Léčba bolesti u pacientů s hemofilií – kazuistika

Muži s hemofilií mohou již od mladého věku trpět krátkodobou bolestí způsobenou krvácením anebo perzistentní či chronickou bolestí, která je dlouhodobým následkem krvácení (například při artropatii či artritidě). Bolest je také důležitým prediktorem nemohoucnosti těchto pacientů. Nalezení jasné příčiny bolestivé epizody nicméně může být někdy obtížné jak pro pacienta, tak i pro lékaře, který se o něj stará. Při domácí dostupnosti substituční léčby je bolest pacientem často řešena infuzí koagulačního faktoru bez další porady s lékařem. Infuze koagulačního faktoru je přínosná pro bolest asociovanou s akutním krvácením, ale má minimální význam u chronické bolesti a navíc může vést vedle nárůstu spotřeby faktoru i k oddálení adekvátní kontroly bolesti. Dalším důležitým faktorem při kontrole bolesti u hemofiliků je volba správné analgezie s ohledem na nežádoucí vedlejší účinky některých preparátů, které mohou interagovat s funkcí krevních destiček. Dále je důležitá i kontrola dávkování, a to zejména u opiátů.

Autoři prezentují případ 56letého muže s těžkou formou hemofilie A, u kterého špatná kontrola bolesti vedla k závažné komplikaci. V anamnéze pacienta byla četná krvácení včetně krvácení do kloubů. I po zavedení pravidelné profylaktické léčby rekombinantním faktorem VIII dále krvácel 2–3× za rok a postupně se rozvinula artritida s chronickou bolestí. Tato byla řešena ve spolupráci s centrem pro kontrolu bolesti podáváním kombinace rychle působících morfinových preparátů a preparátů s dlouhým efektem. V roce 2002 se zhoršila jeho kloubní bolest, která se nelepšila ani při podání FVIII a paracetamolu. Zpětně se nicméně ukázalo, že pacientovi došla zásoba morfinových preparátů týden před objevením se bolestí. Muž se ale o zhoršení chronické bolesti neporadil ani s centrem pro kontrolu bolesti, ani s hemofilickým centrem. Po 3 dnech nekontrolované bolesti znovu začal užívat morfin s dlouhým účinkem v zavedeném dávkování a krátce poté upadl do bezvědomí. I přes resuscitaci byla po 24 hodinách prokázána smrt mozku. Pitva jako příčinu smrti určila předávkování morfinem.

Pacienti s hemofilií potřebují individualizovaný přístup ke kontrole bolestivých epizod. Se snahou vyhnout se nežádoucím účinkům spojeným s opiáty jsou v první linii farmakologické kontroly bolesti doporučena neopiátová analgetika neovlivňující srážlivost krve, tedy paracetamol a COX-2 inhibitory. Analgetika je vhodné dle etiologie bolesti kombinovat i s nefarmakologickými postupy typu fyzioterapie, behaviorální terapie a psychoterapie. Pilířem kontroly bolesti je edukace pacienta. Toto je nezbytné u pacientů s chronickou bolestí a zejména u těch, kteří tolerují vysoké dávky opiátů. Součástí edukace musí být i poučení o potřebě konzultace bolesti s ošetřujícím personálem, a to zejména u bolesti nereagující na obvyklý postup. Pokud dojde k přerušení chronické léčby opiáty, je potřeba znovu zahájit terapii nižšími dávkami a rychle působícími opiáty s následnou eskalací dávek dle guidelines WHO pro terapii bolesti.

(eza)

Zdroj: Goodyear MD. A Pood MC. Pain management issues in haemophilia. Haemophilia. Publikováno on-line: 20. února 2012; doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02764.x.