Rok 2022 v přehledu – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii

Súhrn

Z pohledu medicíny založené na důkazech (Evidence‑based medicine – EBM) přinesl rok 2022, vzhledem k ustupující pan demii SARS‑CoV- 2, opět komplexní spektrum článků, publikací a doporučení. Cílem článku Rok 2022 – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii je upozornit čtenáře na klíčové publikace v oblasti dětské anesteziologie a intenzivní péče, které by neměly uniknout jejich pozornosti s ohledem na jejich význam pro běžnou každodenní klinickou praxi a kvalitu jejich zpracování.

Klíčová slova:

intenzivní péče – pediatrie – anesteziologie – publikace – dětský pacient – 2022

Úvod

Medicína založená na důkazech (Evidence‑Based Medicine, EBM) zůstává nadále preferovaným přístupem k pacientovi napříč celým spektrem medicíny. Jedná se o snahu lékařů a zdravotnických pracovníků odpovědět na klinickou otázku pomocí vědeckých důkazů v kombinaci s klinickou zkušeností a respektováním individuality jednotlivého pacienta [1]. Aktuálním problémem již není samotná dostupnost dat, ale paradoxně jejich nadbytek, variabilní kvalita, absence kritického myšlení, analýzy a obtížná aplikace dat v klinické praxi. Referátové výběry, přehledové přednášky typu TOP publikace v… a přehledové články jako např. Rok 2022 v přehledu mají za snahu poskytnout ucelený výběr nejdůležitějších tzv. CAN’T MISS nebo MUST KNOW publikací a doporučení za dané období.

Anestezie

Doba lačnění a načasování posledního jídla, ale především pití, je v pediatrické anestezii široce diskutovaným tématem posledních let. S větším rozšířením konceptu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery (Enhanced Recovery After Surgery), jednodenní chirurgie a ambulantní anestezie je snaha minimalizovat dobu lačnění na nezbytné minimum. Ve světle recentních dat poukazujících na bezpečnost zkrácení doby lačnění byla v roce 2022 publikována doporučení Evropské společnosti pro anesteziologii a intenzivní medicínu (European Society of Anesthesiologiy and Intensive Care – ESAIC), která doporučují zkrátit u dětských pacientů dobu lačnění na 1 hodinu pro čiré tekutiny, 3 hodiny pro mateřské mléko, 4 hodiny pro umělé mléko a lehkou snídani a 6 hodin pro běžné jídlo [2]. Původní doporučení (platné dle České Společnosti Anesteziologie Resuscitace a Intenzivní Medicíny – ČSARIM) z roku 2011 stanovovalo časy 2/4/6/8 hodin pro tekutiny/mateřské mléko/lehké jídlo/těžké jídlo [3]. V nejbližší době lze předpokládat implementaci doporučených postupů ESAIC také do běžné klinické praxe v ČR.

Gastrický reziduální objem, měřený pomocí ultrazvukového vyšetření, byl v randomizované kontrolované studii na 227 dětských pacientech srovnávající vliv 1 hodinového vs. 2 hodinového lačnění po požití 3 ml/kg čirých tekutin, signifikantně vyšší při zkrácení doby lačnění na 1 hodinu (34,5 % vs. 4,5 %, p < 0,001). Nicméně tyto výsledky byly signifikantní pouze pro reziduální gastrický objem ≤ 0,8 ml/kg [4]. Větší reziduální objem se vyskytoval mezi skupinami srovnatelně, u žádného pacienta nebyl detekován gastrický reziduální objem přesahující 1,5 ml/kg [4]. Dopady pro klinickou praxi jsou tedy kontroverzní a zdá se, že rutinní ultrazvukové vyšetření gastrického antra ke kvantitativnímu zhodnocení gastrického rezidua, s cílem detekovat pacienty se zvýšeným rizikem aspirace/regurgitace, by mohlo být v budoucnu implementováno do klinické praxe.

Preoxygenace před úvodem do anestezie nebo před intubací dětských pacientů, je sice široce doporučována, avšak její provedení je především z důvodu nespolupráce dětských pacientů, ale také z důvodu absence jasného doporučení (jaké frakce kyslíku, jak dlouho, použití CPAP, definice přesného postupu) často obtížné. Vzhledem k tomu, že spotřeba kyslíku na kilogram tělesné hmotnosti je u pediatrických pacientů v porovnání s dospělou populací vyšší, může preoxygenace významně redukovat výskyt hypoxemie v průběhu zajišťování dýchacích cest. Obzvláště rizikovou subpopulací jsou pak novorozenci. Použití vysokoprůtokové oxygenace v průběhu preoxygenace a následně také v průběhu intubace vedlo k statisticky signifikantní redukci asociovanych komplikací a vyšší úspěšnosti 1. intubačního pokusu (bez desaturace a bradykardie) ve srovnání s kontrolní skupinou (68,5 % vs. 54,3 %) na vzorku 202 novorozenců (252 intubací) [5]. Ačkoliv byla studie provedena v podmínkách novorozenecké intenzivní péče, její výsledek má klinický přesah do běžné anesteziologické praxe. Vysokoprůtoková nosní kanyla může být, v případě dostupnosti, zvažována jako součást preoxygenace a následné apnoické oxygenace v průběhu zajišťování dýchacích cest novorozenců a dětských pacientů s cílem minimalizovat výskyt hypoxemie.

