Kvalita života u Crohnovy nemoci

Souhrn

Východisko.
Posuzování kvality života u chronických onemocnění se začíná přesouvat z oblasti klinických studií do praxe. Hlavním cílem projektu bylo zhodnocení kvality života u pacientů s Crohnovou nemocí ze dvou českých center pomocí českých verzí dotazníků kvality života: obecného World Health Organization Quality of Life – BREF a specifického Inflammatory Bowel Disease Questionnaire. Dále pak porovnání kvality života u pacientů s aktivitou a v remisi, jakož i porovnání s běžnou českou populací.

Metody a výsledky.
Pacienti s Crohnovou nemocí v celkovém počtu 103 osob byli podrobeni dotazníkovému šetření pomocí dvou českých verzí dotazníků zkoumajících kvalitu života. Soubor tvořilo 53 mužů a 50 žen, průměrný věk pacientů byl 42 let – 45 pacientů mělo zvýšenou aktivitu, 58 pacientů bylo v remisi. V naší skupině jsme zjistili průměrné globální skóre kvality života pomocí WHOQOL-BREF 3,5 (český standard 3,8) a spokojenost se zdravím 2,8 (český standard 3,7). Výsledky byly porovnány s českými standardy. Negativní vliv aktivity nemoci byl statisticky významný (p < 0,001) ve všech doménách obou dotazníků. Klinické faktory, jako je užití kortikosteroidů, imunosupresiv či operace, určitým způsobem ovlivnily některé domény.

Závěry.
Ve studii byl prokázán významný vliv aktivity nemoci na kvalitu života. Kombinace obecného a specifického dotazníku kvality života může poukazovat na faktory, které mohou být jinak nedoceněny. Kvalita života pacientů v remisi je srovnatelná s kvalitou života běžné české populace.

Klíčová slova:
Crohnova nemoc, kvalita života, kvalita života vztažená ke zdraví, IBDQ, WHOQOL-BREF.

Úvod

Crohnova nemoc patří mezi chronická zánětlivá onemocnění, vyskytující se izolovaně či kombinovaně jak na tenkém, tak i tlustém střevě. Zánět může postihnout též vyšší části trávicí trubice. Etiologie Crohnovy nemoci zůstává i přes intenzivní výzkum v této oblasti dosud nerozřešena. Vlastní etiologický faktor není znám, je však nepopiratelné, že jde o interakci mezi prostředím a geneticky vnímavým jedincem. Je popsána celá řada genů, funkční konsekvence genové mutace ovšem známy nejsou. Nové klasifikace Crohnovy nemoci hledají vztahy mezi fenotypem a genotypem nemoci a sérologickými markery. Kapslová endoskopie a enteroskopie podstatně zlepšila diagnostiku lézí v tenkém střevě. Časné užití imunosupresivní a biologické léčby má významný vliv na kvalitu života nemocných.

Pro získání komplexnějšího pohledu na chronické nemoci je nutno zařadit hodnocení kvality života do klinické praxe. Právě kvalita života se tak stává klinicky významným měřítkem vlivu nemoci a odpovědi na léčbu.

Existuje pro ni řada definic, ani jedna z nich však není všeobecně a oficiálně uznávána. Pro lékařské vědy se nejlépe hodí ta, která vychází z definice zdraví Světové zdravotnické organizace – uvádí, že kvalita života je individuální pocit vlastní pozice v životě v souladu s kulturou a hodnotovými systémy, ve kterých člověk žije, ve vztahu s cíly, očekáváními, standardy a vztahy (1).

Cílem práce je zhodnocení kvality života u pacientů s Crohnovou nemocí ze dvou českých center pomocí českých verzí obecného a specifického dotazníku kvality života. Posouzení demografických a klinických faktorů, které kvalitu života ovlivňují. Pomocí obecného dotazníku porovnání kvality života pacientů s Crohnovou nemocí s běžnou českou populací.

