MUDr. Tatiana Geistová: Dôsledne diagnostikovať bolesť vyžaduje vedomosti, skúsenosti aj intuíciu

Ako často riešia pacienti chronickú bolesť samoliečbou?

Chronická bolesť je špecifický problém a určite patrí do rúk odborníka. Dnešná doba praje samovzdelávaniu pacientov prostredníctvom internetu a sociálnych sietí a tak sa so „samodiagnostikou a samoliečbou“ stretávame denne. Každý pacient, ktorý prichádza na vyšetrenie do našej ambulancie, má skúsenosť s užívaním analgetík.

Indikujú si pacienti analgetickú (samo)liečbu správne?

Bolesť je jedinečný a komplexný fenomén, ktorý ovplyvňuje všetky dimenzie života človeka. Samozrejme, aj kognitívne funkcie a jeho psychický status. Pokiaľ ide o bolesť, ktorá pacienta obťažuje opakovane a jej intenzita nie je silná, dobre reaguje aj na bežne dostupné a voľnopredajné analgetiká. Ide predovšetkým o bolesť pohybového aparátu na podklade degeneratívnych zmien, ktorá je akcentovaná záťažou alebo zmenou počasia. V týchto prípadoch je pomerne jednoduché bolesť uspokojivo kontrolovať. Bolesť, ktorá je silnej, prípadne veľmi silnej intenzity už predstavuje príliš veľký dyskomfort na to, aby bol pacient schopný racionálne posúdiť vhodnosť a správnosť terapie. Pri nepostačujúcom analgetickom efekte sa potom stáva, že si neúmerne navyšuje dávku alebo si zvolí nevhodnú kombináciu analgetík so všetkými konzekvenciami takého postupu.

Akým častým problémom je nadužívanie analgetík a závislosť od liekov proti bolesti?

V praxi problém závislosti riešime v súvislosti s liečbou bolesti najčastejšie v skupine molekúl s psychoaktívnym potenciálom, teda opioidných analgetík. Dôvodom je rozvoj tolerancie s následnou potrebou navyšovania dávky. Častejšie sa vyskytuje fyzická závislosť, ktorá je podmienená prirodzenou interakciou medzi ligandom a receptorom a prejavuje sa po nevhodnom vysadení dlhšie užívaného opioidu v podobe abstinenčného syndrómu. Psychická závislosť – addikcia je charakterizovaná potrebou užívania analgetika s cieľom dosiahnutia rýchleho a euforizujúceho účinku. Stretávame sa s ňou pri rýchlo účinkujúcich formách opioidov u psychicky predisponovaných jedincov. S problémom závislosti počítame, venujeme sa prevencii a už pri prvovyšetrení sa snažíme identifikovať problémových pacientov.

Ktoré analgetiká sú v tomto ohľade najrizikovejšie?

Jednoznačne opioidné analgetiká. Vyplýva to z ich mechanizmu účinku a euforizujúceho efektu. Dôsledkom nadužívania sú nežiaduce účinky, v krajnom prípade závažné zmeny správania, ovplyvnené túžbou získať opioid, s dopadom na schopnosť pracovať či viesť rodinný a spoločenský život.

Ako tomuto problému čeliť?

V prvom rade včas odhaliť „problémového“ pacienta. Zvýšené riziko rozvoja psychickej závislosti je hlavne u alkoholikov a toxikomanov. Ďalej využiť multimodálnu analgéziu so zaradením intervenčných výkonov – ak je to vhodné, možnosť kombinácie neopioidov medziskupinovo a kombinácie neopioidov s adjuvanciami. Opioidné analgetiká zaradiť do liečby, keď je to indikované. To znamená v prípade, keď nie je možné ovplyvnenie algie neopioidnými analgetikami, prípadne ich racionálnou kombináciou v rámci skupín a nefarmakologickými postupmi. Je vhodné preferovať retardované formy silných opioidov, keďže predstavujú podstatne menšie riziko vzniku psychickej závislosti. Pokiaľ ide o závislosť fyzickú, rozvoju abstinenčných príznakov sa dokážeme vyhnúť postupným znižovaním dávky pri vysadzovaní opioidu z liečby.