Videolaryngoskopie jako metoda k zajištění dýchacích cest byla u kojenců (VISI trial, 2020) spojena s vyšší úspěšností prvního intubačního pokusu (93 % vs. 88 %) a současně snížila počet asociovaných komplikací [6]. Nicméně, elektivní videolaryngoskopie v běžné klinické praxi u pediatrických pacientů širších věkových skupin nevedla k vyšší úspěšnosti prvního intubačního pokusu a prodloužila dobu intubace [7]. Z výsledků metaanalýzy různých typů videolaryngoskopů publikované v roce 2022, je zřejmý vliv na redukci prvního, eventuelně prvních dvou intubačních pokusů u pacientů < 1 rok věku a redukci asociovaných komplikací v celém spektru pediatrických pacientů (RR = 0,40; 95% CI: 0,25–0,65; p = 0,002) [8]. Monitorace hloubky anestezie je aktuálně doporučena v případě totální intravenózní anestezie (TIVA) v kombinaci se svalovou relaxací, nicméně může (a měla by) být zvažována také u inhalační anestezie, nebo u vysoce rizikových pacientů [9]. Bezpečnost anestezie, konkrétně její nadměrná hloubka definovaná výskytem izoelektrické EEG linie v průběhu anestezie, byla sledovaná v multicentrické mezinárodní observační studii [10]. Z celkového počtu 648 zařazených dětských pacientů (ve věku < 36 měsíců) byla detekována izoelektrická EEG linie u celkem 206 pacientů (32 %). Dané výsledky poukazují na kontroverzní bezpečnost a omezenou možnost řízení hloubky anestezie u malých dětí bez kvantitativní monitorace hloubky anestezie.

Zajištění centrálního žilního katetru u novorozenců zůstává přes možnost ultrazvukem navigované real‑time punkce často obtížné z technických důvodů. Jednou z častých komplikací je nemožnost zavedení vodícího drátu i přes korektní punkci cévy (většinou z anatomických důvodů – zahnutí J‑konce vodiče přesahuje velikost cévy v místě punkce). Vliv použití rovného konce vodiče (místo J‑konce) zkoumali autoři v randomizované kontrolované studii na vzorku 88 novorozenců [11]. Primární použití rovného konce zaváděcího drátu vedlo k signifikantně vyšší úspěšnosti prvního pokusu (86,3 vs. 61,3 %, p = 0,007). Použití flexibilního rovného konce zaváděcího drátu u novorozenců a kojenců s váhou ≤ 5 kg může být spojeno s vyšší úspěšnosti kanylace centrální žíly.

Intenzivní medicína

Mezi základní intervence v intenzivní péči, obzvláště u dětských pacientů, patří sedace a analgezie. Ačkoliv dle recentního průzkumu ESPNIC (European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care) publikovaného v roce 2022 má již 71 % pediatrických jednotek intenzivní péče (PICU – Pediatric intensive care unit) implementovaný protokol sedace, dominantními léky 1. volby k sedaci kriticky nemocných dětských pacientů zůstávají opioid + benzodiazepin v kombinaci (fentanyl 51 %, midazolam 71 %) [12]. Analgezie a sedace jsou nejčastěji hodnoceny pomocí FLACC skóre (54 %) a COMFORT Behavioural scale (48 %), a to v naprosté většině (92 % a 84 %) nelékařským zdravotnickým personálem (NLZP) [12]. Implementace tzv. ABCDEF balíčku (Assessing Pain, Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials, Choice of Sedation, Delirium Monitoring/Management, Early Exercise/Mobility, and Family Engagement/Empowerment) je aktuálně vysoce variabilní v jednotlivých částech doporučení (např. screening a management deliria v 18–40 % vs. zapojení rodiny až v 90 %), současně vykazuje signifikantní regionální rozdíly [13].

Za nejdůležitější publikaci týkající se dětské intenzivní péče se dá označit první komplexní doporučení Society of Critical Care Medicine (SCCM) pro prevenci a management bolesti, agitace, svalové blokády a deliria s důrazem na časnou mobilizaci pacientů [14].

