Redukce abdominální obezity a kardiometabolických rizik u obézních adolescentů krátkodobým lázeňským redukčním programem

Súhrn

Východisko.
Již u dětí a adolescentů je nadváha a obezita spojena s řadou metabolických a kardiovaskulárních komplikací. Závažnost obezity v dětském věku spočívá i v jejím častém přetrvávání do dospělosti. Obezita je významným časným rizikovým faktorem pro morbiditu a mortalitu v dospělosti. Cílem této studie bylo sledování změn vybraných antropometrických parametrů a kardiometabolických rizik u dospívajících s nadváhou a s obezitou během čtyřtýdenního lázeňského redukčního programu.

Metody a výsledky.
Do studie bylo zařazeno 342 adolescentů (121 chlapců, 221 dívek) ve věku 13,0–17,9 let (14,9 ± 1,4 let) s nadváhou nebo obezitou (BMI 30,1 ± 4,4), kteří podstoupili čtyřtýdenní lázeňský redukční program. Data jsou uváděna jako průměr ± SD. Byly sledovány antropometrické (tělesná výška a hmotnost, obvod pasu, sagitální abdominální rozměr, množství celkového a trunkálního tuku a stupeň zmnožení viscerálního tuku), klinické (krevní tlak) a biochemické (celkový, HDL- a LDL--cholesterol, triacylglyceroly, glykémie, inzulín) parametry. Vyšetření byla provedena na začátku redukčního programu a po 4 týdnech. Pro statistické vyhodnocení dat byla použita ANOVA. V odpovědi na redukční režim došlo u všech subjektů k signifikantnímu poklesu výchozí tělesné hmotnosti (-6,3 ± 2,3 %), procenta celkového tělesného (-2,7 ± 2,5 %) a trunkálního (-2,5 ± 1,5 %) tuku, stupně zmnožení viscerálního tělesného tuku (-2,1 ± 2,8), jakož i ke zmenšení obvodu pasu (-4,7 ± 3,2 cm) a sagitálního abdominálního rozměru (-1,0 ± 1,8 cm). Byly zaznamenány pozitivní změny v lipidovém spektru a pokles inzulínové rezistence zjišťované pomocí HOMA-IR indexu. Zároveň se významně snížil jak systolický, tak diastolický krevní tlak.

Závěry.
Krátkodobý redukční program vede u adolescentů k signifikantní redukci tělesné hmotnosti, trunkálního a viscerálního tuku a kardiometabolických rizik.

Klíčová slova:
obezita, kardiometabolická rizika, redukční program, viscerální tuk, trunkální tuk, obvod pasu, sagitální abdominální rozměr, adolescenti.

Úvod

Obezita je charakterizována zvýšeným podílem tukové tkáně v organismu. U dětí a adolescentů je spojena s řadou zdravotních problémů a je významným časným rizikovým faktorem morbidity a mortality v dospělosti (1–3). Závažnost obezity v dětském věku spočívá i v jejím častém přetrvávání do dospělosti. Až 80 % obézních dětí se stává obézními dospělými (4). Řada metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity je přítomna již u dětí a dospívajících. Nejčastější komplikací je inzulínová rezistence s hyperinzulinémií (5, 6). Dále jsou často přítomny kadiovaskulární komplikace (3, 7), dyslipidémie (8) a diabetes mellitus 2. typu (2, 9).

Podle 6. celostátního antropologického výzkumu z roku 2001 byla prevalence nadváhy u dětí ve věku 6–11 let 8,9 % u chlapců a 8,5 % u dívek. Obézních bylo 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek (10). Z výsledků studie České obezitologické společnosti z roku 2005 vyplývá další nárůst nadváhy a obezity v dětské populaci. U dětí ve věku 6–12 let má nadváhu nebo je obézních 20 %, ve věkové skupině 13–17 let je to 11 % (11).

Pro diagnostiku nadváhy a obezity se nejčastěji využívá stanovení indexu tělesné hmotnosti (body mass index – BMI). Absolutní hodnoty BMI jsou však u dětí a dospívajících nižší než u dospělých a jsou závislé na věku a pohlaví. Proto se pro jejich interpretaci používají percentilové grafy (12, 13). K posouzení nadváhy a obezity jsou u dětí starších 5 let a u adolescentů využívány percentilové grafy BMI. Hodnoty mezi 90. až 97. percentilem jsou považovány za nadváhu, hodnoty nad 97. percentilem znamenají obezitu (14). Měření obvodu pasu (15) nebo posouzení poměru obvodu pas/výška (16) představují nejvhodnější a jednoduchý prostředek k diagnostice abdominální obezity.

