Prevence vážných krvácivých epizod u von Willebrandovy choroby

Dosud publikované práce naznačují dobrý efekt profylaktického podávání koncentrátů obsahujících von Willebrandův faktor u nemocných se symptomatickou formou von Willebrandovy choroby, avšak výpovědní hodnota studií je omezená pro malé vzorky pacientů. Autorům recentní studie se díky zapojení rozsáhlé sítě hematologických center podařilo shromáždit údaje od dostatečného počtu pacientů s těžkou von Willebrandovou chorobou.

Úvod

Von Willebrandova choroba je sice nejčastější krvácivou poruchou s prevalencí v populaci až kolem 1 %, ale většina nemocných má krvácivé projevy mírné až středně těžké. Pacienti s nejtěžšími krvácivými příhodami trpí většinou 3. typem von Willebrandovy choroby, kdy se von Willebrandův faktor (VWF) v plazmě i trombocytech nachází jen ve stopovém množství. Nemoc se pak již od útlého dětského věku projevuje krvácením slizničním, ale i kloubním či svalovým, rozvojem sekundárních artropatií a od puberty abnormálně silným menstruačním krvácením. Krvácivé příhody samozřejmě negativně ovlivňují kvalitu života, mohou však pacienta ohrožovat i na životě. Tito nemocní ovšem tvoří jen malou část nemocných von Willebrandovou chorobou, proto jsou práce hodnotící výsledky léčby vesměs zatíženy chybou vyplývající z malého vzorku pacientů.

Multicentrická studie a její metodika

V roce 2013 byla publikována data z retrospektivní studie zkoumající roli koncentrátů von Willebrandova faktoru v preventivní léčbě, a to u nemocných se závažnými krvácivými projevy v anamnéze a při neúčinnosti analogu adiuretického hormonu (DDAVP) či jiné léčby. Díky spolupráci 20 evropských a severoamerických pracovišť byla shromážděna data od dostatečného počtu pacientů. Pro zařazení do studie musel být nemocný na profylaxi alespoň 6 měsíců nebo musel absolvovat alespoň 6měsíční preventivní podávání koncentrátů obsahujících VWF v minulosti. Hodnoceny byly krvácivé příhody před zahájením léčby, identifikace hlavního problému, pro který byla profylaxe indikována, a dále to, zda a jaké krvácení se objevilo v jejím průběhu.

Sledovaná populace pacientů

Každý ze 60 pacientů zařazených do studie byl již v minulosti vyšetřen ve svém hematologickém centru na přítomnost inhibitoru proti VWF. U jednoho nemocného byla aktivita inhibitoru zjištěna již v dětství, řadu let před zahájením preventivní léčby. Tento pacient byl ze studie vyřazen. U dalšího byla zjištěna aktivita inhibitoru v průběhu profylaxe. Jeho anamnestické údaje byly použity jen k hodnocení období před zahájením podávání profylaxe.

Průměrný věk v okamžiku zahájení profylaxe činil 22,4 roku, s výrazným rozptylem. Průměrná délka profylaxe dosahovala 2,2 roku, obě pohlaví byla zastoupena téměř shodně (muži 31, ženy 28). 57,6 % pacientů mělo typ 3 von Willebrandovy choroby.

Výsledky 

Před zahájením profylaxe bylo zaznamenáno průměrně 12 epizod krvácení, v průběhu profylaxe toto číslo pokleslo na 3,6. Pokud se jednalo o silné menstruační krvácení, průměrný počet cyklů s těžkým krvácením v posledním roce před zahájením profylaxe byl 12, po zahájení profylaxe 4.

Uvedený pokles výskytu krvácivých epizod je statisticky významný pro celou kohortu (p < 0,0001), ale i při rozdělení podle typu krvácení / indikace k léčbě: pro epistaxi (p = 0,0005), krvácení do kloubů (p = 0,002) i gastrointestinální krvácení (p = 0,001). Jen pro abnormálně silné menstruační krvácení výsledek nedosáhl statistické významnosti, a to pro malý počet probandů (pouze 4 ženy).

Při rozdělení pacientů podle věku je patrné, že epistaxe jako vedoucí příznak se vyskytuje 2× častěji u pacientů mladších 18 let, zatímco gastrointestinální krvácení je naopak pozorováno jen u starších 18 let. Nicméně v obou věkových skupinách dosáhla redukce krvácivých epizod statistické významnosti.

Ve zkoumaném vzorku se v souvislosti s terapií nevyskytly žádné trombotické příhody.

Závěr

Uvedené výsledky silně podporují myšlenku dlouhodobé preventivní léčby pomocí koncentrátů obsahujících VWF, zejména při nedostatečném efektu jiné terapie. Největší efekt je patrný u pacientů s krvácením do kloubů, kdy časné zahájení profylaxe může zcela eliminovat rozvoj artropatií. Opakovaně je ve studiích pozorováno zlepšení kvality života, je dokumentována menší absence ve škole a vyšší dosažené vzdělání tam, kde se podaří dosáhnout eliminace krvácení. Uvedená recentní studie přináší konzistentní a statisticky významná data napříč věkovými skupinami a indikacemi a navíc prokazuje i velmi dobrou toleranci koncentrátů obsahujících VWF.

(thr)

Zdroj: Abshire T. C., Federici A. B., Alvárez M. T. et al. Prophylaxis in severe forms of von Willebrand's disease: results from the von Willebrand Disease Prophylaxis Network (VWD PN). Haemophilia 2013 Jan; 19 (1): 76−81, doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02916.x.