Soubor nemocných a použité metody

Do sledování byli zařazeni pacienti ze dvou českých center (Gastroenterologické oddělení nemocnice v Ústí nad Orlicí a II. interní klinika Fakultní nemocnice v Hradci Králové). Studie byla schválena etickou komisí při nemocnici v Ústí nad Orlicí a etickou komisí Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Všichni nemocní zařazení do sledování podepsali informovaný souhlas. K hodnocení kvality života byl využit obecný dotazník World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-BREF) a specifický Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ). Užití dotazníku IBDQ je licencováno McMaster Univerzitou v Kanadě a pro účely naší studie byl zaplacen řádný licenční poplatek. Naše pracoviště se podílela na klinickém posuzování české verze WHOQOL-100 a WHOQOL-BREF. Povolení k využití obecného dotazníku WHOQOL-BREF bylo získáno od dr. Dragomirecké z Psychiatrického ústavu v Praze, která českou verzi dotazníku validizovala (2).

Pacienti s Crohnovou nemocí byli rozděleni podle Montrealské klasifikace (3). Dělící kritéria představoval věk v době diagnózy nemoci – A, lokalizace nemoci – L a průběh a chování nemoci – B. V Montrealské klasifikaci jsou přidány tyto další modifikátory: L4 – výskyt nemoci v horní části GIT, p–perianální postižení.

Porovnání Montrealské a předchozí Vídeňské klasifikace je uvedeno v tabulce 1.

WHOQOL-BREF dotazník Světové zdravotnické organizacebyl odvozen jako zkrácená verze WHOQOL-100 pro lepší užití v klinické praxi. WHOQOL-BREF se skládá ze dvou položek celkového hodnocení (otázky na kvalitu života, spokojenost se zdravím) a 24 položek sdružených do čtyř oblastí: fyzické (bolest a nepříjemné pocity, energie a únava, pohyblivost, pracovní výkonnost, spánek a odpočinek), psychické (potěšení ze života, smysl života, soustředění, přijetí svého tělesného vzhledu, spokojenost se sebou), sociální (osobní vztahy, sexuální život, podpora přátel, osobní bezpečí) a do oblasti prostředí (životní prostředí, finanční situace, přístup k informacím, záliby, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotní péče, doprava). Pacient hodnotí minulých 14 dní pomocí pětistupňové škály.

WHOQOL-BREF má velmi dobrou vnitřní konzistenci, opakovatelnost, validitu u zdravé populace i různých nemocí (2).

IBDQ byl vyvinut na McMaster Univerzitě v Kanadě, dotazník podléhá licenci a je dostupný v české jazykové mutaci.

Obsahuje 32 položek ve čtyřech oblastech – střevní (10 položek), systémové (5 položek), sociální (5 položek) a emoční (12 položek). K hodnocení využívá sedmistupňovou škálu dle Likerta. Celkové skóre se pohybuje v rozsahu 32–224, přičemž čím vyšší hodnota, tím lepší kvalita života. Vyplnění dotazníku trvá přibližně 15 minut. Maximální skóre ve střevní oblasti představuje hodnota 70, systémové 35, sociální 35 a emoční 84 (4).

Aktivita Crohnovy nemoci je hodnocena pomocí indexů aktivity, které jsou standardně využívány v mezinárodních studiích. Z nich je nejčastěji aplikován Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), který jsme také uplatnili v našem sledování (5).

Soubor nemocných

Sto osm pacientů s Crohnovou nemocí bylo podrobeno dotazníkovému šetření prostřednictvím dotazníků WHOQOL-BREF a IBDQ. Formuláře byly rozdány a vyplněny při návštěvě gastroenterologického pracoviště. K hodnocení aktivity nemoci jsme použili CDAI.

Ze sledování bylo vyřazeno pět pacientů, kteří nesplnili podmínky pro zařazení do studie.

Analyzovaný soubor tvořilo 103 pacientů s Crohnovou nemocí, z toho šlo o 53/103 mužů (51 %) a 50/103 žen (49 %). Průměrný věk činil 42 let, medián 33 let. Průměrná doba trvání nemoci představovala u pacientů dobu devíti let. Šedesát sedm procent nemocných disponovalo středoškolským vzděláním, 25 % základním a 8 % vysokoškolským. Diagnóza Crohnovy nemoci splňovala kritéria na základě endoskopického, rentgenologického a histologického nálezu. V době sběru dat byli pacienti léčeni standardní terapií, u většiny z nich byla užita léčba s 5-ASA (87 %), kortikosteroidy užívalo 33 % a imunosupresiva 18 % z nich.