Výsledky studií sledujících vliv krátkodobého redukčního programu u dospělých ukazují, že pokles tělesné hmotnosti o 5–10 % oproti výchozí hmotnosti je asociován s významným zlepšením kardiometabolických komplikací obezity. Tento úbytek hmotnosti vede ke zlepšení lipidového profilu (17, 18), úpravě parametrů glukózového metabolismu (19) a k poklesu krevního tlaku (20). Studie sledující vliv krátkodobého redukčního režimu u dětí prokázaly obdobné příznivé výsledky (21–23).

Léčba nadměrné hmotnosti u dětí spočívá především v úpravě stravovacích návyků a zvýšení pohybové aktivity. Cílem úpravy jídelníčku není výrazná redukce energetického příjmu, ale zejména úprava skladby stravy. Jde o omezení příjmu jídel typů fast-food, sladkostí, slazených nápojů a zvýšení příjmu zeleniny, celozrnných obilovin, polotučných mléčných výrobků, libového masa a ryb. K dosažení těchto změn se dobře uplatňují skupinové redukční kurzy, kterých se mají účastnit i rodiče, individuální terapie nebo krátkodobé lázeňské pobyty.

Cílem této studie bylo sledování změn vybraných antropometrických parametrů a kardiometabolických rizik u adolescentů s nadváhou a obezitou v odpověď na čtyřtýdenní lázeňský redukční program.

SOUBOR ADOLESCENTŮ A POUŽITÉ METODY

Sledovaný soubor

Do studie bylo zařazeno 342 adolescentů (121 chlapců, 221 dívek) ve věku 13,0–17,9, průměrný věk 14,9 let ± 1,4 (SD) s nadváhou nebo obezitou, průměrné BMI 30,1 kg/m² ± 4,4 (SD), kteří podstoupili čtyřtýdenní lázeňský redukční program. Cílem programu byla úprava energetického příjmu dle nutričních doporučení pro jednotlivé věkové skupiny, omezení příjmu tuků (< 30 % energetického příjmu) a jednoduchých sacharidů, pravidelnost příjmu potravy (tři hlavní jídla a dvě svačiny denně). Dieta byla připravena pod dohledem nutričního terapeuta. Součástí redukčního režimu byla i pravidelná pohybová aktivita střední intenzity v trvání alespoň 4 hodiny denně a kognitivně behaviorální terapie.

Metodika

Klinická a biochemická vyšetření byla provedena na začátku redukčního programu a po 4 týdnech.

Klinická vyšetření

Tělesná hmotnost byla měřena pomocí bioimpedančního přístroje Tanita BC 418 MA (Tanita Corporation, Tokyo, Japan; přesnost 0,1 kg). Tělesná výška byla stanovena stadiometrem (přesnost 0,1 cm). Obvod pasu byl měřen pomocí krejčovského metru (přesnost 0,1 cm) v horizontální rovině uprostřed vzdálenosti mezi dolním okrajem žeber a horním okrajem kyčelní kosti. Sagitální abdominální rozměr (SAD) byl stanoven pomocí pelvimetru ve vzpřímené poloze změřením vzdálenosti mezi přední stěnou břišní a zády ve střední čáře v horizontální rovině ve výši L4/5.

Množství celkového tuku, trunkálního tuku a množství beztukové hmoty bylo měřeno pomocí bioimpedančního přístroje Tanita BC 418 MA (Tanita Corporation, Tokyo, Japan). Stupeň zmnožení viscerálního tuku byly stanoveny pomocí přístroje Tanita AB-140 ViScan (Tanita Corporation, Tokyo, Japan). Měření byla provedena dle doporučených postupů stanovených výrobcem se zvláštním zřetelem na zajištění adekvátní hydratace.

Krevní tlak byl měřen vsedě za klidových podmínek pomocí digitálního tlakoměru Omron i – C10 (Omron, Kyoto, Japan) s použitím odpovídající manžety. Měření bylo provedeno 2× a z naměřených hodnot byl vypočten průměr.

Biochemická vyšetření

Odběr krve byl proveden ráno, po minimálně 10 hodinách lačnění. Laboratorní vyšetření byla provedena v laboratoři Endokrinologického ústavu na přístrojích Integra 400+, Modular E170 a Cobas 6000 (Roche Diagnostics GmbH., Mannheim, Germany). Byly sledovány následující parametry: celkový cholesterol, HDL-cholesterol a LDL-cholesterol, triacylglyceroly, glykémie, inzulín, C-peptid. Inzulínová rezistence byla stanovena pomocí indexu HOMA-IR (24).

Statistická analýza

Pro statistické vyhodnocení dat byla použita ANOVA. Pro statistickou analýzu byl použit software Statgraphics Centurion XV (Statpoint Inc., Warrenton, Virginia, USA).

