bolesti do chronickej, ak je akútna bolesť nediagnostikovaná alebo zle liečená. Takže odpoveď je – áno. V tomto prípade, predovšetkým zo strany anestéziológov a operatéra – chirurga je dôležité, aby pacient odišiel z pracoviska jednodňovej chirurgie v čo najlepšom stave a bez bolesti. V tomto kontexte sa hovorí, a aj robí, veľa v prevencii vzniku akútnej pooperačnej bolesti, využíva sa koncept preemptívnej analgézie, vytvárajú sa rôzne analgetické protokoly podľa povahy operačného výkonu, aby sa zamedzilo prechodu akútnej bolesti do chronicity, a veľké centrá, ktoré však riešia pooperačnú bolesť komplexne, zriaďujú na tento účel takzvanú acute pain service, službu, ktorú realizuje zväčša anestéziologická sestra, pričom úlohou takéhoto tímu je riešiť komplikované prípady pooperačnej bolesti, ktoré sa nedarí zvládnuť zaužívanými postupmi v zariadení.

Aké výzvy stoja pred algeziológmi?

Jednoznačne je to edukácia pacienta. Pacient musí pristupovať k sebe aktívne, a to nielen v čase choroby, ale aj v čase zdravia. Na tom je aj založený koncept prediktívnej medicíny.

Ak ide o bolesť pohybového aparátu – to znamená, hýbať sa viac. Ďalšie riziko je v dostupnosti liekov OTC. Správnou edukáciou môžeme pacienta nasmerovať k tomu, že zvýšenie miery pohybovej aktivity mu bude osožnejšie ako siahnutie po lieku od bolesti.

Výzvy sú aj na strane algeziológov: liečiť bolesť multidimenzionálne, nespoliehať sa len na farmakoterapiu, správne indikovať a obozretne zhodnocovať liečbu silnými opioidmi, komunikovať s ostatnými špecialistami a dívať sa vždy dopredu, kde asi vidíme pacienta o niekoľko mesiacov či rokov, ak absolvuje náš liečebný plán. Základom tohto všetkého je neustále udržiavanie svojej erudície poctivou klinickou prácou a študovaním mechanizmov, ktoré vedú k vzniku a pretrvávaniu chronickej bolesti u jedinca.

MUDr. Andrea Skálová
redakcia preLekára.sk