Bolest – v komplexní terapii bolesti mají být pro silnou bolest lékem volby opioidy v kombinaci s NSAID a/nebo paracetamolem. Je doporučeno implementovat muzikoterapii a hodnotit bolest pomocí FLACC a Comfort‑B škály [14].

Sedace – k hodnocení hloubky sedace je doporučeno používat Comfort‑B škálu, State Behvaioral Scale (SBS), nebo recentně validované Richmond Agitation‑Sedation Scale (RASS), běžně používané v podmínkách dospělé intenzivní péče. Alfa-2 agonisté (dexmedetomidin) mají být zvažovány jako primární sedativum u pacientů po kardiochirurgických operacích a u všech dětských pacientů na umělé plicní ventilaci. Další možností je propofol v dávce < 4 mg/kg/hod po dobu kratší než 48 hodin. V případě potřeby je možné jej kombinovat s nízkou dávkou ketaminu [14]. Ačkoliv doporučení týkající se volby sedativ jsou označena jako „conditional“ a vznikla na základě malého množství EBM dat, představují signifikantní odklon od benzodiazepinů a kopírují doporučení z dospělé intenzivní péče [15].

Svalová relaxace na PICU – V případě použití svalových relaxancií je doporučeno udržování adekvátní hloubky sedace, kvantitativní monitorace hloubky blokády (train of four), použití nejnižší efektivní dávky relaxace, ale také péče o rohovku [14]. Dle EBM dat je nicméně svalová relaxace u pacientů s ARDS spojena s prodloužením doby umělé plicní ventilace a měla by být proto indikována individuálně po zvážení rizik a benefitů daného postupu [16].

Delirium – v průběhu pobytu na PICU je doporučen screening deliria pomocí validovaných škál (Confusion Assessment Methods for the ICU a/nebo Cornell Assessment for Pediatric Delirium) a snaha minimalizovat sedaci (dávku a délku) a vyhnout se benzodiazepinům. V terapii je možno použít haloperidol a/nebo atypická antipsychotika (ne v prevenci), při monitoraci QTc na EKG [14].

Syndrom z odnětí – je doporučeno hodnotit výskyt syndromu z odnětí pomocí validovaných škál (Withdrawal Assessment Tool-1, nebo Sophia Observation Scale) a léčit ho znovu nasazením léku (benzodiazepiny, opioidy, alfa-2 agonisté) s cílem potlačit jeho klinické projevy [14].

Optimalizace prostředí PICU – je doporučeno do péče o dětské pacienty zapojit rodinné příslušníky, minimalizovat hluk prostředí (možno použít sluchadla, špunty do uší), vše v kombinaci s časnou rehabilitací a mobilizaci [14].

Covid-19

Pandemie covidu-19 v roce 2022 pravděpodobně dosáhla svého vrcholu a selekční tlak v populaci vedl k dominanci kmenu omikron. Postižení a rizikové faktory dětských pacientů s covidem-19 byly popsány na vzorku bezmála 170 tisíc pozitivních jedinců v USA [17]. Z dané kohorty pacientů vyžadovalo hospitalizaci 6,1 % (n = 10 245) a 1 423 pacientů (13,9 %) splnilo kritéria těžkého průběhu (umělá plicní ventilace, oběhová podpora, ECMO, smrt). Celkem 131 pacientů zemřelo v souvislosti s covidem-19 (1,3 % hospitalizovaných). Rizikovými faktory těžkého průběhu byly černošská rasa, obezita a chronické onemocnění [17].

Závěr

Majorita publikací je v dnešní době zveřejňována v rámci open‑access přístupu = volný přístup, který umožnuje lékařům i NLZP přístup k velkému spektru publikací. Nejdůležitějším faktorem proto zůstává snaha o kontinuální vzdělávání v kombinaci se schopností kritického myšlení a analýzy dostupných zdrojů. Sledovat dostupná data, doporučení a guidelines se stává více a více časově náročné. Jedním ze základních zdrojů je nadále odborná společnost ČSARIM, která na svých webových stránkách publikuje odborná stanoviska a doporučení pro praxi v oboru anesteziologie a intenzivní medicíny, ale také sesterská společnost ČSIM. Dalším tradičním zdrojem v podmínkách ČR je časopis Anesteziologie a intenzivní medicína. Mezi další možnosti patří referátové výběry, odborné přednášky, nebo také online zdroje jako např. sekce monitoringu článků na portálu www.AKUTNE.cz.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ:

Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). Tato práce vznikla za podpory specifického vysokoškolského výzkumu, kterou poskytlo MŠMT (MUNI/A/1109/2022, MUNI/A/1105/2022).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY:

doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D.

Kosinova.Martina@fnbrno.cz

Článek přijat k tisku: 14. 11. 2022

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2022;33(6):281-283