Výsledky

Základní charakteristika sledovaného souboru na začátku studie je uvedena v tabulce 1. Hodnota BMI u všech sledovaných subjektů byla v pásmu nadváhy nebo obezity, tedy nad 90. percentilem dle percentilového grafu. Rozdíl hodnot BMI u dívek a u chlapců nebyl statisticky významný. U dívek byly významně nižší hodnoty obvodu pasu, SAD, množství beztukové hmoty a stupně zmnožení viscerálního tuku stanovených pomocí bioimpedance. Naopak signifikantně vyšší hodnoty u dívek jsme naměřili u podílu celkového tělesného tuku i trunkálního tuku na tělesné hmotnosti. Změny sledovaných antropometrických a biochemických parametrů jsou uvedeny v tabulce 2. U všech subjektů došlo k signifikantnímu poklesu tělesné hmotnosti. Na tomto poklesu se nejvíce podílela redukce množství celkového tělesného tuku a tuku na trupu. Zároveň došlo k poklesu stupně zmnožení viscerálního tuku stanovené pomocí bioimpedance, obvodu pasu a SAD. U všech těchto sledovaných parametrů byl pokles signifikantně větší u chlapců než u dívek. Významnost změn byla u většiny parametrů zachována i po adjustaci na změnu hmotnosti. Ke ztrátě významnosti došlo u poklesu množství trunkálního a viscerálního tuku a u změny velikosti SAD. U hodnot beztukové hmoty stanovené pomocí bioimpedance jsme naměřili pouze minimální, statisticky nevýznamný pokles. Hodnoty však nepřekročily hranici významnosti ani při hodnocení celého sledovaného souboru, ani při hodnocení chlapců a dívek samostatně.

V biochemických parametrech jsme zaznamenali významné změny v lipidovém spektru. Signifikantně se snížila hladina celkového cholesterolu, LDL i HDL cholesterolu a triacylglycerolů. U hodnot glykémie jsme nezaznamenali žádnou změnu, došlo však ke snížení hladiny inzulínu nalačno a k poklesu HOMA-IR indexu. V odpověď na redukční režim rovněž významně poklesly hodnoty systolického i diastolického krevního tlaku. Při sledování změn samostatně u chlapců a u dívek byl signifikantně nižší pokles v hodnotách celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolů u dívek. Intersexuální rozdíly ve změnách glykémie, inzulinémie, HOMA-IR a krevního tlaku nebyly významné. 

Diskuze

Krátkodobý lázeňský redukční program vedl u sledovaných adolescentů k signifikantní redukci tělesné hmotnosti. Z výsledků zároveň vyplývá, že na tomto poklesu se významně podílel zejména pokles celkového tělesného tuku z 34,1 % na 30,3 % u chlapců a z 38,5 % na 36,3 % u dívek. Pokles trunkálního tuku se podstatně podílel (ze 40 % u chlapců a 44 % u dívek) na poklesu celkového tuku.

S ohledem na kardiometabolická rizika obezity je však důležité hodnotit zejména množství viscerálního tuku (25, 26). Nedávná studie ukázala, že zvýšené množství viscerálního tuku je spojeno s porušenou citlivostí k působení inzulínu, zvýšením hladiny triacylglycerolů a snížením HDL cholesterolu (27). Přesné stanovení množství viscerálního tuku v běžné klinické praxi je však obtížné. Z běžných antropometrických metod lze k určení množství viscerálního tuku použít měření obvodu pasu nebo stanovení SAD. Tyto parametry významně korelují s hodnotami viscerálního tuku naměřenými jak pomocí CT, tak NMR (28–30). Tyto speciální zobrazovací metody poskytují velmi přesné výsledky, jejich využití je však určeno zejména pro výzkumné účely. V poslední době se však objevují i bioimpedanční přístroje, které umožňují stanovení množství viscerálního tuku (31–33).

V naší recentní studii jsme porovnávali u adolescentů hodnoty trunkálního a viscerálního tuku naměřené pomocí bioimpedančního přístroje ViScan a hodnoty naměřené duální rentgenovou absorpcimetrií a MRI. Bioimpedanční přístroj ViScan se ukázal jako spolehlivý nástroj pro posouzení množství trunkálního tuku. K posouzení jeho výhod oproti antropometrickým měřením v hodnocení viscerálního tuku u adolescentů je potřeba dalších studií (33). V této studii jsme naměřili statisticky významné poklesy jak v hodnotách obvodu pasu a SAD, tak i v redukci množství trunkálního tuku a množství viscerálního tuku měřeného pomocí přístroje ViScan. Pozorovaný pokles v parametrech charakterizujících abdominální obezitu byl významně vyšší u chlapců než u dívek. Možným vysvětlením je vyšší fyzická aktivita u chlapců než u dívek. Studie zaměřené na vliv tělesné aktivity ukazují, že tělesná aktivita může významně přispět k preferenčnímu snížení množství abdominálního tělesného tuku (34–36). Existuje několik studií zaměřených na pozitivní vliv snížení nadměrné hmotnosti u adolescentů. Výsledky jsou ovšem často hodnoceny pro obě pohlaví dohromady (21, 37, 38).