Do akej miery prispievajú k nadužívaniu alebo nevhodnej voľbe analgetík lekári?

Treba si uvedomiť, že pacient s bolesťou ako prvého osloví všeobecného lekára, ktorých deficit sa prejavuje skutočnosťou, že nie vždy je priestor detailne analyzovať ťažkosti pacienta. Po rokoch edukácie v problematike liečby bolesti od všeobecných lekárov po špecialistov sa skôr výnimočne stretávame s tým, že by lekári zvolili nevhodnú molekulu alebo dávku či kombináciu analgetík. Ak majú pochybnosti pri nastavovaní pacienta na liečbu, neváhajú konzultovať s algeziológom.

Sú pravidlá preskripcie analgetík dobre nastavené?

Nastavenie analgetickej liečby sa riadi rokmi overeným a na základe požiadaviek praxe modifikovaným analgetickým rebríkom. Je to praktický, zrozumiteľný a logický návod vedenia farmakoterapie bolesti.

A čo dostupnosť voľnopredajných analgetík? Malo by sa tu niečo zmeniť?

Touto témou sa v mojej praxi a aj v diskusiách s kolegami zaoberáme dlhodobejšie. Pacienti v samoliečbe často nevenujú pozornosť kontraindikáciám, možným nežiaducim účinkom, ako aj často prekračovanej dávke, čo môže viesť až k fatálnym následkom. Poučenie farmaceutom je síce parciálnym riešením, ale nezaručí, že pacient bude toto odporúčanie rešpektovať. Evidencia pacientom kúpených liečiv zrejme zatiaľ nie je reálna.

Býva často podceňovaná bolesť ako príznak choroby?

Bolesť je najčastejším symptómom, na základe ktorého pacient vyhľadá lekársku pomoc. Takže otázka znie: Kým podceňovaná? Často aj samotným pacientom, ktorý svoje ťažkosti buď bagatelizuje, alebo popiera. Zdravotnícki pracovníci bolesť monitorujú, keďže ide o piatu vitálnu funkciu a venujú jej náležitú pozornosť. Hlavne dynamike zmien v charakteristikách bolesti – intenzite, trvaniu, charakteru, propagácii, zhoršujúcim a úľavovým faktorom. Môže sa stať, že opakovane vyšetrovaný pacient je pre personál únavný a je tendencia jeho ťažkosti podceniť. Často je pomerne vyčerpávajúce dôsledne bolesť diagnostikovať. Vyžaduje si to predovšetkým vedomosti, skúsenosti a určite aj intuíciu. Lekár musí byť dôsledný v odobraní anamnézy aj pri fyzikálnom vyšetrení, zhodnotení pomocných vyšetrení, ale hlavne musí byť schopný rozoznať, či pacient agravuje, prípadne simuluje. Keďže bolesť je vnem subjektívny, nie je to vždy jednoduché.

Čo by mal lekár zvažovať pri výbere konkrétnej liečebnej modality?

Ja osobne sa snažím o multimodálnu analgetickú liečbu – ak si to povaha problému vyžaduje a stav pacienta dovoľuje. Ak je možná kauzálna liečba, aj s využitím intervenčných techník, určite je prioritná v liečebnom procese. Samozrejme, po zhodnotení celkového stavu pacienta – zhodnotení komorbidít a komplexnej medikácie.

Hovorili sme o nadužívaní analgetík. Na druhej strane je tu aj riziko poddávkovania…

Poddávkovanie vedie k nepostačujúcemu analgetickému účinku a nepravidelná medikácia k vystupňovaniu bolesti do intenzity, ktorá je následne problematicky ovplyvniteľná. Po objasnení týchto skutočností pacientovi už pri nastavovaní na liečbu je to skôr výnimočný jav.