Rozdělení nemocných podle Montrealské klasifikace je znázorněno v tabulce 2.

U většiny pacientů byla choroba diagnostikována mezi 17–40 lety (77 %), do 17. roku věku pak bylo diagnostikováno pět pacientů (5 %) a ve věku nad 40 let 19 pacientů (18 %).

Nejčastější lokalizace Crohnovy nemoci v našem souboru představovalo postižení terminálního ilea a céka (35 %), pouze tlusté střevo mělo postiženo 33 %, pouze terminální ileum 28 % osob. Horní část trávicí trubice, jícen a tenké střevo měli postiženo čtyři pacienti (4 %). Co se projevů a chování nemoci týče, nejvíce pacientů trpělo zánětlivou formou (54 %), stenózující typ byl zaznamenán u 33 % z celkového počtu a perforující typ onemocnění u 14 % nemocných. Perianální postižení bylo zjištěno u 13 pacientů (13 %).

Statistická analýza

Ke statistickému zpracování byl použit software R (6). Hodnotili jsme vztahy mezi demografickými a klinickými daty na straně jedné a kvalitou života na straně druhé. Analýza byla provedena jak pro všechny domény WHOQOL-BREF a IBDQ odděleně, tak pro celkové skóre obou dotazníků.

V rámci popisné statistiky byly spočítány Pearsonovy korelační koeficienty mezi skóre kvality života a CDAI. Dále byl metodou sestupného výběru nalezen lineární regresní model pro skóre kvality života (vysvětlovaná proměnná), kde byly jako regresory (vysvětlující proměnné) brány v potaz klinické a demografické údaje. Statistická hladina významnosti činila 5 %.

Skóre kvality života pacientů bylo podle dotazníku WHOQOL-BREF porovnáno s hodnotami získanými při validizaci české verze tohoto dotazníku pomocí dvouvýběrového t-testu.

Výsledky

Hodnocení aktivity nemoci

Pacientů s aktivitou nemoci (CDAI > 150) bylo 45, v remisi (CDAI ≤ 150) se jich nacházelo 58. Průměrná hodnota CDAI celého souboru činila 145,4 (SD = 90,7). Průměrné skóre u aktivních pacientů dosáhlo hodnoty CDAI 232,0 (SD = 58,0), u pacientů v remisi pak CDAI 78,3 (SD = 40,4).

Hodnocení obecného dotazníku WHOQOL-BREF

Celkové hodnocení kvality života prvními dvěma položkami dle WHOQOL-BREF:

1. Jak byste hodnotil/a kvalitu svého života? 3,5 (česká populační norma 3,8)
2. Jak jste spokojen/a se svým zdravím? 2,8 (česká populační norma 3,7)

Průměrné hodnocení kvality života pomocí WHOQOL-BREF v jednotlivých oblastech pro běžnou populaci a nemocné je uvedeno v tabulce 3.

Korelační koeficient mezi kvalitou života a CDAI byl ve všech doménách negativní (p < 0,001) (tab. 4).

Vztah mezi CDAI a kvalitou života byl dále potvrzen regresní analýzou.

Ve fyzické doméně měla negativní vliv na průměrnou hodnotu kvality života pouze aktivita nemoci hodnocena CDAI (p < 0,001). V psychické doméně byl prokázán negativní vliv na kvalitu života u aktivity nemoci (p < 0,001) a léčby imunosupresivy (p < 0,001), pozitivní vliv jsme naopak zaznamenali u léčby kortikosteroidy (p = 0,001). Tato oblast by také mohla být negativně ovlivněna předchozí operací (p = 0,018).

Průměrnou hodnotu kvality života v doméně sociální negativně ovlivnila aktivita nemoci (p < 0,001), léčba imunosupresivy (p = 0,008) a předchozí operace (p = 0,017).

V oblasti prostředí průměrnou hodnotu kvality života negativně ovlivnila aktivita nemoci (p < 0,001) a pozitivně léčba kortikosteroidy (statisticky hraniční významnost p = 0,065). Kvalitu života snižovala také imunosupresivní léčba (p < 0,001).

