Doporučení pro poskytování poanestetické péče

Stiahnuť PDF

Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 5, s. 279-282
Kategória: Doporučení ČSARIM

Editoři: Ivan Herold, Vladimír Černý, Karel Cvachovec

Pracovní skupina: Karel Cvachovec, Vladimír Černý, Ivan Herold, Michal Horáček, Ivan Chytra, Ivana Kupečková, Vladimír Šrámek, Renata Vyhlídalová

Uvedená verze doporučení byla schválena na jednání výboru ČSARIM dne 8.6.2011.

Dokument formuluje rámcová doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny k poskytování tzv. poanestetické péče. Doporučení vychází z materiálů Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Européenne des Méedicins Spécialistes, Eur J Anesthesiology, 26:716–721, 2009) a stanoviska Pracovní skupiny výboru ČSARIM pro „Doporučení pro poskytování poanestetické péče“.

Souhrn

Poanestetická péče je standardní součástí nemocniční péče. Jejím hlavním úkolem je včasná identifikace a okamžité zahájení léčby komplikací souvisejících s operací a anestezií s cílem předcházet jejich závažným důsledkům. Poanestetická péče je definována jako zdravotní péče po předcházejícím podání celkové a/nebo regionální anestezie, analgosedace nebo po monitorované anesteziologické péči.

Cíl doporučení: Zajistit bezpečnost pacientů po podání celkové a/nebo regionální anestezie, analgosedaci nebo po monitorované anesteziologické péči a zlepšit výsledky operačního léčení.

Definice: Aktivity zahrnují postupy po ukončení operace a anestezie s cílem včasně identifikovat a okamžitě léčit komplikace související s operací a anestezií dříve, než dojde k jejich závažným důsledkům.

Jednotka poanestetické péče (PACU): Jednotka se zřizuje co nejblíže operačních sálů tak, aby se předešlo časovým prodlevám při transportu nestabilních pacientů. Personální obsazení a technické vybavení odpovídá péči v bezprostředním pooperačním období, bez ohledu na typ výkonu. Pobyt na PACU předchází péči poskytované na standardním oddělení, propuštění do domácí péče nebo ve výjimečných situacích péči na specializovaných jednotkách (JIP/ARO).

1. Úkoly PACU

Bezprostřední pooperační a poanestetická péče
Titrace a optimalizace léčby akutní pooperační bolesti
Snižování počtu pacientů přijímaných na pracoviště intenzivní péče (JIP nebo ARO)
Určení rozsahu případné nezbytné další péče/léčby na JIP nebo standardním oddělení
Ve výjimečných situacích zajištění předoperační optimalizace orgánových funkcí u vybraných pacientů

2. Rozsah odpovědnosti

Anesteziolog

Zajišťuje dohled v období zotavení po výkonu, určuje rozsah monitorování a podpory základních životních funkcí.
Odborně a organizačně odpovídá za provoz PACU.
Musí být okamžitě dostupný v případě nutnosti.
Informuje chirurga o jakékoliv chirurgické komplikaci, která vyžaduje jeho diagnostický nebo léčebný zásah.

Chirurg

Musí být v případě nutnosti kdykoliv dostupný.

Nelékařský zdravotnický pracovník

Musí být trvale přítomen na PACU.
Odpovídá za péči o pacienta v oblasti ošetřovatelské péče.

3. Řízení PACU

Vedoucím lékařem je lékař se SZ v oboru anesteziologie a intenzivní medicína.

4. Doporučené technické vybavení a personální zajištění

4.1. Plocha, umístění, kapacita a pracovní doba

12–15 m² na lůžko v otevřeném prostoru
Umístění co nejblíže operačnímu sálu
Kapacita 1,5–2 lůžka na jeden operační sál
Délka pobytu většinou < 4–6 hod, obvykle ne déle než 12 hod.
Pracovní doba: obvykle 24 hod., závisí na povaze pracoviště a dostupnosti JIP (určuje si dané zdravotnické zařízení)