Ktoré analgetiká sú u pacientov najobľúbenejšie?

Keďže najčastejšou je bolesť pohybového aparátu, určite je to perorálna forma neopioidných analgetík, ktoré sú voľnopredajné – nesteroidných antiflogistík a paracetamolu. Pacient nemusí žiadať o predpis lekárom, majú rýchly nástup účinku a dobrý efekt. Jednoducho povedané, pacientovi prinášajú uspokojivú a hlavne rýchlu úľavu od bolesti. Žijeme v časoch odporúčaní prostredníctvom sociálnych sietí, takže pacient často prichádza k lekárovi odborne predpripravený a má často veľmi presnú predstavu, čo by mal lekár robiť. Musím však konštatovať, že v ostatných rokoch narastá počet pacientov, ktorí farmakoterapiu odmietajú a preferujú skôr alternatívnu liečbu – ako zvyknú hovoriť – „bez chémie“.

Čo všetko ovplyvňuje adherenciu pacientov k analgetickej liečbe?

Pacienti inklinujú k liečbe, ktorá by vyriešila ich problém v čo najkratšom čase, čo najefektívnejšie a bez nežiaducich účinkov. To, samozrejme, nie je vždy reálne. Často sú očakávania pacientov nenaplnené, čo má negatívny dopad na ich názor na lieky ako také. V ostatných rokoch sa pacienti často pýtajú, či konkrétny liek rieši ich problém aj kauzálne. Vtedy je nutné vysvetliť, že farmakoterapia je dôležitou súčasťou komplexnej liečby.

Aký vplyv má diagnóza na adherenciu k analgetickej liečbe? Napríklad strach z onkologickej bolesti…

Pacienti s nádorovou bolesťou predstavujú špecifickú skupinu. Túto bolesť zvykneme nazývať aj bolesť TOTÁLNA, keďže postihuje aj spirituálnu dimenziu. Je pravda, že pacienti s onkologickou diagnózou sú poslušnejší v medikácii, na liečbu väčšinou reagujú veľmi dobre a dokážu oceniť aj parciálny analgetický účinok. Rešpekt k vážnej diagnóze a uvedomenie si závažnosti stavu vždy pozitívne ovplyvňuje prístup pacienta k liečbe.

Nedávno mal 100-ročné výročie používania metamizol. Aké je jeho postavenie v súčasnej algeziológii?

Metamizol je analgetikum vhodné hlavne na liečbu nociceptívnej viscerálnej bolesti. Vzhľadom na jeho spazmolytický efekt sa prednostne aplikuje v liečbe bolesti orgánov dutiny brušnej a hrudnej, ktoré sú spojené so spazmom dutých orgánov alebo distenziou orgánových puzdier, pri spastických stavoch, bolestiach hlavy, vertebrogénnych bolestiach, nádorovej bolesti, ale aj v liečbe neuropatickej bolesti. Veľmi často sa používa v liečbe pooperačnej či poúrazovej bolesti. Pre jeho antipyretický efekt je vhodný pri liečbe ochorení sprevádzaných febrilitami. Je vhodný do kombinácie s liekmi zo skupiny NSA a paracetamolom, ako aj opioidnými analgetikami a adjuvanciami.

Aký je bezpečnostný profil metamizolu?

Metamizol je najčastejšie predpisovanou molekulou v liečbe bolesti práve pre jeho výborný bezpečnostný profil. V kombinácii s inými analgetikami dochádza k potenciácii analgetického efektu. Z vedľajších účinkov je najzávažnejší jeho relatívne významný alergizujúci potenciál a myelotoxický účinok. Podľa výsledkov Bostonskej štúdie, realizovanej v rokoch 1980 – 1984, boli obavy zo vzniku agranulocytózy zrejme nadhodnotené. Po podaní metamizolu je riziko agranulocytózy 0,6 až 1,2 prípadu na jeden milión užívateľov za týždeň, čo je riziko štatisticky porovnateľné s inými analgetikami – antipyretikami – kyselina acetylsalicylová, paracetamol, diklofenak, indometacín a iné.

