Zájem lékařů o práci v lékařské posudkové službě

Súhrn

Článek seznamuje s nejdůležitějšími závěry projektu vědy a výzkumu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR „Zjištění motivačních faktorů odborné lékařské veřejnosti pro práci v lékařské posudkové službě“. Cílem projektu bylo zjistit názory lékařů na práci lékařské posudkové služby a motivační faktory, které by vedly k získání nových posudkových lékařů. Činnost posudkových lékařů nepovažují lékaři jiných odborností za zajímavou z důvodů náročné administrativy a omezeného kontaktu s pacientem. Největší potenciál pro získání nových posudkových lékařů představují lékaři pracující v nemocnicích. Pro zvýšení zájmu lékařů o práci v posudkové službě je ale nezbytné snížit administrativní zátěž, prohloubit kontakt posudkové služby s klinickou medicínou a zlepšit povědomí o činnosti posudkových lékařů mezi ostatními zdravotnickými profesionály.

Klíčová slova:
Lékařská posudková služba, motivace, sociální zabezpečení.

ÚVOD

Sociální zabezpečení, které tvoří součást sociální politiky, můžeme vymezit jako soubor institucí, zařízení a opatření, jejichž prostřednictvím a pomocí se uskutečňuje předcházení, zmírňování a odstraňování sociální události občana. Obsah sociálního zabezpečení je však v různých zemích vnímán různě (1, 2). V užším pojetí je chápáno sociální zabezpečení jako důchodové zabezpečení a sociální služby. V pojetí širším lze do sociálního zabezpečení zahrnout také zabezpečení při dočasné neschopnosti pro nemoc a úraz, zabezpečení při invaliditě a ve stáří, státní sociální podporu, sociální pomoc včetně sociální služby, ale i zabezpečení v nezaměstnanosti. Sociální zabezpečení můžeme pojmout jako systém náhradních zdrojů k zabezpečení sociálního bezpečí a sociální suverenity. Mezi formy sociálního zabezpečení patří sociální příjmy, sociální služby a sociální azyly (3, 4).

V průběhu transformace systému sociálního zabezpečení na systém sociální ochrany obyvatelstva v průběhu devadesátých let 20. století byly vytvořeny v České republice tři pilíře:

• systém sociálního pojištění,
• státní sociální podpory,
• sociální pomoci (5–9).

Systémy se od sebe liší hlavně tím, jak řeší sociální situaci, jakým způsobem jsou dávky v jednotlivých systémech financovány a jakým způsobem jsou organizačně zabezpečeny (10–12). Lékařská posudková služba (dále jen LPS) podstatným způsobem ovlivňuje výdaje rezortu práce a sociálních věcí, tedy výdaje na sociální zabezpečení a zaměstnanost. Dopad činnosti LPS představuje 100 mld. Kč ročně ze státního rozpočtu. Lékařská posudková služba zajišťuje posuzování zdravotního stavu v případě dávek, u nichž je nárok odvozen od podmínky nepříznivého zdravotního stavu (popř. v kombinaci s jinými podmínkami, jako je sociální situace, majetkové poměry, účast na pojištění apod.). Rezort ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) má vlastní lékařskou posudkovou službu, která zajišťuje většinu potřebných posudků. Jedná se o lékařskou posudkovou službu působící na České správě sociálního zabezpečení (ČSSZ), okresních správách sociálního zabezpečení (OSSZ) a Pražské správě sociálního zabezpečení (PSSZ) a dále přímo na MPSV (posudkové komise). Přitom posuzování zdravotního stavu zasahuje v podstatě do všech systémů, v některých má přitom dominantní úlohu pro určení nároků na dávky – v důchodovém pojištění jde o posuzování zejména invalidity, v sociálních službách stupně závislosti, v sociální péči zdravotního postižení pro účely dávek a mimořádných výhod, ve státní sociální podpoře stupně zdravotního postižení s vlivem na některé z dávek a v systému pomoci v hmotné nouzi posuzování, zda si osoba může zvýšit příjem vlastní prací. Výjimkami, kde rezort práce a sociálních věcí vychází z posudků jiných lékařů (působících v rezortu zdravotnictví) jsou systém nemocenského pojištění a zaměstnanosti. I v těchto systémech však rezortní lékařská posudková služba plní významné úkoly v systému nemocenského pojištění, kde vykonává kontrolní činnost (dohled nad činností ošetřujících lékařů pojištěnců) a v systému zaměstnanosti posuzuje status osoby zdravotně znevýhodněné.