Nicméně nedávná studie Knöpfli et al., která sledovala vliv komplexního programu zahrnujícího kalorické omezení, každodenní fyzickou aktivitu a změny chování po dobu osmitýdenní hospitalizace, potvrdila naše výsledky. U chlapců byl prokázán větší úbytek hmotnosti i výraznější pokles celkového tělesného tuku v porovnání s dívkami (39). Podobné větší hmotnostní úbytky u chlapců byly popsány i ve studii sledující starší děti a adolescenty, kteří se účastnili táborů zaměřených na hubnutí (40).

Krátkodobý lázeňský redukční program vedl ke zlepšení citlivosti na inzulín. Došlo k poklesu inzulínu a HOMA-IR indexu, zatímco hodnoty glykémie nalačno zůstaly bez významné změny. Tato zlepšená citlivost k působení inzulínu může souviset se současným poklesem množství viscerálního tuku. Tento závěr je podpořen i studií u starších obézních mužů a žen, ve které vedl pokles viscerálního tuku ke zlepšení metabolismu glukózy a snížení rezistence vůči inzulínu (36). V naší studii byla redukce abdominální obezity spojená se zlepšením lipidového profilu, který zahrnoval snížení hladiny celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a triacylglycerolů. Zaznamenali jsme však i menší, přesto signifikantní pokles HDL- cholesterolu. Podobný pokles hladiny HDL-cholesterolu bývá popisován u krátkodobých redukčních režimů, při dlouhodobém udržení dosažených úbytků hmotnosti hladiny HDL- cholesterolu stoupají na původní hodnoty (41). Podstatné snížení BMI a obvodu pasu provázené zlepšením lipidového profilu a citlivosti k inzulínu, které jsme zaznamenali v naší studii, bylo prokázáno i ve studii obézních dospívajících chlapců po dvouměsíčním programu kombinujícím mírnou fyzickou aktivitu a dietní omezení (42).

Úbytek hmotnosti doprovázený snížením množství viscerálního tuku a kardiometabolických rizik během krátkodobého redukčního programu je nepochybným závěrem naší studie. Udržení dosaženého poklesu hmotnosti, změn chování a zdravotních dopadů je ovšem potřeba sledovat v dalších dlouhodobých studiích. Je však zřejmé, že dlouhodobé udržení úbytku hmotnosti dosažené během krátkodobého redukčního programu není možné bez pomoci rodiny, školy a skupinově orientovaných programů.

Závěr

Naše studie hodnotila účinnost čtyřtýdenního lázeňského redukčního programu, který zahrnoval dietu s nízkým obsahem tuků, pravidelnou fyzickou aktivitu a kognitivně behaviorální terapii. Prokázali jsme, že i krátkodobý redukční program vede nejen k signifikantnímu poklesu tělesné hmotnosti, ale také k redukci abdominální obezity a s ní souvisejících kardiometabolických rizik.

Zkratky

BMI           – index tělesné hmotnosti (body mass index)

CT             – počítačová tomografie (computed tomography)

HDL          – lipoproteiny o vysoké hustotě (high-density lipoproteins)

HOMA-IR  – homeostatic model assessment (insulin resistance)

LDL           – lipoproteiny o nízké hustotě (low-density lipoproteins)

NMR          – magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

SAD           – sagitální abdominální rozměr (sagital abdominal diameter)

Podpořeno grantem č. CZ0123 z Norska prostřednictvím Norského finančního mechanismu.

Poděkování: MUDr. R. Dudkovi, Odborný léčebný ústav Metylovice; MUDr. L. Vašíčkové, Léčebna Dr. L. Filipa, Poděbrady; MUDr. H. Maršálkové, Olivova dětská léčebna, Říčany; MUDr. L. Šuglové, Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé, Luže - Košumberk; MUDr. J. Kotkovi, Státní léčebné lázně Bludov; MUDr. K. Bednaříkové, Jihomoravské dětské centrum specializované zdravotní péče, Křetín; MUDr. J. Virčíkové, Lázeňská léčebna Mánes, Karlovy Vary; Mgr. R. Poděbradské, Lázně Dolní Lipová

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Hlavatý

Oddělení obezitologie, Endokrinologický ústav

Národní 8, 116 94 Praha 1

fax: +420 224 905 105, e-mail: phlavaty@endo.cz