Fundamentals of Aerospace Medicine

Davis, J. R., Johnson, R., Štěpánek, J., Fogarty, J. A. (eds.):

Fundamentals of Aerospace Medicine

Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2008, 4. vydání,

724 s., cena 104 lb. ISBN 13-978-0-7817--7466-6; 10:0-7817-7466-7.

Nové vydání této vzácné knihy vychází šest let po třetím vydání. Je tištěno na méně luxusním papíře, má o 20 stránek více. Vydavatelský tým je rozšířen, text aktualizován, některé kapitoly lehce přepracovány a zařazeny nové kapitoly: Radiation, Toxicology, Emerging infectious diseases, Dental diseases a Women’s health. Podstatně byl přepracován text posledního oddílu, pojednávající o budoucnosti letectví, zejména komerčních vesmírných letů.

Úvod k tomuto poslednímu vydání napsal prof. Roy L. DeHart – spolu s prof. Jeffrey R. Davisem – editor předešlého vydání, jeden z předních průkopníků tohoto oboru, jehož základy se datují do roku 1926, kdy dr. Louis Bauer vydal knihu Aviation Medicine; další monografie z péra dr. Hugh Randela nesla již titul Aerospace Medicine.

Ve čtvrtém vydání je zachována struktura minulého vydání: Po předmluvách k vydáním minulým – rok 2002, 1996 a 1986 – následuje seznam 80 autorů, kteří se na textu podílejí, obsah a poté seznam zkratek. Vlastní text knihy je rozdělen do pěti oddílů: 1. Past and Present, pojednávající o historii letectví a kosmických letů, 2. Základní fyziologická problematika a vliv prostředí, 3. Klinická problematika s významem pro letectví podle oborů, 4. Specifická problematika spojená s letectvím a pobytem člověka v prostoru mimo zemi, 5. Budoucnost – nová technika v medicíně a komerční vesmírné lety.

První oddíl přináší zajímavé zprávy z historie letectví, o preastronautech – letech balónem a výškových rekordech – a nově i data o prvních letech do vesmíru. Byl to G. St. Titov, který jako první referuje v srpnu 1961 o pocitech, které charakterizují kinetózu, a John H. Glenn první registroval 20. února 1962 tělesnou teplotu, krevní tlak a EKG během letu. Data byla telemetricky sdělena centrále NASA. V létě 1969 – 11. července – odlétá z Cap Kennedy družice na Měsíc, kde přistává 20. července. Tento let je památný i tím, že posádka nasbírala 22 kg různých vzorků půdy, z nichž část byla vystavena v předních muzeích i v Evropě – „Měsíční kameny“, např. v Bernu.

Ve druhém oddíle je shrnuta základní problematika fyziologická, která má důležitý význam pro moderní letectví. Především hypoxie, centrální otázka patofyziologie dýchání, cíleně sledovaná již od roku 1918. Další, velmi rozsáhlá kapitola, je věnována otázkám dekomprese – po stránce fyziologické, klinické i terapeutické (Jan Stěpánek). Následují kapitoly o vlivu zrychlení, vibrace a akustických podnětů, rozsáhlé pojednání o kinetózách, jejich klinice a třídění, poté kapitola o termálním stresu, vlivu kosmického záření a poté nově zařazená kapitola o toxikologii a mikrobiologii včetně klinické a hlavně preventivní problematiky v civilním letectví. Poslední kapitola tohoto oddílu se zabývá nejrůznějšími otázkami, spojenými s kosmickými lety od účinků gravitace, vlhkosti a vysychání až po velmi praktické problémy, jako je velikost kabiny a její osvětlení i větrání, řešení nudy při delším pobytu ve Vesmíru a udržení tělesné kondice – všechno věci důležité zejména pro posádky, které musí strávit delší dobu ve vesmírných stanicích.

Třetí oddíl, zahrnující 11. až 20. kapitolu, je věnován v podstatě „zdraví pilota a posádky“. Prakticky jde o vystavení certifikátu pro létání. Je proto uveden seznam diskvalifikujících stavů a onemocnění, z nichž nejdůležitější jsou choroby kardiovaskulární, nervové, poruchy vidění, psychózy a změny osobnosti. Zvláštní pozornost je věnována závislosti na drogách a alkoholu, devět kapitol této části je věnováno souhrnu onemocnění jednotlivých systémů, od onemocnění dýchacích cest po problematiku stomatologickou. Výklad je úsporný, vysloveně pragmatický.

Oddíl o kardiovaskulární problematice je nejobsáhlejší; začíná návodem, jak je nutno při vyšetření postupovat a pokračuje velmi koncizním souhrnem o elektrokardiogramu, který má – vedle anamnézy a vyšetření fyzikálního – klíčový význam pro konečné rozhodnutí: Poruchy vedení a dráždivosti jsou zvlášť závažné, protože tachyarytmie nasedají náhle a jsou nepředvídatelné. Velmi dobře je shrnuta problematika prodloužení QT-intervalu (QTS). Všechna klinická onemocnění jsou dobře shrnuta i s důrazem na efektivitu a rizika terapie, vždy s ohledem na význam pro „leteckou medicínu“ – zde aerospace medicine. Jako příklad neobyčejné zkušenosti a pragmatického přístupu autorů svědčí oddíl o prolapsu mitrální chlopně – floppy mitral valve and mitral valve prolapse: Je popsána morfologie, hemodynamický význam a klinický nález s připomínkou: „Jasný poslechový nález neejekčního kliku, který se časově posunuje v závislosti na náplni levé komory, je nutno považovat za definitivní průkaz prolapsu mitrální chlopně, i když chybí echokardiografický nález, považovaný za potvrzení diagnózy.“ V závěru kapitoly o kardiologii se autoři přiznávají ke konzervativnímu přístupu v praxi letecké medicíny, která demonstruje, že umění je tu stejně důležité jako vědecký základ. Jsou zde totiž požadovány solidní výsledky, zaručující bezpečnost, takže praktici se obvykle zaměřují a řídí se osvědčenými platnými daty, spíše než nejnověji doporučovanou terapii, nejnovějšími testy a nejpopulárnějšími („hottest new“ v originále) procedurami.