Hodnocení specifického dotazníku IBDQ

V našem souboru 103 pacientů byla průměrná hodnota celkového skóre IBDQ 159,2 (SD = 35,6), u pacientů s aktivitou nemoci 136,4 (SD = 31,4) a u pacientů v remisi 176,9 (SD = 28,1). Hodnocení kvality života v jednotlivých doménách a porovnání vlivu aktivity nemoci je znázorněno v tabulce 5.

U specifického dotazníku byly opět korelační koeficienty mezi kvalitou života a CDAI ve všech doménách negativní (p < 0,001) (tab. 4). Tento vztah byl rovněž potvrzen regresními modely.

Skóre kvality života v doméně B (střevní) negativně ovlivnila aktivita nemoci (p < 0,001) a užití imunosupresivní léčby (p = 0,004).

V doméně E (emoční) byla negativní korelace s aktivitou života (p < 0,001) a imunosupresivní léčbou (p = 0,04).

Kvalitu života v doménách S (systémové) a doméně SF (sociální) negativně ovlivnila pouze aktivita nemoci (p < 0,001).

Diskuze

Crohnova nemoc nepřestává být diagnostickým a terapeutickým problémem. Jde o chronické celoživotní onemocnění, často začínající již v mladém věku, recidivující, s četnými extraintestinálními příznaky. Montrealská klasifikace představuje nejnovější mezinárodní dělení Crohnovy nemoci. Již v roce 1988 Greenstein rozdělil Crohnovu nemoc na perforující a neperforující typ (7). Roku 1998 byla mezinárodní skupinou expertů představena Vídeňská klasifikace, kde byly hlavními dělícími kritérii věk v době diagnózy nemoci, lokalizace nemoci, projevy a chování nemoci (8). Montrealská klasifikace se pak řídí stejnými třemi hlavními kritérii. Na rozdíl od předchozí klasifikace byl rozčleněn věk v době diagnózy a došlo k přidání dvou modifikátorů (3). Stabilním kritériem je věk v době diagnózy choroby, další dvě kritéria podléhají určitým změnám v průběhu nemoci. Lokalizace onemocnění je relativně stabilní, jak prokázal ve své práci Louis, který sledoval 297 nemocných. Po 10 letech byla zjištěna změna v lokalizaci u 15,9 % pacientů (9). Největším změnám v průběhu nemoci podléhá 3. proměnná – chování nemoci. Z práce vyplývá, že toto chování se mění v řadě případů. Dochází k vývoji onemocnění od zánětlivé formy ke dvěma dalším podobám, a to stenotické či fistulizující. Po 10 letech prodělalo 70 % pacientů změnu v chování nemoci. Dvě zásadní transformace oproti Vídeňské klasifikaci představuje přidání dvou modifikátorů. Jde o L4 modifikátor (postižení horní části GIT) a o perianální postižení. V našem souboru činila průměrná doba sledování devět let a stenotickou nebo fistulizující formou nemoci trpělo 46 % nemocných.

V České republice dosud nebyl WHOQOL-BREF krom pilotních studií u IBD použit. WHOQOL-BREF byl validizován v České republice dr. Evou Dragomireckou. Hodnoty pro jednotlivé domény české populace jsou uvedeny v manuálu (1). Jako první použil delší českou verzi WHOQOL-100 Jan Bureš ve své práci zabývající se kvalitou života u pacientů na domácí enterální výživě. Úplná domácí enterální výživa pozitivně ovlivnila řadu domén a zlepšila tak kvalitu života nemocných (10).

V souladu s předchozími studiemi zabývajícími se kvalitou života u střevních zánětů jsme prokázali, že hlavním faktorem, který významně ovlivňuje kvalitu života ve všech doménách, je aktivita nemoci měřená pomocí CDAI (11, 12).

Vztah mezi kvalitou života a aktivitou nemoci byl velmi významný, což bylo potvrzeno jak obecným dotazníkem, tak i dotazníkem specifickým. Aktivitou nemoci byly ovlivněny všechny domény obecného i specifického dotazníku. Při zkoumání demografických kritérií, jimiž je např. mladší věk, ženské pohlaví nebo kratší trvání nemoci, se v některých studiích objevuje mírně zhoršené skóre kvality života (11). V naší studii však vliv demografických kriterií na kvalitu života pacientů trpících Crohnovou nemocí prokázán nebyl.

