Inhibitory koagulačních faktorů u hemofilie

Pojmem inhibitor označujeme protilátku proti koagulačnímu faktoru, která inaktivuje jeho účinek. Teoreticky může být protilátka namířena proti kterémukoliv faktoru, ale v klinické praxi se prakticky setkáváme jenom s případy inhibitorů FVIII a ojediněle FIX.

Inhibitory u hemofiliků vznikají jako imunitní odpověď na terapii faktory VIII a IX. Postihují obecně 5–10 % pacientů s hemofilií A, v 95 % se tvoří v případech těžké a středně těžké formy onemocnění (hladina FVIII/FIX < 5 %).

Klinickým korelátem vzniku inhibitoru u hemofilie A či B je zkrácení poločasu účinnosti terapie nebo přetrvávání krvácení i při dostatečné substituční terapii. V laboratorních testech dochází k prodloužení již patologického APTT, přičemž inkubace normální plazmy s plazmou pacienta s inhibitorem prodloužené APTT nekoriguje.

Pacienty s inhibitory dělíme na:

HR (high responders) = projeví se rychlým zvýšením titru inhibitoru po podání faktoru;

LR (low responders) = inhibitory mívají nízkou hladinu (do 5 BU) a jejich přítomnost lze obvykle „přebít“ zvýšením dávky podávaného koagulačního faktoru.

Terapeutická strategie

Terapeutická strategie u hemofiliků s inhibitorem je závislá na tíži onemocnění, titru inhibitoru a jeho dynamice. Malé krvácení lze zastavit kompresí, případně v kombinaci s antifibrinolytiky. Zástavy větších krvácení můžeme docílit dvěma způsoby: zvýšením dávek faktoru FVIII nebo aplikací přípravku s tzv. bypass aktivitou. 

Substituční terapie FVIII/FIX je vhodná u nízkých titrů inhibitoru. Dávky FVIII/FIX potřebné k dosažení hemostaticky účinné hladiny jsou z důvodu potřeby neutralizace inhibitoru vyšší než u hemofiliků bez inhibitoru. Pro pacienty s vysokým titrem inhibitoru není substituční terapie vhodná. U těchto nemocných jsou lékem volby při krvácení přípravky s bypass aktivitou: rekombinantní FVIIa nebo koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC).

Současně se u pacientů s inhibitorem, zejména u případů tzv. získané hemofilie, uplatňuje imunosupresivní léčba, která má za cíl inhibitor eliminovat.

Další terapeutický přístup představuje tzv. navozování imunitní tolerance (IT), což znamená dlouhodobé (12–24 měsíců), časté a pravidelné aplikování FVIII. Navození imunitní tolerance je léčbou volby u dětí s vrozenou hemofilií a inhibitorem. Její úspěšnost je vysoká, nicméně jedná se o terapii finančně velmi náročnou.

(pez)

Zdroj: Salaj P. Specifické inhibitory koagulačních faktorů. Postgraduální medicína 2015; 17(6): 623−624.