I pacienti s inhibitory si zaslouží profylaxi

Profylaktická terapie faktorem VIII u pacientů s hemofilií A je efektivní v prevenci krvácení do kloubů a následného rozvinutí poškození kloubů. Hemofilici, kteří začnou s profylaktickou terapií včas a pokračují v předepsaném režimu, mají významně vyšší kvalitu života ve srovnání s pacienty, kteří jsou léčeni on demand − tedy v době, kdy se krvácení objeví. On demand terapie bohužel nemá dostatečné účinky v prevenci artropatií.

Neutralizační protilátky vůči faktoru VIII se vyvinou asi u 30 % těžkých hemofiliků A. Výsledkem klinicky významné hladiny inhibitorů je neefektivita léčby krvácivých epizod podáním koncentrátu faktoru VIII.

U českých dětí s hemofilií byla studována kvalita života ve všech aspektech a pozornost byla věnována i rozdílu mezi kvalitou života u pacientů bez inhibitoru a s ním. Pacienti bez inhibitoru (n = 161) měli medián QoL 79,3, zatímco pacienti s inhibitorem (n = 4) pouze 57,0. Můžeme nahlédnout i do jednotlivých komponent kvality života, kde je největší rozdíl ve fyzickém zdraví, emočních funkcích a denních aktivitách.

Přehled prací zaměřených na efektivitu profylaxe bypassovými přípravky

Bypassová terapie, například koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (FEIBA) nebo rekombinantní aktivovaný faktor VIIa (Novo-Seven), je pro tyto pacienty významnou léčebnou možností. Hledáme-li důkazy o účelnosti profylaxe s bypassovými přípravky, najdeme jich poměrně dost, jak ukazuje i následující přehled.

Ve studii, která byla zaměřená na profylaxi krvácení s použitím přípravku FEIBA (Ewing et al.), byly výsledky následující: Medián ročního úhrnu krvácení do kloubů ve skupině sledovaných pacientů dosahoval 4 (0−48), toto číslo se však po prvním roce profylaxe výrazně snížilo, a to na 1 (0−7; p = 0,0179). V následujících letech trvání profylaktické terapie byly při léčbě prokázány obdobně nízké roční úhrny krvácení. Nebyla zaznamenána žádná život ohrožující krvácení, žádné virové sérokonverze ani trombotické příhody. Závěrem studie tedy bylo, že FEIBA účinně předchází krvácení a následnému poškození kloubů, zpožďuje nástup artropatií a zlepšuje výsledky u dětí s hemofilií A s inhibitorem proti FVIII, které nejsou vhodnými kandidáty na imunosupresivní terapii.

Další argumenty podporující účelnost profylaktické terapie u pacientů s inhibitory přinesla studie, jejímiž autory jsou Hoots et al. Jejich práce se zabývala sekundární profylaxí u pacientů s již existujícím poškozením kloubů. Profylaxe byla prováděna pravidelným podáváním rekombinantního aktivovaného faktoru VIIa. Výsledky byly velmi přesvědčivé: Profylaxe významně (p < 0,0001) snížila frekvenci krvácení ve srovnání s předchozí on demand terapií. Hospitalizace (5,9 vs. 13,5 %; p = 0,0026) a absence ve škole/práci (16,7 vs. 38,7 %; p = 0,0127) se během profylaxe výrazně snížily. Uvedený efekt byl udržen i v období postprofylaxe. Významně se také zvýšila kvalita života (skóre VAS i TTO). Vše tedy hovoří pro profylaxi. Tyto výsledky dále potvrzují Konkle et al. na obdobné kohortě pacientů.

Závěr

Ze všech uvedených údajů můžeme vyvodit, že hemofilici s přetrvávající hladinou inhibitorů jsou skupina pacientů s relativně nízkou kvalitou života, a to především z důvodů opakovaných krvácení. Ačkoliv je profylaktická bypassová terapie nákladově náročnější než běžná profylaxe koncentráty faktorů, měli bychom hledat cesty, jak ji pacientům umožnit. 

(pez)

Zdroje:

1. Ewing N., Escuriola-Ettingshausen C., Kreuz W. Prophylaxis with FEIBA in paediatric patients with haemophilia A and inhibitors. Haemophilia 2015 May; 21 (3): 358−364, doi: 10.1111/hae.12602.
2. Hoots W. K., Ebbesen L. S., Konkle B. A. et al.; Novoseven (F7HAEM-1505) Investigators. Secondary prophylaxis with recombinant activated factor VII improves health-related quality of life of haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia 2008 May; 14 (3): 466−475, doi: 10.1111/j.1365-2516.2008.01654.x. Erratum in: Haemophilia 2008 May; 14 (3): 670.
3. Konkle B. A., Ebbesen L. S., Erhardtsen E. et al. Randomized, prospective clinical trial of recombinant factor VIIa for secondary prophylaxis in hemophilia patients with inhibitors. J Thromb Haemost 2007 Sep; 5 (9): 1904−1913.
4. Leissinger C. A., Singleton T., Kruse-Jarres R. How I use bypassing therapy for prophylaxis in patients with hemophilia A and inhibitors. Blood 2015 Jul 9; 126 (2): 153–9, doi: 10.1182/blood-2014-10-551952.
5. Komrska V., Zápotocká E., Čepeláková V. Kvalita života dětských hemofiliků v ČR – zkušenosti jednoho centra. XXIV. konference dětských hematologů a onkologů České a Slovenské republiky, Brno, 16.–18. 10. 2015.