Hemofilie B a genová terapie

Hemofilie B je X-vázané krvácivé onemocnění, jehož podstatou je deficit koagulačního faktoru IX. Gen pro faktor IX byl klonován již v roce 1982 a právě HB se stala jedním z onemocnění, u nichž se doufá v úspěšné zařazení genetické léčby do terapeutického schématu.

Vědecké důvody pro léčbu hemofilie genovým transferem jsou dobře popsány. Jednak koagulační defekt vychází z poruchy informace (většinou bodové mutace, ale v řadě případů se jedná i o mutace komplexnější) na zmapovaném genu kódujícím faktor IX. Mutace jsou v řadě případů dobře charakterizované. Zásadní informací pro implementaci genové terapie do léčby hemofilie B je fakt, že roky klinické zkušenosti s podáváním koncentrátů chybějícího proteinu u těžké formy nemoci ukázaly, že klinické obtíže spojené s hladinou FXI pod 1 % mohou být poměrně významně zlepšeny již při relativně malém vzestupu hladin FIX nad tuto hladinu. A i přesto, že hemofilie B se vyskytuje ve srovnání s hemofilií A asi 5× méně často, bylo prvních úspěchů s genovou terapií dosaženo právě u hemofilie B, a to proto, že cDNA FIX je dostatečně malá pro to, aby mohla být začleněna do systému virového vektoru.

Skupina vědců ze Spojeného království a USA prokázala, že jednorázové systémové podání vektoru vytvořeného pomocí AAV (adenoasociovaný virus) může být dostačující k dosažení uspokojivé exprese FIX. AAV byl zvolen proto, že má velmi dobrý bezpečnostní profil. Klíčovou výhodou AAV vektorů je to, že zprostředkovávají expresi zejména z epizomální DNA. Riziko integrace do chromozomální DNA příjemce je velmi nízké, čímž se snižuje riziko onkogenetické.

Prvním zvoleným vektorem byl AAV2. Nejdříve byl podán intramuskulárně, následně provedená svalová biopsie sice prokázala expresi FIX v místě podání, ale nedošlo k dostatečnému zvýšení hladin FIX v plazmě. V další fázi byl AAV2 podán do jaterní artérie, což vedlo k velmi dobrému vzestupu hladin FIX (až 12% po 4 týdnech od podání), ale následně se ukázalo, že imunitní systém byl schopen transdukované hepatocyty eliminovat a po 8 týdnech od podání plazmatické hladiny FIX klesly pod 1 %. V jiném případě se prokázalo, že úspěšné transdukci hepatocytů mohly také zabránit vysoké hladiny neutralizačních antiAAV protilátek. Tedy první fáze studií ukázaly, že imunitní systém příjemce může být velmi významnou překážkou genové terapie s využitím vektorů AAV2. Další fází vědecké práce bylo nalezení vhodnějšího vektoru – jednak byl vyvinut tzv. selfkomplementární vektor (scAAV-LP1-hFIXco) a dále se autoři více zaměřili na AAV sérotypu 8 (AAV8), jež se vyskytuje v lidské populaci méně často (25 % oproti 70 % u AAV2) a který má také lepší schopnost úspěšně transdukovat hepatocyty po periferním podání.

Preklinické úspěchy s vektorem nazvaným scAAV2/8-LP1-hFIXco byly následně převedeny do fáze I klinické studie. Do této studie mohli vstoupit jedinci s těžkou formou hemofilie B, u nichž nebyl přítomen inhibitor proti FIX, bez pozitivity testů na HCV a HIV a s normálními jaterními funkcemi, navíc s negativitou protilátek proti AAV8. Prvních 6 pacientů pocházelo z kliniky v Londýně, byli rozděleni do 3 kohort, kterým byly podávány vzestupné dávky vektoru. Úspěch terapie byl závislý na dávce vektoru, ale také na řadě dalších faktorů. Jeden z mužů, kteří obdrželi nejvyšší dávku vektoru, zcela opustil profylaxi a i přes velmi aktivní životní styl (včetně účasti na maratonu) nevyžaduje léčbu koncentrátem FIX. Jeho dosažené hladiny FIX se pohybují kolem 12 %.

Lze tedy shrnout, že výzkum genové terapie a jeho klinické použití u nemocných s hemofilií B je velmi slibný, nicméně autoři jsou si vědomi řady omezení, kterým musí ještě stále čelit. Není pochyb, že bude nezbytné dlouhodobé sledování a také větší kohorta pacientů podstupujících takovýto terapeutický výkon.

(eza)

Zdroj: Patel N. et al. Progress towards gene therapy for haemophilia B. Int Journ Hematology 2014, 99 (4): 372–376.