Základním problémem lékařské posudkové služby je malý zájem lékařů o práci pro sociální zabezpečení. V lednu 2011 měla lékařská posudková služba ČSSZ 372 systemizovaných míst pro posudkové lékaře, 20 míst nebylo naplněno. Vedlejším problémem oboru je nepříznivá věková skladba posudkových lékařů. Průměrný věk lékařů činí 59,6 let a téměř polovina lékařů je v důchodovém věku. Proto MPSV realizovalo prostřednictvím společnosti Faktum Invenio v roce 2010 projekt „Zjištění motivačních faktorů odborné lékařské veřejnosti pro práci v lékařské posudkové službě“. Cílem projektu bylo zjistit názory lékařů na práci lékařské posudkové služby a motivační faktory, které by vedly k získání nových posudkových lékařů (13).

SOUBOR RESPONDENTŮ A POUŽITÉ METODY

Šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného telefonického rozhovoru na vzorku 504 respondentů – lékařů. Respondenti byli vybíráni metodou kvótního výběru podle specializace lékaře (praktický lékař, pediatr, ambulantní specialista a lékař v nemocnici) a regionu. Dotazování proběhlo na přelomu června a července 2010 metodou šetření CATI – telefonní sběr dat dle předem nastavených kvót. Data byla zpracována a vyhodnocena statistickým softwarem SPSS, který je v současnosti nejpoužívanějším statistickým SW na světě (19. verze v základním modulu). Výstupem získaných zpracovaných dat jsou grafy a tabulky třídění 1. a 2. Ke standardnímu třídění 2. stupně byly použity proměnné pohlaví, věk, specializace lékaře, délka praxe a region v členění na Prahu, Čechy a Moravu. Metodika zpracování výzkumu odpovídá standardům sdružení SIMAR a ESOMAR. V rámci hlavní studie byly vyznačeny statisticky významnější rozdíly (zvýrazněny podbarvením v interpretovaných tabulkách). Tyto statisticky významné odchylky jsou na 95% hladině významnosti. U většiny zastávaných postojů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve sledovaných proměnných. Pokud byly odpovědi např. praktických lékařů odlišné od odpovědí lékařů jiných specializací, pak tyto odlišnosti nebyly způsobeny sledovanými proměnnými např. věkem, ale jinými faktory – jako např. většími zkušenostmi s činností posudkové služby. Statistika by měla zkreslení způsobená takovými (a podobnými) korelacemi odstranit. Ani provedené třídění 3. stupně dle věku žádné statisticky významné rozdíly nepotvrdilo (13). Strukturu souboru respondentů uvádí tabulka 1.

VÝSLEDKY

Informovanost lékařů o práci posudkového lékaře

Dostatečně odborně informována o činnosti lékařské posudkové služby se cítí být méně než polovina lékařů (rozhodně ano 16 %, spíše ano 30 %), 53 % lékařů považuje množství informací o LPS, jímž disponují, za nedostatečné. Z tabulky 2 je patrné, že nejvíce informováni se cítí být praktičtí lékaři (71 %) a lékaři starší 60 let (62 %). Významně horší informovanost panuje mezi mladými lékaři a lékaři z nemocnic.

Prestiž lékařů lékařské posudkové služby

Prestiž profese posudkového lékaře je vnímána oslovenými lékaři převážně jako nižší (54 %) či srovnatelná s jinými lékařskými obory (36 %). Jak uvádí tabulka 3, jen malý podíl lékařů (8 %) označuje prestiž této profese za vyšší. Vyšší prestiž mají posudkoví lékaři v porovnání s prestiží jiných specializací o něco častěji v očích specialistů (15 %) a u lékařů starších 60 let, kteří i významně méně často uváděli, že prestiž posudkového lékařství je nižší (40 %) než u jiných specializací. Ženy pak častěji než muži považují prestiž posudkových lékařů srovnatelnou s jinými lékařskými obory. Respondenti, kteří odpověděli, že prestiž LPS je srovnatelná s ostatními obory, upřesnili, že posudkové lékařství porovnávají buď obecně s prestiží všech oborů a pokud s nějakou specializací konkrétně, pak nejčastěji s prestiží praktického lékaře či internisty. Hlavní důvody nižší prestiže posudkového lékařství spatřují lékaři především v administrativní náplni této profese (24 %) a v provádění „kontroly“ lidí i ostatních lékařů (17 %).