Pozitivní ovlivnění některých domén léčbou kortikosteroidy je možno vysvětlit rychlým zlepšením stavu nemocných po nasazení kortikosteroidů. Negativní vliv imunosupresiv na některé domény v našem souboru je zřejmě dán jejich použitím u těžších a aktivních pacientů. Hodnocení účinků léků na kvalitu života se věnuje celá řada klinických studií (13). Studie zaměřeny na kvalitu života po operaci se soustředí na sledování pacientů v čase po operaci a na sledování dlouhodobá (14). Z porovnání kvality života s běžnou populací pomocí obecného dotazníku WHOQOL-BREF vyplynulo, že nemocní v remisi nemoci mají srovnatelnou kvalitu života s běžnou populací. V některých doménách (sociální, vlivy prostředí) hodnoty naměřené v našem soubory u pacientů v remisi byly dokonce významně vyšší. Vycházíme z předpokladu, že ocitne-li se jedinec v podmínkách dlouhodobého onemocnění, snaží se přizpůsobit tak, aby byl s životem spokojen, a upraví svá očekávání změněným podmínkám v nemoci (1). Tento náš nález je v souladu i s dalšími studiemi, ve kterých je kvalita života u pacientů v remisi srovnatelná s kvalitou života kontrolního souboru zdravé populace (15, 16). Na globální otázku č. 2 týkající se zdraví skórují pacienti jak aktivní, tak i v remisi signifikantně níže. WHOQOL-BREF je v klinické praxi stále více využíván pro svou dostupnost a dobrá psychometrická kritéria. Četné národní validizace dotazníku nám umožňují porovnání kvality života u dalších nemocí a v různých zemích (17). V naší práci jde o první použití obecného dotazníku WHOQOL-BREF u idiopatických střevních zánětů. V pracích, které byly dosud spolu s tímto dotazníkem publikovány, je kvalita života našich pacientů s IBD lepší než kvalita života pacientů s revmatickými chorobami, schizofrenií či diabetem (18, 19). Hodnocení kvality života prováděná v Indii a v Číně pomocí obecného dotazníku WHOQOL-BREF jsou zajímavá ke srovnání s naší populací. Nemocní skórují výše v sociální doméně a v doméně prostředí. Může to odrážet silnou podporu rodiny v těchto zemích. Na druhé straně v těchto oblastech je horší přístup ke zdravotní péči, a proto také očekávání pacientů bývají menší (20). V budoucnu předpokládáme větší rozšíření tohoto obecného dotazníku kvality života.

Kvalita života našich pacientů hodnocená specifickým dotazníkem IBDQ je srovnatelná s kvalitou života v řadě evropských zemí i v zámoří. Ve shodě s naší studií panuje významný vliv aktivity nemoci na kvalitu života nemocných. Mezinárodní srovnání těchto studií provedl Pallis (21).

Závěr

Pro hodnocení kvality života byla použita kombinace obecného a specifického dotazníku. Byl prokázán významný vliv aktivity nemoci, hodnocené pomocí CDAI, na kvalitu života ve všech doménách u obou dotazníků. Jak bylo předpokládáno, pacienti s vyšším CDAI vykazovali nižší kvalitu života, zatímco pacienti v remisi onemocnění měli při hodnocení obecným dotazníkem WHOQOL-BREF kvalitu života srovnatelnou s běžnou populací.

Zkratky

CDAI – Crohn’s Disease Activity Index

HRQOL – Health Related Quality of Life

IBD – Inflammatory Bowel Disease

IBDQ – Inflammatory Bowel Disease Questionnaire

SD – směrodatná odchylka

WHO – World Health Organization

WHOQOL-100 – World Health Organization Quality of Life Questionnaire

WHOQOL-BREF – World Health Organization Quality of Life Questionnaire – zkrácená verze

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Libor Gabalec

Gastroenterologie, Orlickoústecká nemocnice a.s.

ČSA 1076, 562 18 Ústí nad Orlicí

fax: +420 465 710 276, e-mail: libor.gabalec@seznam.cz