12. konference SRNT Europe (Evropská společnost pro léčbu závislosti na tabáku, Society for Research on Nicotine and Tobacco)

Bath, UK, 6. až 9. září 2010

Dvanácté konference SRNT Europe se účastnilo více než 450 těch, kdo se zabývají různými aspekty závislosti na tabáku, především z výzkumného hlediska po celém světě – byli z 29 zemí. Snažíme se ovšem také naplňovat podtitul konference „Translating Science into Policy“, tedy pomoci k tomu, aby poznatky založené na důkazech měly dopad na praxi. V oblasti výzkumu nikotinu a tabáku je tento dopad v porovnání s tolika jasnými důkazy překvapivě malý. Program byl nabitý, a i když jsme se střídaly, nestačily jsme samozřejmě zdaleka poslechnout všechna témata, která by nás zajímala. Zde alespoň pár ukázek.

Poněkud překvapivé bylo, že samotný nikotin nemusí hrát klíčovou roli ve vzniku závislosti na tabáku. Podstatný význam byl vždy připisován vyplavení dopaminu v nucleus accumbens. Ten vyvolává blaho, proto jsme se domnívali, že závislost souvisí výhradně s dopaminem – to ale nemusí být pravda. Nikotin sám o sobě asi není schopen tak spolehlivě vyvolat závislost, protože aktivita neuronů stimulovaných receptory 5-HT by tomu zbránila. Ale pokud je nikotin v tabáku, který obsahuje inhibitory MAO, pak závislost vyvolá mnohem snadněji. Tabák totiž obsahuje inhibitory MAO, které desenzitizují 5-HT receptory. Expresi těchto inhibitorů podporují cukry – proto patrně cukry a čokoláda patří mezi stále více zastoupená aditiva v tabákových výrobcích, a ačkoli vypadají nevinně, zvyšují návykovost cigaret. Do této teorie také zapadá fakt, že psychiatričtí pacienti mají vysokou prevalenci kouření – inhibitory MAO, které užívají, mohou podporovat vznik závislosti na nikotinu.

Z psychiatrické oblasti zazněla řada přednášek, například o expresi nAChR (nikotin-acetylcholinových receptorů) u schizofrenní populace pacientů nebo vlivu nikotinu na Parkinsonovu nemoc. Prevalence této nemoci je v kuřácké populaci nižší. Ohledně možnosti léčby Parkinsonovy nemoci nikotinem existuje méně než deset studií a jenom polovina z nich prokázala benefit nikotinu jakožto dopaminergního agonisty pro léčbu Parkinsonovy nemoci. Nicméně při testech na opicích, myších a krysách bylo prokázáno zmírnění dyskinezí navozených léčbou L‑Dopa. Zároveň nedošlo k ovlivnění klinického stadia nemoci.

Zajímavé byly otázky kolem reaktivity střevní sliznice a jejího ovlivnění nikotinem. Aktivace nAChR (nikotin-acetylcholinových receptorů) potlačuje expresi NF-κB (transkripční nukleární faktor kappa B), a tím následně zvýší fagocytózu. Výsledkem je potlačení zánětlivé odpovědi střevní sliznice. Tento fakt může hrát roli v nižší prevalenci ulcerózní kolitidy u kuřáků, přesná role této důležité kaskády ale zatím není objasněna.

Velký zájem vzbudila sekce o kouření a sebevraždách. O toto téma se zvedl zájem po poplašných zprávách, že některé léky závislosti na tabáku mohou zvyšovat riziko sebevraždy. Ukazuje se ale, že to nejsou léky, nýbrž cigarety. Ve velkých studiích včetně známé rozsáhlé finské studie dvojčat (33 let sledování) se opakovaně prokázalo cca 2–3× vyšší riziko sebevraždy u kuřáků v porovnání s nekuřáky, a to i po vyloučení vlivu psychiatrických onemocnění včetně deprese – riziko v spojené s kouřením zůstalo u kuřáků prakticky přesně stejné. Abstinence od kouření přitom neznamenala žádné zhoršení deprese nebo jiných psychiatrických nemocí. Naopak ti, kdo kouřit přestali, měli lepší náladu, zatímco relaps predikoval depresi a smutnou náladu. Ukázalo se také, že kouření v době dospívání predikuje sebevražedné chování v dospělosti, opět jako samostatný rizikový faktor.

