Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu

Pelvic ring injuries: current concepts of management

Pelvic ring injuries occur at any age. Most injuries to the pelvis are due to high-energy trauma, these injuries are therefore associated with abdominal, thoracic and head injuries. Unstable disruption of the pelvic ring has been often coupled with massive or life-threatening haemorrhage. The goal of the prehospital management is to keep airway open, start oxygen therapy, fluid replacement therapy and apply appropriate immobilization device. On admission of hemodynamically stable patients CT is preferred, for hemodynamically unstable the plain antero-posterior pelvis radiograph and ultrasound. To achieve hemodynamic stability, the pelvic C-clamp or external fixator should be applied. Pelvic packing or ligation of internal iliac artery is performed in the presence of arterial bleeding. In the acute period minimally invasive internal fixation with closed reduction should be used (transiliacal internal fixator, iliosacral screws). The open reduction with internal fixation can be performed after stabilization of the general state of health (after about 5 days), pelvic plates and spinopelvic fixation are appropriate for this approach. To recover the patient into normal life, bed rest and rehabilitation follows after surgical treatment.

Key words:
pelvic ring injuries, C-clamp, internal fixation, minimally invasive approach.

Autori: Martin Salášek; Tomáš Pavelka
Pôsobisko autorov: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a FN Plzeň, Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 433-437
Kategória: Přehledové články

Súhrn

Poranění pánevního kruhu představují závažná poranění v aždém věku. Z tiologického hlediska se nejvíce uplatňují vysokoenergetická traumata, a proto jsou poranění pánve často doprovázena dalšími traumaty břicha, hrudníku a hlavy. Nestabilní poranění pánve jsou doprovázena masivním až život ohrožujícím krvácením. V ámci přednemocniční péče je třeba udržovat průchodnost dýchacích cest, dostatečnou oxygenaci, objemovou resuscitaci a vhodným způsobem imobilizovat pánevní kruh. Následuje co nejrychlejší transport do traumatologického centra. Při přijetí u hemodynamicky stabilních pacientů následuje CT vyšetření, u hemodynamicky nestabilních RTG a USG. K osažení hemodynamické stability se pánevní kruh stabilizuje pánevní C-svorkou nebo pánevním zevním fixátorem. Při arteriálním krvácení se provádí pánevní tamponáda, popř. podvaz a. iliaca interna. Poté lze v kutním období využít vnitřní fixaci s yužitím miniinvazivního přístupu (transiliakální vnitřní fixátor, iliosakrální šrouby). Klasickou otevřenou repozici s nitřní fixací lze použít až po stabilizaci celkového stavu (po cca 5 dnech); využívají se k í jednak pánevní dlahy, jednak spinopelvická fixace. Po operační léčbě následuje klidový režim na lůžku a rehabilitace s ílem navrátit pacienta zpět do běžného života.

Klíčová slova:
poranění pánevního kruhu, C-svorka, vnitřní fixace, miniinvazivní přístup.

ÚVOD

Poranění pánevního kruhu představují závažná poranění važdém věku. Mohou se vyskytovat jako izolovaná poranění nebo poranění vámci sdružených traumat a polytraumat (1, 2). Ztiologického hlediska se nejvíce uplatňují vysokoenergetická traumata, ke kterým dochází při autonehodách, při pádech zýšky nebo při přírodních katastrofách (3–5). Vzhledem kechanismu úrazu jsou poranění pánevního kruhu často doprovázena poraněními břicha, hrudníku, hlavy a končetinovými traumaty.

Podle klasifikace přijaté AO skupinou (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) dělíme poranění pánevního kruhu na tři základní typy: typ A – stabilní, typ B – rotačně nestabilní, typ C – vertikálně a rotačně nestabilní.

Poranění typu A zahrnují okrajové avulzní zlomeniny, izolované zlomeniny kosti kyčelní, zlomeniny ramének kosti stydké a příčné zlomeniny kosti křížové a kostrče. Jedná se tedy o zlomeniny bez narušení stability pánevního kruhu.

Poranění typu B charakterizuje léze vblasti předního pánevního segmentu a inkompletní poranění vblasti zadního segmentu, které umožňuje rotační dislokace.

Pro zlomeniny typu C je charakteristická kompletní léze vblasti zadního pánevního segmentu, která umožňuje vertikální i rotační dislokaci. U jednotlivých typů existují další podtypy (3).

Otevřené zlomeniny se vyskytují u 5–10% poranění pánevního kruhu. Pro hodnocení otevřených zlomenin vblasti pánve se mimo klasické Tscherneho klasifikace využívá Jonesova klasifikace (3). Jonesova klasifikace rozděluje otevřené zlomeniny do tří stupňů:

otevřená zlomenina při stabilním poranění pánevního kruhu, bez poranění rekta,
otevřená zlomenina při nestabilním poranění pánve, bez poranění rekta,
otevřená zlomenina při nestabilním poranění pánevního kruhu soraněním rekta a fekální kontaminací.

Čím vyšší stupeň, tím vyšší riziko ranné infekce a dalších komplikací. Zařazení typu zlomeniny do klasifikačního schématu je důležité pro rozhodování o typu léčby, hodnocení výsledků a komplikací a pro posudkovou činnost.

Véčbě všech typů poranění pánevního kruhu lze rozlišit následující tři etapy:

1. přednemocniční péče, 2. nemocniční léčba, 3. následná péče a rehabilitace.

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

Prvním krokem přednemocniční péče je včasná identifikace možného poranění pánve (6). Další kroky směřují k omezení pánevního krvácení, komu se používá imobilizace pánve pomocí pánevního pásu, vakuové matrace, protišokové kalhoty (7). Vouzi lze použít i bandáž pomocí prostěradel, která jsou upevněna svorkami. Pokud nejsou k dispozici předchozí pomůcky, lze využít i polohy pacienta se semiflektovanými kyčelními klouby, které jsou zároveň vnitřně rotovány a addukovány. Poloha dolní končetiny ve vnitřní rotaci, addukci a semiflexi se zabezpečí stažením obou kolenních kloubů elastickým obinadlem. Díky těmto pomůckám se na pánev působí cirkumferenciálním tlakem, čímž dochází ke kompresi vblasti lomných linií, brání se zvětšování pánevního objemu, a tak vzniká tamponáda krvácení hematomem. Vřípadě otevřených zlomenin je nezbytná komprese rány sterilním krytím (8).

Současně se zajišťují žilní vstupy pro objemovou resuscitaci, která se zahajuje již během transportu. Během celé přednemocniční péče je třeba udržovat volné dýchací cesty a zabezpečit vhodnou analgezii. Následuje co nejrychlejší transport do traumatologického centra. Přednemocniční péči tak lze shrnout do těchto základních bodů: vhodná imobilizace pánevního kruhu, zajištění průchodnosti dýchacích cest a dostatečné oxygenace, objemová resuscitace, transport do traumatologického centra.

LÉČBA V NEMOCNICI

Cílem nemocniční léčby je záchrana života, obnovení integrity a funkce pánevního kruhu. Pro správnou léčbu je nezbytná rychlá diagnostika. Zlediska stability krevního oběhu lze rozdělit pacienty soraněním pánevního kruhu na dvě velké skupiny – pacienty hemodynamicky stabilní a hemodynamicky nestabilní, podle toho se mění schéma použitých zobrazovacích metod a postup terapie.

Schéma postupu u hemodynamicky stabilního pacienta

Jako iniciální vyšetření je zařazeno CT, vzhledem kysokoenergetické etiologii jako celotělové CT (tj. se zobrazením hlavy, hrudníku, břicha, pánve) (3). Při nálezu stabilního poranění bez hemoperitonea, bez pánevního hematomu a bez komplikujících poranění parenchymatózních orgánů je možný vrgentní fázi konzervativní postup na jednotce intenzivní péče (JIP), ARK. Při nálezu hemoperitonea, popř. při závažném poranění parenchymatózních orgánů je indikována vrgentní fázi explorativní laparotomie.