Zájem o práci lékaře lékařské posudkové služby

Mezi lékaři zhruba pětina nevylučuje možnost, že by se někdy v budoucnu mohla stát lékařem lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení, avšak pouze 2 % lékařů o této možnosti do budoucna uvažují. Častěji připouští možnost, že by v budoucnu mohli pracovat pro LPS lékaři z nemocnic (35 %). Naopak možnost této spolupráce odmítají lékaři starší 60 let (80 %). Jak ukazuje obrázek 1 pro práci posudkového lékaře by se lékaři rozhodli především při ztrátě možnosti uplatnění v současném oboru a dále pak z důvodu jistoty stálého zaměstnání a příjmu. V obou případech je to více než 70 %. Vyšší finanční ohodnocení, menší pracovní zatížení a zaměstnanecké výhody a odchod do důchodu by byly důvodem změny profese ve prospěch posudkového lékařství pro polovinu lékařů, kteří nevylučují možnost stát se posudkovým lékařem.

DISKUZE

Největším problémem lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení je již téměř 20 let trvající velmi nepříznivá personální situace v obsazenosti lékařských míst a věkové složení posudkových lékařů. Nezájem lékařů o práci v posudkové službě souvisí především s malou atraktivitou oboru, která spočívá ve skutečnosti, že se jedná o obor neklinický, který však vychází z klinických zkušeností. ČSSZ je proto ve velice nepříznivém konkurenčním postavení při získávání nových lékařů oproti nabídkám zdravotnických zařízení. Jedním z důvodů pro odmítání práce v posudkové službě je i ztráta kontaktu s „klinickou“ medicínou. Ze závěrů provedeného šetření vyplývá, že činnost posudkových lékařů považují lékaři jiných odborností sice za administrativně a odborně náročnou a společensky potřebnou, na druhou stranu je však vnímána jako ne příliš zajímavá z důvodů náročné administrativy a omezeného kontaktu s pacientem. Za jedno z významných úskalí činnosti posudkové služby, jak potvrdilo i provedené šetření, lze považovat stále se zvyšující administrativní zátěž, která by však mohla být snížena zavedením elektronické komunikace, digitalizací zpracovávaných agend a zlepšením technického vybavení pracovišť. Nečekané zvýšení počtu požadavků na posuzování zdravotního stavu přinesl nový systém sociálních služeb účinný od 1. ledna 2007, a to cca o čtyřnásobek oproti právní úpravě účinné do 31. prosince 2006. Hlavní příčinou tohoto nárůstu bylo zavedení příspěvku na péči, který nahradil dosavadní zvýšení důchodu pro bezmocnost a příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu s výrazným zvýšením finančních prostředků distribuovaných prostřednictvím této nové dávky, čímž se stala atraktivnější pro žadatele o dávku. Množství práce posudkových lékařů rovněž zvyšuje i roztříštěnost sociálních systémů a nejednotnost kritérií pro posuzování zdravotního stavu v jednotlivých sociálních systémech. Zmíněná nejednotnost je dána složitým systémem dávek, z nichž každá vyžaduje hodnocení zdravotního stavu ze specifického pohledu. Patří sem například dopad na mobilitu, dopad na schopnosti péče o vlastní osobu, dopad na výdělečné schopnosti, dopad na ztížené pracovní podmínky, dopad na krátkodobou pracovní neschopnost apod. Ministerstvo práce ale již připravuje zjednodušení stávajícího systému dávek pro účely sociálního zabezpečení. Omezením administrativy by byl vytvořen i časový prostor pro kontakt s pacienty. Další možností by mohlo být zachování pravidelného kontaktu lékařů posudkové služby s klinickými pracovišti například formou stáží či v rámci celoživotní vzdělávání. Pokud by současně v postgraduálním vzdělávání došlo ke zjednodušení podmínek pro získání specializačního vzdělání z oboru posudkového lékařství, jistě by se tím podpořil zájem lékařů o práci v „neklinickém“ medicínském oboru. Při získávání nových lékařů pro posudkovou službu se pozornost se musí zaměřit především na nemocniční lékaře, kteří by dle výsledků šetření, za určitých pracovních a finančních podmínek zvažovali práci pro sociální zabezpečení. Lékaři primární péče zájem o práci v lékařské posudkové službě neprojevili. Ostatně počet praktických lékařů, jak uvádí Luděk Šídlo (14), dlouhodobě stagnuje a jejich značná část svoji práci vykonává i po dosažení důchodového věku. Prohloubení spolupráce posudkových lékařů s klinickou medicínou by rovněž podnítilo zájem stávajících nemocničních lékařů o práci v LPS. V současné době se medicína obrací k tzv. personalizované medicíně. Vladimír Palička (15) konstatuje, že některé postupy a návrhy zastánců personalizované medicíny se začaly prosazovat i do vyhlášek a nařízení. Posudkové lékařství je medicínský obor, který je sice především založen na zákonech a podzákonných normách, ale vždy bylo a je považováno za personalizovanou medicínou. Opakem je totiž medicína depersonalizovaná, úměrná zbytečným úkonům a v případě lékařské posudkové služby zbytečným agendám, které brání posudkovému lékaři trávit více času s pacientem (klientem). Připomínáme, že již Seneca prohlásil: „Lékaři plaťme za jeho práci, za jeho „srdce“ zůstáváme dlužni“. Personalizované posudkové lékařství představuje lékař, který vykonává posudkovou expertní činnost prostřednictvím znalostí a svého srdce. V osobě posudkového lékaře dochází k integraci medicínských znalostí, a to znalostí ze všech medicínských oborů se znalostmi právními. Posudkový lékař musí posuzovat svého pacienta a jeho chorobu s cílem optimálního medicínského, právního, sociálního a etického posouzení zdravotního stavu s ohledem na potřeby pacienta a kvalitu jeho života. Prohloubení personalizace posudkového lékařství může být jednou z cest ke zvýšení atraktivity a prestiže oboru. Nezbytnou součástí a podmínkou účinnosti všech uváděných opatření je zvýšení informovanosti lékařů o práci jejich kolegů posudkových lékařů, a to ať již osobními kontakty, společnými akcemi odborných společností, konferencemi či publikační činností.

ZÁVĚR

Lékařská posudková služba podstatným způsobem ovlivňuje výdaje rezortu práce a sociálních věcí, neboť zajišťuje posuzování zdravotního stavu v případě dávek, u nichž je nárok odvozen od podmínky nepříznivého zdravotního stavu (popř. v kombinaci s jinými podmínkami, jako je sociální situace, majetkové poměry, účast na pojištění apod.). Proběhlé reorganizace nedokázaly odstranit největší problém posudkové služby, a to je stálý nedostatek kvalitních odborníků. Od tohoto problému se odvíjí kvalita a efektivita činnosti. Na základě závěrů proběhlých dotazníkových šetření zaměřených na možné personální zdroje LPS lze předpokládat, že při ztrátě zaměstnání lékaři pracující v nemocničním sektoru představují největší potenciál pro získání nových posudkových lékařů. Samotní „nemocniční“ lékaři také častěji připouští možnost spolupráce s lékařskou posudkovou službou. Hlavní motivaci pro ně představují finanční ohodnocení a menší časové zatížení. Snížením administrativní zátěže, větším kontaktem s klinickou medicínou a zvýšením prestiže oboru se práce pro posudkovou službu sociálního zabezpečení stane pro lékaře atraktivnější. Současně je však důležité zlepšit povědomí o její činnosti mezi ostatními zdravotnickými profesionály. Jak vyplývá ze závěrů šetření, více jak polovina lékařů disponuje nedostatečnými informacemi o práci posudkových lékařů. Lékaři se podrobnější informace o činnosti lékařské posudkové služby dovídají až v průběhu své praxe. Proto je třeba systematičtěji seznamovat lékařskou veřejnost s činností lékařské posudkové služby, a to jak již v pregraduální výuce studentů lékařských fakult, tak i v průběhu specializačního vzdělávání u všech klinických oborů a rovněž v rámci celoživotního vzdělávání.

Zkratky

• ČSSZ – Česká správa sociálního zabezpečení
• LPS – Lékařská posudková služba
• MPSV – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR
• OSSZ – Okresní správa sociálního zabezpečení
• PSSZ – Pražská správa sociálního zabezpečení

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.
Odbor posudkové služby MPSV
Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2
e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz