Klinický význam nemoci spojené s imunoglobuliny IgG4

Súhrn

Nemoc spojená s IgG4 je chronická imunopatologická choroba představující novou diagnostickou jednotku, která má tyto hlavní charakteristiky: 1. multiorgánová lymfoplazmocelulární infiltrace je provázena velkým množstvím polyklonálních IgG4+ plazmatických buněk a fibrosklerózou; 2. strukturní poškození orgánů často vede k pseudotumoróznímu zvětšení a/nebo dalším změnám, jako jsou např. aortitida s aneuryzmatickou dilatací, sklerózující pankreatitida, retroperitoneální fibróza aj.; 3. sérová koncentrace IgG4 je obvykle významně zvýšená; 4. responzivita na glukokortikoidy je základním znakem nemoci: při vzácné glukokortikoidní rezistenci byla zaznamenána responzivita na rituximab. Nemoc spojená s IgG4 se v současnosti považuje za vzácnou. Přehled poznatků o problematice, která se k ní vztahuje, může být přínosem pro upřesnění jejich významnosti u celé řady klinických disciplín.

Klíčová slova:
IgG4 asociovaná choroba, IgG4+ plazmatické buňky, koncentrace IgG4 v séru, pseudotumorózní zvětšení, responzivita na glukokortikoidy, rituximab.

ÚVOD

Originalita medicínského myšlení a pokrok v imunohistochemických analýzách vedly k vymezení nemoci spojené s IgG4. Jde o imunopatologické onemocnění způsobené lymfoplazmocelulární infiltrací různých orgánů/tkání, při které jsou přítomny v zánětlivém infiltrátu ve velkém množství polyklonální IgG4⁺ plazmatické buňky. Většina nemocných má také vysokou koncentraci IgG4 v séru. Podle doposud indexovaných referencí je nemoc spojená s IgG4 sice poměrně vzácnou, ale rozhodně ne klinicky nevýznamnou jednotkou. Vyplývá to zejména z těchto skutečností: a) zánětlivá infiltrace a fibroskleróza postižených orgánů/tkání vede postupně k jejich strukturnímu poškození s řadou morfologických a funkčních důsledků, b) plíživé zvětšení objemu postižených struktur indukuje v řadě případů podezření na onkologické onemocnění a c) u značné části nemocných lze dosáhnout významné regrese zánětlivého infiltrátu i poměrně malými dávkami glukokortikoidu. Vymezení vztahu k IgG4 představuje jednotící pojítko pro řadu nemocí/syndromů s topograficky rozdílnými klinickými projevy, které se doposud dařilo vysvětlovat neúplně, nepřesně nebo vůbec ne.

NOMENKLATURA A KLASIFIKACE

Nemoc spojená s IgG4 se dostala do popředí zájmu kliniků zejména po tom, co Hamano et al. (1) referovali o sklerózující pankreatitidě s vysokou koncentrací IgG4 v séru. Pro recentně vymezené pojmy, klinické nevyjímaje, obvykle platí to, že nemají ustálenu jednotnou nomenklaturu. Přehled synonym používaných pro nemoc spojenou s IgG4 je uveden v tabulce 1 (2). Topograficky/orgánově limitovaná manifestace není v rozporu s koncepcí celkového imunopatologického onemocnění. Klinicky němé postižení orgánů/tkání se může manifestovat v čase, popř. se dá prokázat sofistikovanými zobrazovacími metodami, jako například zvýšeným vychytáváním ¹⁸F-FDG PET/CT (3).

PATOLOGIE

Postižené orgány/tkáně jsou prostoupeny zánětlivým infiltrátem. Jeho mikroskopická identifikace je podmínkou pro spolehlivé rozpoznání nemoci spojené s IgG4, a to bez ohledu na topografický původ vyšetřovaných vzorků. Při barvení hematoxylinem-eosinem jsou hlavními znaky difuzní lymfoplazmocelulární infiltrát s variabilní přítomností eozinofilních granulocytů, fibróza, resp. fibroskleróza, obliterující vaskulitida, popř. flebitida. Imunohistochemickou charakteristikou je abnormální množství IgG4⁺ plazmatických buněk: jako diagnostické kritérium je většinou uváděn počet vyšší než 50 na jedno, příp. 3 zorná pole velkého zvětšení v závislosti na tom, který orgán či tkáň jsou předmětem mikroskopického vyšetření. IgG4⁺ plazmatické buňky představují u nemoci spojené s IgG4 více než 30 % všech IgG⁺ plazmatických buněk a zvýšená hodnota indexu IgG4⁺/IgG⁺ je významnou imunohistochemickou charakteristikou této choroby. Index IgG4⁺/IgG⁺ pod 10 % svědčí pro onemocnění bez souvislosti s IgG4 (2). Příkladem uvedených mikroskopických nálezů je sklerózující sialoadenitida v rámci Mikuliczovy choroby (4): mikroskopickým nálezem byl lymfoplazmocelulární infiltrát a imunohistochemický průkaz IgG4⁺ plazmatických buněk v počtu nad 400/1 zorné pole velkého zvětšení (obr. 1). Podrobnější analýzou mikroskopických nálezů se zabývá přehled zaměřený na histopatologii (5).

ETIOPATOGENEZE

Nemoc spojená s IgG4 je způsobena imunopatologickými mechanismy blíže neurčeného primárního (spoušťového) původu. Zdrojem informací o patogeneze jsou hlavně studie subpopulací T-lymfocytů a jejich působků v postižených tkáních a v periferní krvi, dysimunoglobulinémie s vysokou koncentrací IgG4 (popř. také celkového IgG) v séru a údaje o alergózách v anamnéze některých nemocných. Výzkum naráží na to, že jde (zatím?) o vzácné onemocnění, většina referencí má regionální původ (Japonsko) a nejsou k dispozici experimentální animální modely.

Značná role se přikládá T regulačním lymfocytům a jejich produktům (tj. interleukinu 10 a transformačnímu růstovému faktoru beta) v postižených tkáních: v periferní krvi byl zjištěn zvýšený počet CD25-pozitivních T regulačních buněk (6). Pro význam autoimunity svědčí reakce namířené proti některým autoantigenům (např. karboanhydráze II a IV, laktoferinu, alfa-fodrinu a pankreatickému inhibitoru trypsinu) s aktivací podtřídy Th1 lymfocytů a později naopak podtřídy Th2 lymfocytů, jež svými působky stimulují B-lymfocyty k diferenciaci v plazmatické buňky (5). V této souvislosti je zajímavým poznatkem to, že infekce Helicobacter pylori a jím produkovaná karboanhydráza II má částečnou sekvenční homologii s humánní obdobou tohoto enzymu (7). Význam alergické reakce akcentuje hypotéza, která se opírá o zvýšenou expresi Th2 cytokinů v postižených tkáních, zvýšenou koncentraci IgE v séru a IgG4 protilátky s poukazem na známý vztah IgG4 k alergickým reakcím (6). V interpretaci vysoké koncentrace polyklonálního IgG4 v séru nelze rozhodnout, zde jde o jev vyplývající z patogeneze nebo jenom o epifenomén.

KLINICKÝ OBRAZ

Onemocnění postihuje dospělé osoby ve věkovém rozmezí 40–80 let, s největší frekvencí v 7. deceniu. Muži představují více než 75 % nemocných ve všech podskupinách (tab. 2) s výjimkou podskupiny s manifestací v oblasti hlavy a krku, kde je mírná převaha žen (2). Objem postižených orgánů/tkání se zvětšuje plíživě, nebolestivě a ohraničeně, a proto často vzbuzuje klinické podezření na nádor. Jindy dochází k difuzní infiltraci, jako např. v plicním intersticiu, periaortálně, v retroperitoneu apod. Lokální klinické důsledky těchto změn jsou dány jejich topografií. Zvětšení mízních uzlin (periferních, mediastinálních, retroperitoneálních) se zjišťuje u 30–50 % nemocných. Část nemocných měla nebo má také alergickou rhinitidu a/nebo bronchiální astma.

Podskupina s dominantními změnami v oblasti hlavy a krku se vyznačuje hlavně postižením slinných a slzných žláz. Charakteristickým znakem je oboustranné, symetrické, nebolestivé a chronické zvětšení těchto exokrinních žláz, které vstoupilo do klinické medicíny pod názvem Mikuliczova choroba (8). Po celou druhou polovinu 20. století byla považována za podskupinu nebo variantu Sjögrenova syndromu. Teprve imunohistochemická vyšetření ukázala, že je to nemoc od Sjögrenova syndromu odlišná (9), a to nejenom v imunopatologii, ale v celé řadě dalších klinických a laboratorních ukazatelů (tab. 3). Jinou formou exokrinopatie slinných žláz je pseudotumorózní zánětlivé zduření (tzv. Küttnerův tumor), které postihuje zpravidla jednostranně submandibulární slinnou žlázu a je způsobeno chronickou sklerózující sialoadenitidou. U části z těchto nemocných byla prokázána lymfoplazmocelulární infiltrace s abnormálním množstvím IgG4⁺ plazmatických buněk (10). Vzácnější, ale prognosticky závažnější je taková pseudotumorózní infiltrace v orbitě, která je spojena s rizikem útlakových změn a projevuje se protruzí bulbu, např. jako jednostranný exoftalmus (4). Z endokrinopatií v oblasti hlavy a krku byla nemoc spojená s IgG4 zaznamenána jako podstata Riedlovy strumy (11) a jako hypophysitida reagující na glukokortikoidy (12). Biochemicky se vyznačuje podskupina nemocných s postižením hlavy a krku častou frekvencí extrémně vysoké koncentrace IgG4 v séru. Substrátem pro mikroskopickou analýzu je zpravidla excidovaný/bioptovaný zvětšený útvar/tkáň; při podezření na postižení slinných žláz však může stačit i standardní labiální biopsie. Při nedostupnosti nebo obtížné dostupnosti bioptického vzorku (tkáň orbity, hypofýzy) jsme odkázáni na nepřímou diagnostiku založenou na porovnávání objemu postiženého orgánu/tkáně před a během terapie glukokortikoidy. Nemoc spojená s IgG4 v oblasti hlavy a krku se sice projevuje jako zánětlivý pseudotumor, nicméně má zřejmě určitý onkogenní potenciál a je třeba na něj myslet při dlouhodobém sledování. Příkladem je pozorování skupiny pěti pacientů s chronickou sklerózující dakryoadenitidou na bázi nemoci spojené s IgG4, u kterých byl následně prokázán lymfom buď z biopsie orbitální tkáně, nebo slzné žlázy (13). Není bez zajímavosti, že retrospektivní analýza původního Mikuliczova pozorování vedla k závěru, že šlo o MALT lymfom slinných žláz (8).

Podskupina s postižením nitrohrudních orgánů/tkání zahrnuje především s IgG4 spojenou pneumopatii s možností zánětlivé infiltrace od alveolárního intersticia přes interlobulární septa až k bronchiálním a vaskulárním svazkům. Postižení mediastina se projevuje sklerózující mediastinitidou a/nebo lymfadenopatií. Významným projevem nemoci spojené s IgG4 je neinfekční izolovaná thorakální aortitida. Podkladem pro histopatologické analýzy jsou resekce dilatované/aneuryzmatické hrudní aorty. Sklerózující zánět s lymfoplazmocelulárním infiltrátem a s nadměrnou expresí IgG4⁺ plazmatických buněk má těžiště v adventicii. Stone et al. (USA) prokázali neinfekční aortitidu u 33/638 resekcí hrudní aorty, z toho u čtyř šlo o lymfoplazmocelulární aortitidu se signifikantně větší expresí IgG4⁺ plazmatických buněk než u obrovskobuněčné aortitidy nebo u aterosklerózy (14). Středoevropská studie (15) se zakládá na histopatologickém vyšetření 51 resekcí dilatované/aneuryzmatické ascendentní aorty s průkazem neinfekční aortitidy v jedenácti případech, přičemž u šesti z nich byl index IgG4⁺/IgG⁺ vyšší než 50 %: všichni měli aortální inkompetenci z dilatace/aneuryzmatu v této části srdečnice.

Výsledky mikroskopických analýz aortálních resekcí navozují otázku o možnosti klinického vyhledávání a rozpoznávání aortitidy spojené s IgG4. Aortitidu bez bližší specifikace lze prokazovat zejména ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetřením. Pokud je takový nález provázen vysokou koncentrací IgG4 v séru a byly vyloučeny jiné příčiny obou těchto změn, tak lze myslit na to, že jde o orgánovou manifestaci nemoci spojené s IgG4. Současně je to podnětem pro pátrání po jiných manifestacích tohoto zpravidla multiorgánového onemocnění, zejména takových, které umožňují biopsii a odpovídající mikroskopickou analýzu. Za zpětnou konfirmaci lze považovat ústup zánětlivých projevů aortitidy při léčbě glukokortikoidy, jak lze doložit ¹⁸F-FDG PET/CT kontrolou v čase. Dá se předpokládat, že blízká budoucnost přinese k této pracovní hypotéze konkrétní data.

V podskupině s dominantním postižením hepatobiliárního traktu a retroperitonea je klasickou orgánovou manifestací s IgG4 spojená sklerózující pankreatitida. Klinicky se projevuje atakami bolesti břicha a ikterem. Provází ji nepravidelná zúžení pankreatického duktu a zvětšení tkáně pankreatu, někdy ložiskové. U části nemocných je spojena se sialoadenitidou a/nebo cholangitidou, jež jsou odlišné od nálezů u Sjögrenova syndromu nebo primární sklerózující cholangitidy. V kohortě 114 případů nemoci spojené s IgG4 (2) bylo zaznamenáno postižení pankreatu 28×, z toho 17× v rámci podskupiny s dominancí změn v hepatobiliárním traktu a 11× v podskupině s multiorgánovým onemocněním. Některá pozorování nasvědčují o preferenční asociaci mezi IgG4⁺ sklerózující pankreatitidou a Mikuliczovou chorobou (16, 17). Současné postižení pankreatu, slinných a slzných žláz bylo dokonce proponováno jako nová diagnostická jednotka pod názvem „plazmocytová exokrinopatie se vztahem k IgG4“ (17). Jiným retroperitoneálním orgánem, se kterým bývá spojována Mikuliczova choroba, jsou ledviny. Svědčí o tom reference o nemoci spojené s IgG4, která se projevovala vedle postižení slinných a slzných žláz také závažnou intersticiální nefritidou (18, 19). Postižení retroperitonea se u části nemocných manifestuje jako retroperitoneální fibróza s obrazem Ormondovy choroby, aortitidou abdominální části srdečnice s možností aneuryzmatického rozšíření a retroperitoneální lymfadenopatií.

Nemoc spojená s IgG4 je svojí podstatou celkové imunopatologické onemocnění. V navržené klasifikaci (viz tab. 2) jsou začleňováni do podskupiny se systémovým postižením pacienti s multiorgánovými projevy (2). Z hlediska klinického přístupu to znamená, že už při klinickém vyšetření nebo na základě nálezů, získaných zobrazovacími metodami, popř. kombinovaně, lze vyslovit důvodné podezření na systémovou formu této nemoci.

Klinicky významným biomarkerem nemoci spojené s IgG4 je vysoká koncentrace IgG4 v séru. Po vyloučení monoklonální gamapatie a dalších možných klinických adjustací (např. pemphigus vulgaris nebo foliaceus, atopické dermatitidy, některých parazitárních onemocnění, Wegenerovy granulomatózy aj.) (1) je podnětem pro hledání orgánu/tkáně umožňující biopsii a histopatologickou konfirmaci. U prokázaného onemocnění je pokles sérových hodnot IgG4 citlivým ukazatelem responzivity na glukokortikoidy a součástí dlouhodobého klinicko-laboratorního monitorování. V tomto kontextu je třeba současně připomenout, že sérová hodnota IgG4 v rozmezí normy nevylučuje diagnózu této nemoci.

TERAPIE A PROGNÓZA

Nemoc spojená s IgG4 většinou dobře reaguje na terapii glukokortikoidy. V sérii 38 nemocných stačila u 25 (66 %) vstupní dávka 10–30 mg prednisolonu denně p.o., větší startovní dávku (40–60 mg) bylo zapotřebí použít pouze u 13 pacientů s intersticiální pneumonitidou, intersticiální nefritidou, hydronefrózou při retroperitoneální fibróze nebo pankreatitidou. Jako udržovací dávka postačovalo 2,5–10 mg prednisolonu p.o. denně u 37/38 nemocných této série (9). U pankreatitidy byla dokonce zaznamenána zlepšená glukózová tolerance u diabetes mellitus (16). Při multiorgánovém postižení s těžkou intersticiální nefritidou bylo ojediněle nutné zahájit terapii i.v. pulzy metylprednisolonem. U nemocných s rezistencí na glukokortikoidy byla zaznamenána příznivá odpověď na terapii rituximabem (20) – vždy šlo o multiorgánovou manifestaci, z toho u dvou nemocných s orbitálním pseudotumorem. Nelze ale předpokládat, že retroorbitální infiltrace předznamenává rezistenci na glukokortikoidy; její ústup včetně vymizení jednostranného exoftalmu jsme zaznamenali už při vstupní dávce 32 mg prednisolonu p.o. (4).

Nemoc spojená s IgG4 je plíživě se manifestující chronické zánětlivé onemocnění. Prognóza odvisí od dominující orgánové manifestace, rozsahu a topografického významu už vzniklých strukturních změn a responzivity na terapii. Dobrá odpověď na glukokortikoidy u většiny nemocných je nosným motivem pro včasné rozpoznávání a terapeutickou prevenci důsledků této nemoci. Otevřenou otázkou je vztah k maligním nádorům: v dosud nejobsáhlejší sérii 114 nemocných (2) měli anamnézu karcinomu 4 (3,5 %) a další 3 (2,6 %) jím onemocněli až po stanovení diagnózy nemoci spojené s IgG4.

ZÁVĚR

Nemoc spojená s IgG4 je zatím zřídka rozpoznávané onemocnění, které se zčásti skrývá pod tradičními diagnózami vyplývajícími z dominantní orgánové manifestace. Podstatou je sklerózující imunopatologický zánět s lymfoplazmocelulární infiltrací s přítomností vysokého počtu IgG4⁺ plazmatických buněk. Ke klinickému podezření zpravidla vede nevysvětlené, mnohdy pseudotumorózní, zvětšení postižených orgánů/tkání, patrné klinicky nebo zjištěné zobrazovacími metodami. Zejména tam, kde lze současně zachytit biomarker vysoké koncentrace IgG4 v séru je indikována biopsie/excize k imunohistochemické konfirmaci a zahájení – obvykle úspěšné – glukokortikoidní terapie. Lze předpokládat, že širší informovanost o nemoci spojené s IgG4 ukáže – ku prospěchu nemocných – její reálnou prevalenci a multidisciplinární klinický význam.

Zkratky

• CT – výpočetní tomografie
• FDG – fluorodeoxyglukóza
• Ig – imunoglobuliny
• MALT – lymfoidní tkáň spojená se sliznicí (mucosa associated lymphoid tissue)
• PET – pozitronová emisní tomografie

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZ ČR 00179906.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.
II. interní klinika LF UK a FN
Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové
e-mail: hrncir@fnhk.cz