Schéma postupu u hemodynamicky nestabilního pacienta

Při hemodynamické nestabilitě lze urgentní péči rozdělit podle času od přijetí. Vrvních 5 minutách po přijetí – při zevním krvácení a pánevním crush syndromu následuje neprodleně převoz na operační sál a urgentní operace. Při zavřeném poranění se pokračuje vbjemové resuscitaci – iniciálně se podávají 2 l krystaloidů, udržují se volné dýchací cesty a dostatečná oxygenace. Vrůběhu této resuscitace se provádějí jen RTG snímky tzv. z vitální indikace – RTG snímek pánve a hrudníku vředozadní projekci a krční páteře voční projekci. Současně je doplněno rychlé ultrasonografické vyšetření (USG) břicha, hrudníku, které má vyloučit přítomnost hemoperitonea, hemotoraxu, srdeční tamponády. Při diagnóze tenzního pneumotoraxu se zavádí co nejdříve hrudní drenáž, při srdeční tamponádě se drénuje perikardiální dutina (a následně kardiochirurgická revize). Pokud USG prokáže hemoperitoneum a poranění parenchymatózních orgánů, následuje urgentní laparotomie bez dalšího dovyšetřování.

Při zástavě oběhu je třeba vyloučit příčiny 4H + 4T (hypovolémie, hypotermie, hypoxie, hyperkalémie/hypokalémie; tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda, tromboembolická nemoc, toxické vlivy) a neprodleně zahájit kardiopulmonální resuscitaci.

Vámci vstupního vyšetření je nutné posoudit stabilitu pánevního kruhu. Pro posouzení stability se využívá klinické vyšetření a zhodnocení předozadního skiagramu pánve.

Klinické známky nestability: velká dislokace (deformita oblasti pánve, rotace, zkrat dolní končetiny), masivní edém a hematom měkkých tkání, nestabilita při palpačním vyšetření (tlak na oba hřebeny lopat kyčelních kostí vyvolá rozevření pánve nebo příznak plovoucího křídla), otevřená zlomenina, poranění pánevních cév, nervů, poranění pánevních orgánů.

Radiologické známky nestability: dislokace vadním pánevním segmentu větší než 1 cm, štěrbina patrná vomné linii (zejména ve spongiózní kosti), avulzní zlomenina křížové nebo sedací kosti (odlomení úponu sakrospinálních vazů), avulzní zlomenina příčného výběžku obratle L5 spolu se štěrbinou vomné linii vadním segmentu nebo impakcí vadním segmentu pánve, vertikální zlomenina rami ossis pubis a ramus ossis ischii (3).

Po iniciálním podání 2 l krystaloidů se znovu vyhodnocuje hemodynamická stabilita (období 5–10 minut). Pokud je prokázáno nestabilní poranění pánevního kruhu, je třeba urgentní stabilizace pánevního kruhu pomocí C-svorky nebo pomocí zevního pánevního fixátoru. Vřípadě dostupnosti CT vyšetření na urgentním příjmu a při možnostech současné objemové resuscitace během CT je některými autory preferováno provedení urgentního CT vyšetření místo RTG a USG (9).

Indikací pro naložení pánevní C-svorky jsou nestabilní poranění pánve (zlomeniny kosti křížové, dislokace v SI kloubu) semodynamickou nestabilitou. Mezi kontraindikace stabilizace C-svorkou patří zlomeniny lopaty kyčelní, kdy hrozí riziko perforace jistících šroubů. Relativní kontraindikací jsou kominutivní sakrální zlomeniny, kdy je možnost poranění sakrálního plexu, ale zástava krvácení vblasti pánve má prioritu před eventuálním neurologickým poškozením. Pánevní svorka stlačuje lomné linie, brání další dislokaci, a zabezpečuje tak podmínky pro zachování efektu tamponády pánevního hematomu. C-svorka tak umožňuje stabilizaci pro akutní fázi ošetření a resuscitaci, nemá však dostatečnou stabilitu pro mobilizaci. Stručný postup naložení C-svorky: incize vblasti průsečíku dlouhé osy femoru a horizontály vedené vblasti spina iliaca anterior superior, kontraincize na druhé straně ve stejné úrovni, cca 4 prsty proximálně nad vrcholem velkého trochanteru (10). Tupá preparace směrem k lopatě kyčelní kosti. Zavedení jistících hřebů (pinů). Poté za současné komprese pánevního kruhu je na jistící hřeby nasazen rám C-svorky (kompresi a zavřenou repozici provádí operatér, asistence nasazuje C-svorku).