Vo svojej praxi som sa z nežiaducich účinkov stretla hlavne s bronchospazmom, ktorý bol riešený podaním broncholytickej liečby. Išlo o intravenózne podanie v liečbe pooperačnej bolesti pri rýchlom intravenóznom podaní s hypotenziou, preto sa rýchlemu podaniu odporúčam vyhnúť. Počas svojej 31-ročnej anestéziologickej a algeziologickej praxe som sa iba jedenkrát stretla s anafylaktickou reakciou vyžadujúcou resuscitačnú starostlivosť.

Čo vieme o mechanizmoch účinku metamizolu? Čo hovoria porovnávacie štúdie s ostatnými analgetikami?

Ide o komplexný analgetický efekt, ktorý súvisí s inhibíciou cyklooxygenázy, pravdepodobne centrálnej COX-3, čo vedie k redukcii syntézy PGE₂ v centrálnom nervovom systéme. Táto blokáda znižuje senzitivitu a excitabilitu nociceptorov na pôsobenie mediátorov bolesti. Metamizol selektívne blokuje aj COX-1 a COX-2, tento účinok je však natoľko slabý, že jeho antiflogistický efekt v periférnych tkanivách je klinicky nevýznamný, na rozdiel od nesteroidných antiflogistík. Ďalším mechanizmom účinku je aktivácia endokanabinoidného systému, pretože arachidonylové amidy aktívnych metabolitov metamizolu – MAA a AA agonizujú kanabinoidné receptory CB1, ktoré sú súčasťou descendentného antinociceptívneho systému. Okrem toho bol viacerými autormi potvrdený analgetický efekt aktiváciou endogénneho opioidného systému. Spazmolytický efekt je spojený s inhibíciou uvoľňovania intracelulárneho kalcia v hladkej svalovine v dôsledku zníženej syntézy inozitolfosfátu. Antipyretický účinok súvisí so schopnosťou metamizolu blokovať PG-dependentné a PG-nezávislé dráhy generovania horúčky, indukované lipopolysacharidmi, čo naznačuje, že má profil antipyretického účinku odlišný od profilu NSA. Tento efekt je nezávislý od inhibície syntézy PGE₂ v hypotalame.

Líšia sa poznatky zo štúdií o metamizole a klinická prax?

Metamizol je už tak dôverne známe a rokmi overené analgetikum, že storočie jeho používania v praxi potvrdilo závery realizovaných štúdií. Je to najčastejšie predpisované analgetikum, či už v monoterapii, alebo do kombinácií. Používa sa jeho tabletová aj injekčná forma a veľkej obľube sa teší forma kvapiek v kombinovanom preparáte s pitofenónom, ktorý potenciuje spazmolytický efekt metamizolu. Široko sa používa v liečbe pooperačnej bolesti, v prednemocničnej starostlivosti aj na jednotkách intenzívnej starostlivosti a oddeleniach anestéziológie a intenzívnej medicíny. Podľa môjho názoru by bolo vhodné viac poukázať aj na antipyretický efekt.

Aký je význam hodnoty NNT v klinickej praxi a do akej miery skutočne ovplyvňuje rozhodnutie lekára pri výbere konkrétneho analgetika?

NNT zohráva dôležitú úlohu pri výbere konkrétnej molekuly, ale je to multifaktoriálna rozvaha daná zhodnotením stavu pacienta, terapeutickými cieľmi a stotožnením sa pacienta s navrhovanou terapiou.

Čo by ste privítali do budúcnosti?

V praxi by určite našiel uplatnenie kombinovaný preparát metamizol + tramadol – v IR aj retardovanej forme, keďže ide o najčastejšie predpisované analgetiká.

MUDr. Andrea Skálová
redakcia preLekára.sk