Stejný koncept je zachován v ostatních kapitolách a zdůrazněn zejména v kapitole o neurologii, kde je uveden výrok Waltera C. Alvareze: „Poslouchejte, co vám říkají pacienti, a oni vám poví, co jim chybí. A budete-li poslouchat dost dlouho, povědí vám dokonce, co jim prospívá.“

Uvedené příklady a citáty mají ukázat, jaký význam má přístup k vyšetřovanému a která data jsou důležitá. Vedle výsledků základního vyšetření jsou to především údaje o výskytu určitých onemocnění, komplikací, abnormalit a příhod při létání a pobytu ve vesmíru. Je to dobře ukázáno v nové kapitole o onemocnění žen. Nelze říci, že by šlo o „jinou medicínu“ – je stále třeba mít na paměti, že vzorek vyšetřované populace je mladší než běžní pacienti. Byl však pozorován o něco větší výskyt rakoviny prsu a maligního melanomu u členek posádek než v běžné populaci.

Ve čtvrtém oddílu knihy je zvlášť zajímavá kapitola o leteckých neštěstích a jejich příčinách. Pečlivě byl sledován vliv léků. Tak u obětí neštěstí (N = 2326) stojí na prvním místě salicyláty, nalezené u 109 osob; na druhém místě je paracetamol (acetaminophen) a potom následují drogy a alkohol, barbituráty, amphetamin a chloroquin – antimalarikum. U pilotů, kteří byli účastni na neštěstí (N = 1683) stojí na prvním místě rovněž salicyláty – 114x a paracetamol 81x, pak následuje efedrin a efedrinové deriváty a fenylpropanolamin – rovněž sympatiko-mimetikum. Nakonec z nejčastějších připadá marihuana.

Zajímavé jsou i komplikace při vesmírných letech. U amerických astronautů došlo 4× k inguinální hernii, 3× šlo o renální či žlučníkovou koliku pro litiázu a 2× o appendicitidu, pankreatitidu a pneumonii. V programu NASA bylo od března 1995 do června 1998 hlášeno 7 muskuloskeletálních komplikací a 6 kožních. Tachykardie a fibrilace síní byla hlášena u amerických astronautů jedenkrát. U ruských kosmonautů v programu MIR bylo od února 1987 do února 1996 hlášeno 128 arytmií, povrchových zranění 36 a svalově-kloubních 29. Tato čísla slouží dnes hrubé orientaci. Data z posledních let nejsou uveřejňována a nejsou dosažitelná. Jsou soukromá a jsou chráněna vládou. Proto není dostatečná evidence pro lékařské zajištění bezpečnosti soukromých letů, tak jak je o nich řeč v posledním oddílu.

S komerčními vesmírnými lety v budoucnosti se počítá: Tak společnost Futron/Zogby plánuje již od roku 2006 takové lety a počítá od roku 2021 s 13 000 zájemci. Společnost Vifgin Galatic má již záznamy pro 100 cestujících, kteří roku 2006 složili „zálohu“ 200 000 dolarů. Celkové trvání prvních nadzemských letů má být 2 až 3 hodiny. V takovém případě se počítá jen se 4–5 minutami mikrogravitace, tj. stavu, kdy při volném pádu není žádný hydrostatický tlak v krevním řečišti

Krevní tlak v dolních končetinách a dolní půli těla klesá, obličejové tkáně se rozšiřují, zvětšuje se objem srdce, minutový a tepový objem stoupá a kardiopulmonální receptory, normálně regulující krevní tlak, stimulují mechanismy, které mají krevní tlak snížit. (Jde o opačný stav, než jaký nastává při náhlém zrychlení – „forsáži“ – u stíhacích letadel, kdy se krev „odstředí“ do dolní části těla, mozek se odkrví.) Odborníci však soudí, že pokud bude zajištěna technika, bude pro rozhodnutí o „způsobilosti“ k takovému letu stačit vyšetření anamnézy, tepové frekvence, krevního tlaku, EKG, dechové frekvence a O₂ – saturace. Lékařské vyšetření před kosmickým výletem tedy vlastně nebude drahé.

Myslím, že jde o knihu nad jiné zajímavou a poučnou, protože zachycuje stav současné klinické medicíny, poskytuje výhled do budoucnosti a přináší mnoho informací, které jsou normálně nepřístupné. Obrazová dokumentace je výtečná, tabulky a grafy srozumitelné, věcný rejstřík bohatý a literární odkazy až do roku 2007. Cena, která není sice v knize udána, ale kterou mi sdělilo nakladatelství, není podle mého názoru nadměrná.

Pavel Jerie

Leymenstrasse 49, 4153 Reinach/BL l, Švýcarsko