Tuberkulóza v České republice v roce 2007

Souhrn

Východisko.
V roce 2007 bylo hlášeno do Registru tuberkulózy celkem 871 nových tuberkulóz (TB) všech forem a lokalizací.

Metody a výsledky.
Z nich bylo 744 tuberkulóz plic, definitivních případů tuberkulózy plic bylo 506 a mikroskopicky pozitivních plicních tuberkulóz jsme diagnostikovali 266 případů. Oproti roku 2006 poklesl počet všech notifikovaných případů tuberkulózy. U definitivních a mikroskopicky pozitivních tuberkulóz plic ale došlo k nevýznamnému nárůstu. Celkový počet případů TB všech forem a lokalizací potřetí v České republice poklesl pod 10/100 000 obyvatel. Byl tak potvrzen trend poklesu počtu notifikovaných případů TB začínající v roce 1998. Další opatření kontroly TB je nutné cílit na aktivní vyhledávání případů TB v rizikových skupinách, zvláště bezdomovců a ilegálních imigrantů.

Závěry.
Česká republika patří do skupiny evropských zemí s příznivou situací v TB a její účinnou kontrolou.

Klíčová slova:
tuberkulóza, epidemiologie, léčba, rezistence.

Úvod

Kontrola tuberkulózy (TB) v populaci vždy patřila mezi priority zdravotní péče o obyvatele v České republice. Změna politického, ekonomického i zdravotnického systému v letech po roce 1989 respektovala již vybudované zásady kontroly a dohledu nad TB, a proto se nedošlo ke zhoršení epidemiologické situace v TB (1). Od roku 2003 dochází dle údajů Světové zdravotnické organizace (SZO) k celosvětovému poklesu počtu hlášených nových TB onemocnění (2). V Evropě je situace v TB závažná především v zemích bývalého SSSR a Rumunska (2, 3). Právě u cizinců z těchto zemí a ze zemí východní Asie je u nás zjišťováno nejvíce TB onemocnění (4). Vzhledem ke stoupajícímu podílu TB u cizinců se zvyšuje potřeba intenzivní kontroly a dohledu nad TB v České republice. V naší práci analyzujeme údaje z Povinných hlášení tuberkulózy a ostatních mykobakterióz za rok 2007 poskytnuté Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Údaje uvádíme dle definic SZO (TB plic, TB mimoplicní).

Soubor nemocných a použité metody

Pro zpracování údajů o TB v roce 2007 byly použity výstupní sestavy z Registru TB nemocných (Registr TB), který je veden ÚZIS. Do registru jsou hlášena všechna nově zjištěná onemocnění TB ošetřujícími lékaři prostřednictvím Povinných hlášení TB a ostatních mykobakterióz. Statistické zhodnocení bylo provedeno χ² testem, v případě malých počtů s Yatesovou korekcí, při hodnocení dlouhodobých trendů bylo použito metody nejmenších čtverců. Za statisticky významnou je považována hladina spolehlivosti 99% a vyšší (p ≤ 0,01).

Výsledky

Hodnocení situace v TB a jejího vývoje

V roce 2007 bylo celkem zjištěno 871 případů TB, z nich bylo 744 TB plic a 127 onemocnění TB bylo mimoplicních. Z TB plic byl u 506 prokázán kultivací původce onemocnění – tuberkulózní bacily (definitivní TB plic) včetně 266 mikroskopicky pozitivních, tj. silných zdrojů infekce. Podíl bakteriologicky ověřených TB plic dosáhl 68 %, což je nejméně za poslední čtyři roky.

V relativních počtech vztažených na 100 000 obyvatel klesl počet hlášených TB všech forem a lokalizací potřetí pod 10 na 8,4/100 000, z nich bylo 7,2/100 000 TB plic, 4,9/100 000 definitivních případů TB plic a z nich 2,6/100 000 mikroskopicky pozitivních – nejzávažnějších zdrojů infekce (tab. 1).

V porovnání s rokem 2006 došlo k poklesu u tuberkulózy celkem a u bakteriologicky ověřené TB plic. Naopak počet bakteriologicky neověřené TB plic a u mikroskopicky pozitivních TB plic byl zaznamenán mírný vzestup. Počet hlášených všech TB onemocnění poklesl o 3,8 % a nedosáhl statistické významnosti (p = 0,43), počet TB plic stoupl o 1,2 % a též nedosáhl statistické významnosti (p = 0,83). Definitivních TB onemocnění plic bylo v roce 2007 hlášeno o sedm případů méně než v roce 2006. Počet mikroskopicky pozitivních stoupl o 13 onemocnění, což představuje 5,1 %, avšak tento vzestup není statisticky významný (p = 0,59). Počet hlášených mimoplicních TB klesl o 25,3 % a v tomto případě bylo dosaženo statistické významnosti (p = 0,015). Podstatné je, že v případě trendů je statisticky významně (p ≤ 0,0001) klesající trend v posledních deseti letech u všech sledovaných kategorií, kromě TB mimoplicní (graf 1). Pokud však porovnáme poslední čtyři roky, dochází v případě mikroskopicky pozitivní TB ke stagnaci (p = 0,35).

