Rezistence na diuretika

Úvod

Diuretická terapie je jedním ze základních postupů symptomatické léčby srdečního selhání v kardiologii. V intenzivní péči jsou diuretika podávána rovněž s cílem tzv. kontroly tekutinové bilance, a to i přes řadu kontroverzních názorů k otázkám jejich účinnosti z pohledu jejich efektivity a ovlivnění dlouhodobého klinického výsledku.

Přesné údaje o výskytu „rezistence na diuretika“ nejsou k dispozici, mj. i z důvodu absence jednotné definice uvedeného fenoménu [1], jedna z definic je např. vylučování sodíku močí menší než 90 mmol/l během 72 hodin perorálního podávání furosemidu v dávce 160 mg 2× denně [2].

Mechanismus rezistence na diuretika

Rezistence na diuretika vzniká nejčastěji na podkladě jejich nedostatečné koncentrace v tubulární tekutině nefronu. U pacientů s chronickým srdečním selháním je příčinou abnormální farmakokinetiky městnání v gastrointestinálním traktu [3]. Nízká sekrece diuretik v proximální části nefronu může být způsobena hypoperfuzí ledvin, což vysvětluje přetrvávající rezistenci při zahájení nitrožilního podávání [4]. Dále, kličková diuretika jsou transportována aniontovým přenašečem, o který kompetují i nahromaděné organické anionty. Současné podávání léků ze skupiny nesteroidních antiflogistik blokuje syntézu prostaglandinů, což dále snižuje renální perfuzi a koncentraci diuretik v tubulární tekutině [5]. Podávání diuretik může též reflexivně aktivovat systém renin‑angiotenzin‑aldosteron, který zvyšuje retenci sodíku a povede k rezistenci na diuretika i u pacientů bez srdečního selhání [6]. K tomuto faktu přispívá i vysoký dietární příjem sodíku [7]. Experimentální data prokázala, že při dlouhodobé inhibici reabsorpce sodíku v proximální části nefronu (Henleova klička) dochází vlivem jeho vysoké koncentrace v distální části nefronu (distální tubulus) k hypertrofii a patologicky zvýšené reabsorpci, tzv. breaking phenomenon [8]. U pacientů v intenzivní péči může vzniknout ještě tzv. okultní rezistence na diuretika. Tento stav charakterizuje hypernatremie, dehydratace, snížená koncentrace sodíku v moči a tzv. kontrakční alkalóza. Příčinou je akutní stresová reakce (která fylogeneticky vede k retenci sodíku), tekutinová resuscitace s nefyziologickou náloží sodíku a minimální nebo žádný příjem hypotonické tekutiny.

Je rezistence na diuretika ovlivnitelná?

Z výše uvedeného vyplývá, že rezistence na diuretika bývá, zejména u pacientů v intenzivní péči, multifaktoriální. Naše terapeutické intervence bychom tedy měli cílit na více míst dle předpokládané příčiny rezistence (tab. 1). Autoregulace mikrocirkulace ledvin je závislá na stálém perfuzním tlaku, proto musíme optimalizovat srdeční výdej, krevní tlak, centrální žilní tlak a nitrobřišní tlak. Pokud to klinický kontext dovoluje, můžeme snížit příjem sodíku pod 100 mmol/den a kontrolovat koncentraci sodíku v moči. Zvýšení dávek kličkových diuretik per os může být bezpečné až do 4000 mg/den. Nicméně furosemid podaný touto cestou má variabilní biologickou dostupnost (10–100 %) [9] a roli hraje i u pacientů v intenzivní péči často přítomná hypoalbuminemie. Změnou lékové formy a nitrožilním podáním obejdeme problém abnormální farmakokinetiky a navíc furosemid podaný touto cestou působí i vazodilatačně (snižuje tlak v plicním řečišti a zvyšuje kapacitu systémového žilního řečiště). Proto dojde k úlevě symptomů u pacientů s plicním edémem ještě před zvýšením diurézy [2]. Tento efekt způsobuje zvýšená syntéza prostaglandinů v ledvinách a následující zvýšení diurézy může být též důsledkem zlepšené renální perfuze [1]. Kontinuální podání furosemidu zajistí jeho stálou hladinu a eliminuje postdiuretickou retenci sodíku (tzv. rebound retence sodíku) [10]. Přidáním thiazidového diuretika ke kličkovému docílíme tzv. sekvenční blokády nefronu, což sníží reabsorpci sodíku v distálním tubulu při dlouhodobém podávání kličkového diuretika. Pro použití spironolaktonu v kombinační terapii není dostatek důkazů a pozitivní výsledky byly shledány zatím pouze v malých souborech pacientů [11]. Kombinace s acetazolamidem působila zvýšení diurézy taktéž v malých souborech [12].

Alternativní terapie, která byla více populární v minulých letech, je nízká dávka dopaminu (tzv. reno‑protektivní dávka, 3 µg/kg/min), který působí v této dávce preferenčně na dopaminergních receptorech v ledvinách [13]. Nicméně tento postup neprokázal vliv na snížení renální insuficience [14]. Hypertonický NaCl zvyšuje perfuzi myokardu a ledvin, a ačkoli není v této indikaci doporučován, zdá se být účinný [15].

Body k zapamatování

• Rezistence na diuretika (RnD) je klinický fenomén charakterizovaný sníženou diuretickou odpovědí na obvyklou (a doposud dostateč‑ nou) dávku diuretik. 
• Rezistence na diuretika se vyskytuje nejčastěji u pacientů léčených diuretiky dlouhodobě nebo u pacientů s poruchou renálních funkcí. 
• „Léčebné“ postupy k ovlivnění RnD by měly být založeny na předpokládaném mechanismu jejího vzniku (tab. 1). 
• U pacientů v intenzivní péči léčených intermitentně podávaným furosemidem bez možnosti identifikovat pravděpodobnou příčinu RnD lze zvážit jako úvodní postup přechod na kontinuální podávání furosemidu a doplnit případně thiazidovým diuretikem.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM,

cernyvla1960@gmail.com

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(3): 136–137