4. 2. Technické vybavení

Monitor vitálních funkcí (EKG, SpO₂, NIBP) na každé lůžko
Odsávačka
Zdroj kyslíku
Lůžko s mobilními zábranami
Dostupnost:
- 12svodový EKG záznam,
- kapnometrie,
- neurostimulátor/monitor svalové relaxace,
- teploměr,
- základní statimová laboratoř (krevní plyny, ionty, glykémie, krevní obraz),
- RTG plic,
- sonografie,
- možnost měření invazivních tlaků a vybraných laboratorních parametrů,
- pomůcky a přístroje na udržení tepelné homeostázy.
Klimatizace

4. 3. Personální vybavení

Pro provoz PACU musí být kdykoliv dostupný anesteziolog.
Počet nelékařských zdravotnických pracovníků (sester) je určen počtem lůžek PACU a jejich využitím vzhledem k počtu operačních sálů/počtu výkonů, doporučený minimální počet jsou 2 sestry.
Poměr sestra pacient je určen klinickým stavem pacienta, maximální poměr je 1 : 1, nejnižší 1 : 4.
Ošetřovatelskou péči provádějí všeobecné sestry v rozsahu kompetencí stanovených náplní práce.
Je doporučeno, aby součástí týmu byly sestry se specializovanou způsobilostí (Sestra pro intenzivní péči nebo Sestra pro péči v chirurgických oborech).

5. Pacienti indikovaní na PACU

K přijetí na PACU jsou doporučeni všichni pacienti po jakékoliv anestezii/monitorované anesteziologické péči, kteří nejsou primárně indikováni na JIP nebo ARO. Přijetí pacienta na PACU je doporučeno bez ohledu na trvání délky anestezie či zvolenou anesteziologickou techniku.

6. Transport z operačního sálu na PACU

Transport pacienta zajišťuje vyškolený zdravotnický personál pod odborným dohledem lékaře se SZ v oboru AIM.
Rozsah monitorace během transportu určuje lékař se SZ v oboru AIM.
Bezpečný transport zahrnuje prevenci stavů ohrožujících či vedoucí ke zhoršení orgánových funkcí (zejména hypoxie, hypotermie, neprůchodnosti dýchacích cest, aspirace do dýchacích cest, rozpojení drénů, nitrožilních linek a katétrů i poranění během transportu aj.).
K vybavení lůžek pro transport je doporučeno zejména – zdroj kyslíku a pomůcky pro oxygenoterapii, pomůcky k zajištění dýchacích cest, infuzní stojany, svorky na drény, zábrany pádu.
Pacient je během transportu pod trvalým dohledem, fyziologické parametry jsou monitorovány a zaznamenány do zdravotnické dokumentace.

7. Předání pacientů na PACU

Předání pacienta musí být obsahově i formálně v souladu s legislativou a standardy zdravotnického zařízení.
Předání pacienta probíhá vzájemným průkazným způsobem (písemným potvrzením).
Předání musí obsahovat:
- záznam o vedení anestezie,
- operační protokol,
- doporučení a ordinace pro bezprostřední další péči,
- zdravotnickou dokumentaci z průběhu hospitalizace pacienta (pokud není zajištěna její dostupnost v nemocničním informačním systému).
Předávající a přebírající zdravotničtí pracovníci postupují při předání/převzetí pacienta tak, aby bylo vyloučeno riziko pochybení či nedorozumění.

8. Sledování a hodnocení pacientů na PACU

Rozsah sledování je dán ordinací lékaře.
Pacient je na PACU trvale pod dohledem zdravotní sestry.
Doporučené sledované parametry:
- vědomí,
- dýchání (pulzní oxymetrie, případně kapnografie),
- krevní oběh (pulz, krevní tlak, EKG),
- návrat svalové síly/zotavení z podání svalových relaxancií (klinické vyšetření lze doplnit či nahradit monitorací nervosvalového přenosu),
- tělesná teplota,
- bolest,
- nauzea a zvracení,
- stav hydratace a volémie,
- diuréza,
- odpad z drénů a krvácení,
- rozsah neuroaxiální/periferní blokády (je-li namístě).