Z celkového počtu 871 hlášených bylo 598 mužů (68,7 %) a 273 žen (31,3 %). Poměr mužů a žen se v porovnání s předchozími lety se významně nezměnil. V případě mikroskopicky pozitivních TB bylo vyšší zastoupení mužů (77,2 %) než žen (22,8 %). To je způsobeno tím, že 44 % nemocných mikroskopicky pozitivních mužů pochází ze skupin obyvatel s vyšším rizikem pro TB – alkoholiků, toxikomanů, bezdomovců a osaměle žijících, kteří nejsou v dosahu zdravotnických služeb a vyhledají lékaře až s pokročilou rozpadovou plicní TB. Z mikroskopicky pozitivních žen nemocných TB pochází z rizikových skupin jen 16 % nemocných.

Z celkového počtu 871 hlášených případů TB bylo dle anamnézy v minulosti pro TB léčeno celkem 81 osob (9,3 %), z toho 23 (2,6 %) v posledních třech letech (recidiva TB dle u nás dosud platné vyhlášky).

Věkové rozložení případů TB plic v roce 2007 je uvedeno v grafu 2. Pro posouzení změn věkového složení TB nemocných v delším časovém období je porovnáváme s rokem 2001. Podobně jako v předchozích letech byla TB plic zjišťována převážně u starých osob. Vzhledem k výrazně lepšící se situaci TB v posledních 40 letech, a tím i snížení rizika infekce, počet TB nemocných v nejvyšších věkových kategoriích klesá. Zatímco charakter křivky věkového složení u žen kromě snížení nemocnosti na TB v nejvyšších věkových kategoriích se v podstatě nemění, u mužů dochází k výraznému poklesu, kromě věkové kategorie 45–60 let. V této věkové skupině se na nemocnosti na TB ve 46 % podílejí nemocní z rizikových skupin bezdomovců, drogově závislých, osob v nápravných zařízení a cizinců. Počet nových onemocnění TB u osob mladších 20 let byl v roce 2007 nízký, jednalo se jen o ojedinělá onemocnění (celkem 14). Z nich bylo pět mikroskopicky pozitivních a z nich tři byli cizinci. Nejmladší mikroskopicky pozitivní byli dva osmnáctiletí jedinci.

Rozdělení počtu hlášených TB podle regionů České republiky je uveden v tabulce 2. Je patrné nehomogenní rozložení nemocných na území České republiky. Vyšší počet nemocných TB byl hlášen z Prahy, z jižní Moravy a z Moravskoslezského kraje. Je otázkou, proč došlo v roce 2007 k poměrně výraznému poklesu incidence TB v Karlovarském regionu.

V Praze hráli důležitou roli v nemocnosti na TB cizinci, kteří se v tomto kraji na nemocnosti podíleli 22,3 % (33 TB onemocnění). Sedm z nich bylo z Vietnamu a šest z Ukrajiny.

Z celkového počtu 871 TB případů bylo 153 osob narozených mimo Českou republiku (18 % cizinců). Počet cizinců s tuberkulózou v České republice v posledních letech narůstá. Jako země narození bylo u cizinců uvedeno v 31 případech Slovensko, v 28 případech Vietnam, ve 27 případech Ukrajina a ve 22 případech Mongolsko. Z nich bylo 115 (75 %) mužů a 38 (25 %) žen. Cizinci se u nás významně podílejí na TB mužů v produktivním věku 20–60 let. Odpovídá to předpokladu, že právě tyto osoby jsou ekonomičtí imigranti, hledající u nás pracovní uplatnění.

V roce 2007 zemřelo celkem 108 osob hlášených jako případ TB a u 50 z nich je uvedena jako příčina úmrtí TB, 58 osob zemřelo na jiné onemocnění. Mortalita na TB byla 0,5/100 000 obyvatel. V 69 % úmrtí osob hlášených jako případ TB bylo starších 60 let. Tito jedinci většinou měli závažné přidružené choroby a pocházeli z rizikových skupin. Nemladším zemřelým byl 30letý Vietnamec, žadatel o azyl, HIV pozitivní s již rozvinutým onemocněním AIDS.

Z 871 TB nemocných bylo sedm HIV pozitivních, což představuje proti předchozím roků nárůst na hranici statistické významnosti (p = 0,08). V roce 2006 byl HIV pozitivní pouze jeden nemocný s TB. Miliární TB mělo v roce 18 nemocných a bazilární meningitidu pouze jeden nemocný.

Výtěžnost různých způsobů zjišťování TB odpovídala i v roce 2007 zkušenostem z minulých let (tab. 3). Samo vyhledalo lékaře pro potíže (pasivní způsob vyhledávání) 71,3 % nemocných s TB dýchacího ústrojí, 16,1 % případů TB dýchacího ústrojí bylo zjištěno aktivním vyhledáváním (vyšetřování kontaktů a rizikových skupin). U 41 nemocných byla TB zjištěna až při pitvě, většinou však jako vedlejší nález při jiném základním onemocnění, na které dotyční zemřeli. Tyto výsledky odpovídají doporučením SZO – cílit aktivní vyhledávání TB na skupiny obyvatel s vysokým rizikem onemocnět TB. V Praze byly vyšetřením rizikových skupin v roce 2007 zjištěny pouze čtyři TB onemocnění dýchacího ústrojí, v Jihomoravském a Moravskoslezském kraji bylo kontrolou rizikových skupin zjištěno 23 TB onemocnění dýchacího ústrojí (téměř 20 % TB onemocnění dýchacího ústrojí).