Alternativou ke stabilizaci pánev pomocí C-svorky je využití zevního fixátoru. Pánevní zevní fixátor se urgentně přikládá do oblasti hřebene kosti kyčelní – např. 2 piny na obou stranách, pokud se zavádí při hemodynamické stabilitě pacienta je lepší využít supraacetabulární zavedení za RTG kontroly.

Pokud přetrvává hemodynamická nestabilita i přes naložení C-svorky nebo ZF, je třeba uvažovat o pánevním arteriálním krvácení, případně o dosud nediagnostikovaném masivním krvácení vblasti břicha nebo hrudníku. Pánevní arteriální krvácení lze urgentně řešit pánevní tamponádou (11), při jejím neúspěchu poté podvazem a. iliaca interna. Pánevní tamponáda se provádí jako přímá retroperitoneální tamponáda. Po naložení C-svorky následuje cca 8 cm incize ve střední čáře (jako při DSL), neotevírá se peritoneální dutina, následuje přístup do paravezikálního a presakrálního prostoru a vkládají se roušky do oblasti malé pánve. Posléze se rána uzavírá. Revize a vynětí roušek je za 24–48 hodin po primárním poranění. Výhodou je rychlost provedení, hlavní nevýhodou je nutnost vynětí tamponujících roušek ve 2. době. Pánevní tamponáda je preferována u otevřených zlomenin, kdy je primárně nedostatečný efekt tamponády pánevním hematomem.

Pokud není pánevní tamponáda úspěšná, provádí se podvaz a. iliaca interna na postižené straně, neboť zdroje krvácení leží nejčastěji vovodí a. iliaca interna (zejména vblasti a. glutea superior a a. pudenda interna) (9, 12).

Pokud přesto dále přetrvává hemodynamická nestabilita provádí se pánevní angiografie (DCA – damage control angiography). Katétr se zavádí na méně postižené straně cestou a. femoralis, po diagnostické angiografii následuje embolizace vhodným materiálem (není vhodné využívat susperselektivní embolizace vzhledem kelšímu času provedení) (3). Pokud se provádí po naložení C-svorky urgentní CT vyšetření i sodáním kontrastní látky, lze místo diagnostické angiografie pro zobrazení pánevního arteriálního krvácení využít extravazace kontrastní látky na CT skenech (13). Pro embolizaci se využívají například želatinové částice (14). Po úspěšné embolizaci a dosažení hemodynamické stability následuje intenzivní terapie na JIP. Současné použití C svorky a pánevní embolizace vyhodnocovala studie Sadriho et al. (15). Hlavní nevýhodu urgentní angiografie je delší čas provedení (okolo 30 min) a většinou nedostupnost vrostorách urgentního příjmu (3).

Při přetrvávající hemodynamické nestabilitě se musí vyloučit též jiný zdroj krvácení mimo oblast pánve, neboť při nestabilním poranění pánve je až v0 % oběhová nestabilita způsobena jiným zdrojem krvácení.

Po celou dobu se provádí objemová resuscitace. Kromě podávání erytrocytárních koncentrátů a čerstvě zmražené plazmy voměru 1 : 1 se dle hemokoagulačního vyšetření podávají též koncentráty koagulačních faktorů (např. komplex protrombinového faktoru), popř. při život ohrožujících krváceních též rekombinantní faktor VIIa (16), např. preparát NovoSeven^®.

Při dosažení hemodynamické stability následuje další vyšetření, které má za úkol odhalit komplikující poranění. Poranění pánve jsou v5–20 % doprovázeny poraněním urogenitálního traktu (7). Na urogenitální trauma je třeba myslet při poraněních předního pánevního segmentu sýraznou dislokací, při bolestech vodbřišku, při přítomnosti hematurie, při nemožnosti spontánního močení a uretroragii, hematomu vblasti zevního genitálu. Provádí se pokus o zavedení Foleyova katetru – zavádí se jen vom případě, že není podezření na poranění uretry. Při jakémkoliv podezření na uretrální trauma se provede nejdříve retrográdní uretrogram s kontrastní látkou rozpustnou ve vodě. Při poranění uretry se provádí drenáž pomocí suprapubické punkce (např. pod USG kontrolou) (7). Po zavedení uretrálního katétru (popř. suprapubického katétru) se provádí zobrazení močového měchýře. Lze komu využít jak CT (CT cystografie), tak klasické retrográdní cystografie. Lze tak prokázat rupturu močového měchýře, poranění uretry. Rupturu močového měchýře lze dále rozlišit na extraperitoneální, intraperitoneální a kombinovanou (17). Při extraperitoneální ruptuře močového měchýře se na začátku postupuje konzervativně, pokud je vzhledem kelikosti ruptury nutná sutura, provádí se nejčastěji spolu ssteosyntézou předního pánevního segmentu (17). Intraperitoenální ruptury, vzhledem kiziku infekce veritoneální dutině, vyžadují časnou suturu. Vřípadě poranění uretry je většinou vámci primárního ošetření konzervativní postup a poté odložená rekonstrukce. Přidružená poranění zevního genitálu u mužů se řeší ve spolupráci srologem, u žen je zapotřebí kooperace synekologem.

Opatření při otevřených zlomeninách a při poraněních s fekální kontaminací

Při otevřených zlomeninách vblasti pánve dochází při porušení kožního krytu vístě zlomeniny nebo komunikujícím poranění do oblasti malé nebo velké pánve, představují cca 4–5 % ze všech poranění pánevního kruhu (8). Je jednak zvýšené riziko krvácení, jednak ranné infekce. Otevřené rány se po důsledné toaletě revidují, odstraňují se příp. cizí tělesa, nekrotické tkáně, rány se většinou ponechávají kekundárnímu hojení (při velkých laceracích). Vřípadě těžkého rektálního poranění se provádí časná kolostomie (do 6–8 hodin od přijetí), ke snížení následných infekčních komplikací. U všech otevřených zlomenin je nutná antibiotická terapie, tetanová profylaxe (TEGA 250 I. U. i. m., TAT i.m.), při fekální kontaminaci se provádí výplach fyziologickým roztokem (ke snížení fekální kontaminace), při komunikaci pánevního hematomu vblasti rekta se vámci urgentního ošetření provádí tamponáda vblasti rekta (k zamezení evakuace pánevního hematomu) (2).

Podle stavu pacienta lze operační terapii poranění pánevního kruhu rozdělit do tří skupin podle urgentnosti provedení: 1. výkony zitální indikace, 2. pánevní DCS, 3. výkony časné nebo odložení definitivní vnitřní fixace.

Výkony zitální indikace – cílem je záchrana života, odvrácení ireverzibilních změn. Jejich úkolem je dosažení hemodynamické stability. Patří sem emergentní naložení C svorky nebo pánevního ZF, dále provedení pánevní tamponády, popř. podvaz a. iliaca interna.
Pánevní DCS (pelvic damage control surgery) – po dosažení hemodynamické stability C-svorkou, ZF nebo pánevní tamponádou, a pokud to celkový stav pacienta umožňuje, následuje miniinvazivní vnitřní osteosyntéza – kí lze vblasti zadního pánevního segmentu využít např. transilikální vnitřní fixátor (TIFI) nebo sakroiliakální šrouby (TISS).
Výkony časné nebo odložené definitivní vnitřní fixace – po stabilizaci celkového stavu lze po cca 5 dnech využít klasické postupy ORIF (otevřená repozice snitřní fixací), popř. opět miniinvazivní techniky osteosyntézy.

Souhrn definitivní terapie dle typu poranění dle AO klasifikace

Poranění typu A – nedislokované zavřené zlomeniny, bez neurologického deficitu, bez přítomnosti komplikujících poranění vblasti pánve se léčí většinou konzervativně. Operační léčbu vyžadují dislokované zlomeniny křížové kosti, výrazně dislokované zlomeniny ramének kosti stydké nebo lopaty kyčelní, otevřené zlomeniny, poranění seurologickým deficitem.