9. Základní součásti péče během zotavování po operaci/anestezii

Kyslíková léčba
Normalizace tělesné teploty
Léčba bolesti, včetně neuroaxiální analgezie
Profylaxe a léčba PONV
Léčba poanestetického třesu
Antagonizace účinku benzodiazepinů, opioidů, NMBA
Další léčba podle ordinace lékaře

10. Propouštěcí kritéria z PACU

Minimální doba pobytu na PACU není stanovena a je podmíněna zdravotním stavem pacienta, povahou výkonu a zvolenou anesteziologickou technikou.
Je doporučeno použití skórovacího systému zotavení.
Doporučená kritéria propuštění z PACU:
- nejsou přítomny známky komplikace v operační ráně nebo s místem výkonu souvisejících orgánů/tkání;
- pacient je při vědomí, má obnoveny obranné reflexy a volné dýchací cesty, spolupracuje;
- funkce dýchacího systému jsou v pásmu fyziologických hodnot nebo na úrovni jako před operací;
- funkce kardiovaskulárního systému jsou v pásmu fyziologických hodnot nebo na úrovni jako před operací;
- pacient si nestěžuje na bolest či nauzeu;
- o propuštění pacienta z PACU může podle předem stanovených kritérií rozhodnout všeobecná sestra pracující bez odborného dohledu, pokud anesteziolog neurčí jinak;
- pacient nesplňující kritéria propuštění je směrován na oddělení typu JIP/ARO.

10. 1. Podmínky propuštění do domácí péče

Pacient splňuje kritéria propuštění z PACU.
Zajištění bezpečného transportu domů a dostatečná následná péče.
Pacientovi jsou průkazným způsobem poskytnuty informace, jak postupovat při vzniku komplikací.
Pacient je průkazným způsobem předán poučenému doprovodu.
Pacient je vybaven příslušnými léky nebo recepty podle standardu daného zařízení.
Písemné doporučení další péče je zaznamenáno do zdravotnické dokumentace.
V případě pochybnosti musí pacient zůstat na PACU a musí být informován anesteziolog.

11. Překlad z PACU na jiné oddělení

Je doporučeno používání předem stanovených formalizovaných kritérií zotavení orgánových funkcí umožňujících propuštění pacienta z PACU.
Dokumentace zaslaná s pacientem obsahuje:
- doporučení pro oxygenoterapii,
- doporučení pro infuzní terapii,
- doporučení pro pooperační analgezii,
- doporučení pro prevenci/léčbu pooperační nauzey a zvracení,
- doporučení pro rozsah monitorace a frekvenci záznamu do zdravotnické dokumentace,
- doporučení pro fyzioterapii a ošetřovatelskou péči,
- případné doporučení další léčby či vyšetření.
Písemný (nebo jinak průkazný) záznam sledovaných a hodnocených ukazatelů je s pacientem při propuštění z PACU předán přejímajícímu zdravotnickému pracovníkovi (způsob předání určuje dané zdravotnické zařízení).
Ordinace další léčby (např. kyslíková léčba, tekutiny, analgezie apod.) průkazným způsobem je doporučena.

12. Zvláštní skupiny

12. 1. Pacienti v kritickém stavu

Jsou na PACU ošetřováni jen dočasně před přijetím na JIP/ARO za podmínky dostupnosti náležitého technického vybavení a personálního zajištění.

12. 2. Pacienti po regionální anestezii

Viz bod 8

Je doporučena monitorace rozsahu blokády.

12. 3. Děti

Dětští pacienti jsou ošetřováni všeobecnou nebo dětskou sestrou.
Je doporučeno, aby součástí týmu byly sestry se specializovanou způsobilostí Dětská sestra pro intenzivní péči.
Doporučený poměr sestra a pacient je 1 : 1.
Je doporučeno používání pomůcek k měření fyziologických funkcí (manžeta tlaku, speciální čidlo SpO₂) určených speciálně pro danou věkovou skupinu.
Postupy aktivní prevence pooperačního zvracení, bradykardie a laryngospasmu jsou doporučeny.
Monitorace škály bolesti je doporučena (léčba bolesti nesmí být dětem odepřena z obavy nežádoucích účinků).
Použití nitrosvalové aplikace farmak není doporučeno, pokud je lze podat jinak.