Samostatná sekce byla věnovaná snahám tabákového průmyslu podminovat snahu EU o uzákonění nekuřáckých veřejných prostor či dalších aspektů účinné kontroly tabáku.

Jednota panuje v názoru, že léčbou závislosti na tabáku by se měli zabývat všichni zdravotníci, zvláštní sekci na toto téma měly sestry – velmi kladné reakce vzbudily zprávy o aktivitách českých sester včetně jejich samostatných doporučení léčby, která přijala Česká asociace sester v roce 2010. Nic se nezměnilo na schématu, že kromě krátké intervence by měla být v rámci zdravotních systémů dostupná léčba intenzivní. Například National Health Service v UK do „smoking cessation services“ investuje ročně 74 milionů liber – a v tom nejsou započítány příspěvky na léky. Prokazatelně to jsou dobře investované peníze, je to jeden z nejlevějších cest ke QALY (quality adjusted life year, rok kvalitního zachráněného života) a jedna z nejvýhodnějších (cost-effective) lékařských intervencí s ohledem na náklady.

Pokud jde o farmakoterapii, stále máme tři léky první linie: vareniklin, nikotin a bupropion. Vareniklin se ukazuje jako bezpečný a účinný, dokonce se uvažuje o dalších indikacích, například v rámci psychiatrie.

Zajímavé informace ohledně preferencí užití jednotlivých typů léčiv přinesly studie enzymu COMT (katechol-O-metyl transferáza), který odbourává dopamin. Při genetickém výzkumu byly prokázány dvě alely tohoto enzymu – val a met. Pacienti se dvěma val alelami mají 4× vyšší aktivitu COMT a tím nižší hladiny dopaminu. Při prospektivních klinických studiích měli tito pacienti 3× větší riziko relapsu než pacienti s alespoň jednou alelou met. Jinak řečeno jsou pacienti se dvěma alelami val rychlými metabolizátoři nikotinu, proto je u nich vhodnější terapie bez obsahu nikotinu (bupropion, vareniklin), zatímco u pomalých metabolizátorů je náhradní nikotinová terapie výhodou.

Velká pozornost byla věnována stále více prokazovaným genetickým aspektům závislosti na nikotinu (odhaduje se, že z 60 %), zejména v souvislosti s nAchR. V současné době probíhají studie týkající se α₄β₂, α₆β_{2 a} α₇ nAChR. Ukazuje se, že α₇ nAChR hraje důležitou roli v poznávání a vytváření paměťových stop. K využití těchto poznatků je však potřeba dalších studií.

To, zda lze pacientům doporučit léčbu redukcí počtu cigaret, zůstává i nadále otázkou a předmětem výzkumu. Roli hraje i rychlost redukce, schéma a také druh farmakoterapie – ve studiích byli redukující pacienti léčeni náhradní nikotinovou terapií; ti, kdo užívali nikotinové žvýkačky, byli úspěšnější než uživatele náplastí. Přesný význam samotného nikotinu zatím ale není jasný. Zdá se také, že čím déle redukce trvá před samotným dnem D (den, kdy pacient přestane kouřit/užívat tabákové výrobky), tím nižší je úspěšnost této léčby.

Přednesly jsme dvě přednášky, v nichž jsme popsaly léčbu závislosti na tabáku v České republice, a prezentovaly dva postery na téma léčby závislosti u psychicky nemocných a souvislost změn hmotnosti s odvykáním kouření.

MUDr. Eva Králíková, CSc., MUDr. Alexandra Kmeťová

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN a Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz