Kyselina obeticholová − řešení pro 2. linii léčby PBC, jež se v praxi osvědčuje

Základ 1. linie léčby primární biliární cholangitidy (PBC) podle doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) z roku 2017 představuje kyselina ursodeoxycholová (UDCA) v dávce 13–15 mg/kg. Jak ovšem ve své přednášce zdůraznil doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze, 25–50 % pacientů na 1. linii léčby neodpovídá adekvátně a část jich UDCA netoleruje (ve studii fáze III POISE se jednalo přibližně o 7 %). V těchto případech je indikovaná kyselina obeticholová (OCA). Autor sdělení přiblížil její potenciál jak na základě výsledků registrační studie, tak také formou ilustrativní kazuistiky.

OCA je selektivní agonista farnesoidního X receptoru (FXR). Aktivací FXR dochází k inhibici syntézy žlučových kyselin a ke zvýšení jejich exkrece. Lze ji nasadit buď v kombinaci s UDCA (tzn. hodnota ALP je vyšší než 1,67násobek horní hranice normy a/nebo sérová koncentrace bilirubinu je nižší než 2násobek horní hranice normy po roce léčby UDCA) u dospělých pacientů s nedostatečnou odpovědí na UDCA, nebo jako monoterapii u těch, kteří UDCA netolerují. V červnu 2017 se OCA stala součástí guidelines EASL jako jediná registrovaná možnost 2. linie léčby PBC a v březnu 2018 byla zařazena do Českého doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu PBC. Od května 2019 se na OCA v Česku vztahuje úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

Výsledky studie POISE a jejího prodloužení

Registrace OCA se opírá o výsledky dvojitě zaslepené studie fáze III POISE, po níž následovalo její otevřené prodloužení (OLE). Spojená analýza studie POISE a její otevřené extenze doložila bezpečnost a účinnost OCA po 72 měsících léčby.

Primární cíl studie POISE (dosažení předem stanovených hodnot ALP a celkového bilirubinu a snížení koncentrace ALP aspoň o 15 % oproti výchozím hodnotám) splnilo po 12 měsících užívání OCA 46 % pacientů a v otevřené extenzi po 48–72 měsících podávání OCA 50–56 % pacientů.

Ve studii POISE i její prodloužené fázi OCA zpomalila progresi onemocnění. Snížila hladiny jaterních enzymů, bilirubinu, profibrotických a zánětlivých ukazatelů, jejich nižší hodnoty navíc zůstaly stabilní po celou dobu, kdy byl lék podáván. Kromě účinnosti byl potvrzen i dobrý bezpečnostní profil této terapie.

Ilustrativní kazuistika

Své benefity OCA prokazuje i v klinické praxi. Přednášející v této souvislosti upozornil na publikovaná zjištění s kanadskou kohortou pacientů (Roberts et al., Hepatol Commun 2020) a také kohortou francouzskou (Leroy et al., Digital International Liver Congress of EASL 2020). Kromě toho připojil kazuistiku pacientky léčené v IKEM, a to s poznámkou, že se jedná o ideální případ pro indikaci kyseliny obeticholové:

• Štíhlé ženě (BMI 21) byla PBC diagnostikována ve věku 53 let. V období 2010–2019 byly náhodně zjišťovány patologické hodnoty jaterních enzymů, léčba podávána nebyla. Nikdy netrpěla pruritem.
• V roce 2019 poprvé navštívila hepatologickou ambulanci v IKEM. Tam byla provedena vyšetření s následujícími výsledky:
  • Fibroscan: tuhost jater 9,2 kPa (střední fibróza), CAP 125 (bez steatózy).
  • Laboratoř: celkový bilirubin 12,3 µmol/l, aspartátaminotransferáza (AST) 1,37 µkat/l, alaninaminotransferáza (ALT) 1,50 µkat/l, alkalická fosfatáza (ALP) 6,42 µkat/l, gammaglutamyltransferáza (GGT) 4,67 µkat/l, albumin 41,4 g/l, protrombin 90 % (INR 1,06), antinukleární autoprotilátky (ANA) pozitivní, antimitochondriální protilátky (AMA) pozitivní.
• Léčba samotnou UDCA vedla k rychlému poklesu aktivity ALT i AST. Iniciální pokles ALP se zastavil a ani po roce léčby nebyla hodnota ALP nižší než 1,67násobek horní hranice normy.
• Na kombinaci UDCA + OCA aktivita ALP dále klesla, již po měsíci léčby se dostala pod 1,67násobek horní hranice normy a dále byla stabilní.
• Přidání OCA k UDCA se navíc obešlo bez jakýchkoliv nežádoucích příhod. Pacientka výborně spolupracovala.

Účinná modalita i po dlouhodobé terapii

V závěru přednášející shrnul, že OCA prokázala účinnost, bezpečnost a tolerabilitu u pacientů s diagnózou PBC v klinických studiích i v reálné klinické praxi. I u pacientů s PBC po dlouhodobé terapii, kteří již přestali odpovídat na léčbu UDCA, byl při léčbě kyselinou obeticholovou pozorován příznivý klinický vývoj − významné zlepšení biochemických ukazatelů (jaterních, zánětlivých, imunologických) a stabilizace tuhosti jater. Některá data podle slov docenta Šperla ukazují i stabilizaci či zlepšení histologického nálezu.

 

Eva Srbová
redakce MeDitorial