Resekce jater u mCRC: Kdy a jak?

Resekabilita je u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC) spjata s dlouhodobým přežitím, primárně resekovatelné nádory jich má ovšem jen 10–20 %. Na dlouhodobé přežití má vliv také počet metastáz (viz např. www.livermetsurvey.org). Chirurgický pohled na tuto problematiku nabídl v rámci sympozia MUDr. Jiří Pudil z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN Praha.

Možné přístupy k hepatektomii

Resekce jater je jedinou potenciálně kurabilní léčebnou metodou u nemocných s mCRC, kteří mají jaterní metastázy. Jejich resekabilitu lze zvýšit dvěma způsoby − snížením objemu resekované části nebo zvětšením zbytkového objemu jater (FLR – future liver remnant).

Z metod používaných pro zvětšení FLR přednášející vyzdvihl předoperační embolizaci portální žíly (PVE) s tím, že 50–80 % pacientů po ní podstoupí radikální výkon. Provádí se též vícedobý resekční výkon. Zdůraznil rovněž význam CT volumetrie.

Pokud se jedná o postupy provádění hepatektomie, významné místo má metodika ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), což je kombinace roztětí jaterního parenchymu v místě plánované resekce s podvazem větve portální žíly. Podle slov přednášejícího tento postup přináší větší a rychlejší nárůst zbytkového jaterního parenchymu.

Stanovení postupu léčby v MDT – chirurgické aspekty

V rámci multidisciplinárního týmu (MDT) mají chirurgové nezastupitelné místo, pokud se jedná o meze resekability, načasování resekce, typ resekce, určení pořadí výkonů (resekce primárního nádoru a metastáz) a posouzení kombinace resekce a radiofrekvenční ablace (RFA).

Podrobněji se autor sdělení zastavil u synchronních metastáz. V případě jejich výskytu existuje řada možností, zároveň však chybějí randomizované studie na toto téma. Postup může být variabilní, záleží i na zvyklostech pracoviště a v potaz je potřeba brát též doporučení (R. Adam, ESMO aj.). Důležitou roli má MDT. Na základě doporučených postupů je jednoznačným trendem primárně léčit systémově. Iniciální systémová léčba před resekcí může „odfiltrovat“ pacienty s primární progresí a terapeutická odpověď je příznivá. V neoadjuvantním režimu by však měla obnášet maximálně 6 cyklů. Charakteristika onemocnění je zohledňována při výběru chirurgického výkonu:

• Resekce primárního tumoru: Tradiční, nejčastější postup. Důležitá je prevence komplikací, častými důvody jsou anemizace či stenozující nádor. Resekce jater následuje po systémové léčbě. Celý algoritmus dokončí < 30 % pacientů.
• Resekce primárního tumoru a jater v jedné době: Umožňuje kombinovat otevřený přístup a laparoskopii. Tento postup je spojen s vyšší morbiditou a mortalitou v případě aborálně umístěného primárního tumoru a velkých jaterních resekcí. Jedná se o metodu volby pro pravé kolon.
• Liver first (reverzní postup): Jedná se o metodu volby v případě asymptomatických aborálně uložených primárních tumorů, tumorů rekta a rektosigmatu. Primárně se vždy (!) podává systémová léčba, následuje jaterní resekce, po ní adjuvantní terapie (eventuálně v kombinaci s radioterapií) a jako poslední krok resekce primárního tumoru. Algoritmus dokončí > 50 % pacientů.

Eva Srbová
redakce MeDitorial