Diskuze

Zpráva o vývoji epidemiologické situace TB obsahuje hodnocení počtu hlášených TB onemocnění a trendů jeho vývoje. Aby bylo možno porovnat epidemiologickou situaci a kontrolní opatření proti TB byly použity definice doporučované Světovou zdravotnickou organizací. TB je nejen medicínský, ale i veřejně zdravotní problém. Nová ekonomicko-politická situace vytváří podmínky k ekonomické migraci obyvatelstva, a to jak mezi zeměmi Evropské unie, tak i mimo ni. V roce 2007 byl oproti roku 2006 zaznamenán pokles počtu notifikovaných případů TB a již potřetí klesl pod 10/100 000 obyvatel. Vzhledem k malým počtům nebyla prokázána statistická významnost poklesu, ale dlouhodobý pokles jejich trendu od roku 1998 je jednoznačný a významný a znamená postupné snižování zdrojů TB v populaci. Relativní počet definitivních nových případů TB byl opět významně nižší než 10/100 000 obyvatel za rok, což je obecně považováno za známku příznivé situace TB v dané lokalitě. V případě nejzávažnějších zdrojů infekce – mikroskopicky pozitivních TB však došlo k nevýznamnému vzestupu a v posledních čtyřech letech jejich počty stagnují.

Častěji onemocněli muži i ženy starší 65 let, většinou infikovaní před mnoha lety. Tato věková struktura je charakteristická pro země s příznivou situací TB a jejím příznivým vývojem. Vzhledem ke snižujícímu se riziku infekce klesá i TB nemocnost v nejvyšších věkových kategoriích. U mužů mezi 45–60 lety tvoří u TB plic významný podíl osoby pocházející z rizikových skupin bezdomovců, drogově závislých a zvláště osob narozených v cizině. Do těchto skupin by měla být cílena opatření dohledu a kontroly TB, a to nejen vyhledávání, ale i ochrana osob, které s nimi přicházejí do kontaktu, a objektivní kvantifikace ročního rizika infekce (5, 6).

Při vyhledávání nových TB onemocnění v posledních letech převažují pasivní metody u nemocných s obtížemi. Je tak zjištěno 70 % onemocnění TB. Zbytek je zjišťován aktivním vyhledáváním – při cíleném vyšetřování rizikových skupin a osob v kontaktu s TB nemocným. Vyhledávání TB případů pro obtíže je v současné době ekonomicky nejvýhodnější metodou pro zjišťování neznámých případů TB v obecné populaci (5). Otázkou zůstává, zda aktivní vyhledávání v rizikových skupinách je dostatečně účinné. Zvláště chybění programu aktivního vyhledávání TB u bezdomovců a ilegálních imigrantů vytváří pro budoucnost velké riziko.

V roce 2007 došlo k dalšímu zlepšení epidemiologické situace TB v České republice. Tento trend byl nastolen v roce 1998, kdy byla stagnace nahrazena klesajícím trendem. Tento pokles lze dát do souvislosti se zlepšující se léčbou a její soustavnou analýzou od roku 1998. Účinná AT léčba je nejúčinnější metodou metodu kontroly tuberkulózy schopnou přerušit řetězec přenosu tuberkulózních bacilů (5, 6).

Příznivý vývoj situace TB pozorovaný v České republice od roku 1998 potvrdil, že údaje o počtu notifikovaných TB onemocnění zobrazují se vší pravděpodobností skutečnou situaci TB a možnost chyb při notifikaci je malá. Porovnání sledovaných údajů s obdobnými ukazateli z předchozích let dokazuje, že nedošlo ke zřejmému výpadku při notifikaci TB.

Závěr

V roce 2007 bylo dosaženo poklesu všech notifikovaných případů TB, tak i TB plic. Třetí rok po sobě bylo v České republice hlášeno méně než 10/100 000 obyvatel. V případě mikroskopicky pozitivních TB nemocných došlo k nevýznamnému vzestupu počtu případů. Bylo potvrzeno, že data hlášená do registru jsou validní a odpovídající míře úplnosti. V České republice se stále ve větším procentu podílejí na nemocnosti na TB cizinci, zvláště je tento trend patrný u mužů v produktivním věku. Je otázkou, jak účinný je u nás dohled a kontroly TB v rizikových skupinách bezdomovců a ilegálních imigrantů.

Zkratky

AT – antituberkolotika

SZO – Světová zdravotnická organizace

TB – tuberkulóza

ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

I. klinika TRN 1. LF UK a VFN

Kateřinská 19, 120 00 Praha 2

e-mail: jhomolka@cesnet.cz