Mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu AHA

Diagnostika AHA

Získaná hemofilie A (AHA) je vzácné krvácivé onemocnění způsobené přítomností neutralizujících autoprotilátek proti srážlivému faktoru VIII (FVIII). Objevuje se u mužů i žen bez předchozí anamnézy krvácení. Pacienti jsou typicky diagnostikovaní při nálezu prodlouženého aPTT, průkaz přítomnosti inhibitoru je proveden pomocí testu Bethesda s modifikací Nijmegen. Zhruba u 10 % pacientů nemusejí být přítomné krvácivé projevy.

Klíčová doporučení a jejich síla

Vybíráme klíčové pasáže s příslušnými hladinami doporučení:

• 1 = doporučeno, přičemž přínos pro pacienta by měl převážit riziko.
• 1B = data z nejméně 1 studie, doporučení se zdá být aplikovatelné na většinu pacientů.
• 1C = chybějí data opřená důkazy, ale doporučení se přesto zdá být důležité z hlediska pacientova bezpečí a přínosu.
• 2 = navrženo s ohledem na lehčí doporučení
• 2B = podpora z registrů či studií
• 2C = bez této podpory

Diagnostika

• Diagnóza AHA by měla být zvážená, kdykoliv se objeví akutní nebo velmi nedávný začátek krvácení, jež je provázené nevysvětlitelným prodloužením aPTT (1B).
• Nevysvětlitelné prodloužení aPTT před operací by nemělo být ignorováno (1C)
• Diagnóza AHA by měla být potvrzena testováním aktivity FVIII a koncentrace inhibitoru s použitím metody Bethesda a/nebo anti-FVIII ELISA testu (1B).
• Jestliže je zvažovanou možností léčby porcinní faktor VIII (rpFVIII), mělo by se testovat na antiporcinní inhibitor s použitím metody Bethesda (1B).

Léčba a profylaxe krvácení

• Hemostatická léčba by měla být zahájena u pacientů s AHA a klinicky relevantním krvácením bez ohledu na titr inhibitoru a zbytkové aktivity FVIII (1B).
• V případě klinicky relevantního krvácení je doporučeno použít rFVIIa, aPCC nebo rpFVIII namísto koncentrátů FVIII či desmopresinu (1B).
• V případě selhání jednoho přípravku 1. linie pro zástavu krvácení jsou doporučeny alternativní léky z této skupiny (1C).
• Pro iniciální léčbu krvácení pomocí rFVIIa je doporučen bolus 90 μg/kg podávaný každé 2−3 hodiny do zástavy krvácení (1B).
• Pro iniciální léčbu krvácení pomocí aPCC je doporučena bolusová injekce 50−100 U/kg každých 8−12 hodin, s maximem 200 IU/kg/den (1B).
• Při iniciální léčbě rpFVIII je doporučena schválená dávku 200 IU/kg, následovaná dalšími dávkami s cílem udržet údolní (trough) hladiny > 50 % (1B).
• Je doporučeno velmi pečlivé monitorování aktivity FVIII během léčby rpFVIII (1B).
• Použití koncentrátů rekombinantního a z plazmy připraveného FVIII pouze v případech, pokud přípravky s bypassovu aktivitou nebo rpFVIII nejsou dostupné či efektivní a titr inhibitoru je nízký. Není doporučeno použití desmopresinu (1B).
• V případě potřeby menších i větších invazivních výkonů je doporučeno profylaktické použití přípravků s bypassovou aktivitou nebo rpFVIII (1B).

Imunosupresivní léčba

• U všech pacientů s AHA je doporučena imunosupresivní terapie, nicméně u zranitelných pacientů je třeba opatrnosti (1B).
• K individualizaci imunosupresivní léčby by měly být používány prognostické markery (aktivita FVIII, titr inhibitoru, pokud jsou k dispozici) (2B).
• Pacienti s FVIII ≥ 1 IU/dl a titrem inhibitoru ≤ 20 BU při stanovení diagnózy by měli být léčeni pouze kortikosteroidy po dobu 3−4 týdnů (2B).
• V 1. linii léčby u pacientů s FVIII < 1 IU/dl nebo titrem inhibitoru > 20 BU by měly být kortikosteroidy kombinovány s rituximabem nebo cytotoxickým přípravkem (2B).
• Navrhujeme prodloužit sledování
• U pacientů, kteří nedosáhli remise s imunosupresivní terapií 1. linie, ale je možno u nich pozorovat zlepšování aktivity FVIII a titru inhibitoru, by mělo být prodlouženo sledování (2B).
• Ve 2. linii léčby by měl být nasazen rituximab či cytotoxický přípravek, který nebyl použit v průběhu 1. linie (1B).
• Pro kortikosteroidní léčbu je navržen prednisolon či prednison v dávce 1 mg/kg/den p.o. po dobu max. 4−6 týdnů s následným snižováním dávky (2B).
• Pro léčbu rituximabem je navržena dávka 375 mg/m² týdně po dobu max. 4 cyklů (2B).
• Pro léčbu cytotoxickým lékem je navržen cyklofosfamid v dávce 1,5−2 mg/kg/den p.o. po dobu max. 6 týdnů nebo mykofenolát mofetil v dávce 1 g/den po dobu 1 týdne s následným navýšením na 2 g/den (2B).
• Není doporučeno podávání vysokých dávek humánního FVIII pro indukci imunitní tolerance (2C).
• Není doporučeno podávání vysokých dávek IVIG pro eradikaci inhibitoru (1B).

Další sledování a specifické situace

• Po dosažení kompletní remise je doporučeno sledování monitorováním FVIII:C měsíčně v průběhu prvních 6 měsíců, následně každé 2−3 měsíce po dobu do 12 měsíců a dále každých 6 měsíců během druhého roku a poté podle možností (1B).
• U žen s AHA spojenou s těhotenstvím doporučujeme podobný přístup, pokud jde o imunospresivní terapii, jako u ostatních pacientů, ale je třeba být opatrnější, pokud jde o cytotoxické léky (2C).
• Použití tromboprofylaxe by se mělo řídit doporučeními ASH, pokud je FVIII:C zpět v normálních hladinách. V případě indikace by měla být zahájena léčba protidestičkovými léky nebo perorálními antikoagulancii, pokud došlo k normalizaci FVIII:C (1C).

(eza)

Zdroj: Tiede A., Collins P., Knoebl P. et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020 Jul; 105 (7): 1791−1801, doi: 10.3324/haematol.2019.230771.