Při dislokovaných zlomeninách ramének kosti stydké se užívají např. pánevní dlahy, retrográdní intramedulární šroub, subkutánní ventrální vnitřní fixátor (SVFI) (18). Pro využití dlah se užívá opět ORIF, pro intramedulární šroub stejně jako pro SVFI lze využít miniinvazivní zavedení pod skiagrafickou kontrolou, po předchozí zavřené repozici. Stejně jako u symfyzeolýzy lze též použít zevní pánevní fixátor.

Dislokované zlomeniny lopaty kosti kyčelní – pro stabilizaci se využívají hlavně následující dva implantáty – 1. pánevní dlahy, 2. kortikální šrouby – nebo lze využít i kombinace obou implantátů (19). Umístění pánevních dlah vyžaduje metodu otevřené repozice a rozsáhlý operační přístup, kortikální šrouby lze, pokud je dosaženo zavřenou repozicí vyhovujícího postavení, implantovat též miniinvazivně. Přístup pro otevřenou repozici se volí dle lokalizace zlomeniny (7). Při dislokovaných avulzních zlomeninách vblasti trnů kosti kyčelní se využívají např. tahové šrouby.

Poranění typu B – symfyzeolýza do 2 cm, bez komplikujících poranění – lze léčit konzervativně klidem na lůžku, poté chůzí se symetrickou zátěží a odlehčením obou dolních končetin. Při větší dislokaci je třeba zvažovat stabilizaci předního pánevního segmentu. Vvahu připadají přední pánevní dlahy, cerkláž syužitím vstřebatelných vláken nebo zevní fixátor. Cerkláž syužitím vstřebatelného materiálu (např. PDS) je výhodná zejména při poranění u dětí a adolescentů, dále též tím, že není nutné tento materiál extrahovat ve 2. době (20). Zevní fixátor má výhodu viniinvazivitě, možnosti zavedení u otevřených poranění, při vysokém riziku infekce, dále při urgentní fixaci při primárním ošetření. Nevýhodou jsou obtíže při polohování pacienta, při sezení, oblékání, obtížnější zavádění u obézních pacientů, zvýšené riziko infekce v okolí upevňovacích pinů a obtížnější repozice (7). Dlahová technika se provádí většinou metodou ORIF, využívá se též při komplikujících poraněních urogenitálního traktu. Přístupem je nejčastěji suprapubická příčná laparotomie (Pfannestielův přístup). Vřípadě výrazné rotační složky při poranění typu B vblasti zadního pánevního segmentu je zapotřebí doplnit též stabilizaci zadního segmentu (3).

Poranění zadního pánevního segmentu – lze mezi ně zařadit kompletní vertikální zlomeniny kosti kyčelní, dislokace v SI kloubu, vertikální zlomeniny kosti křížové. Typ vnitřní fixace a přístup se volí nejen dle typu poranění, ale též podle přítomnosti komplikujících poranění (neurologický deficit, poranění rekta, otevřené zlomeniny apod.). Kispozici jsou implantáty jak pro klasickou metodiku ORIF (přední pánevní dlahy, spinopelvická fixace, méně zadní pánevní dlahy), tak pro miniinvazivní přístup (TIFI (21), kanylované sakroiliakální šrouby – TISS (22, 23), svorníky (23)). Ve vybraných situacích se používá kombinace vhodných implantátů (např. 2× TISS, TISS + TIFI apod.). Indikací pro otevřený přístup (ORIF) jsou poranění, kde se nezdařila zavřená repozice, dále poranění s neurologickým deficitem.

Svorníky lze též využít pro zlomeniny křížové kosti a pro dislokace vI kloubu. Voučasnosti se zavádějí méně často, díky většímu riziku poranění měkkých tkání vakrální krajině, nižší stabilitě a pro omezenou nabídku těchto implantátů (7).

TISS jsou implantáty vhodné pro miniinvazivní fixaci vblasti SI kloubů. Zavádí se perkutánně pod skiagrafickou kontrolou do oblasti S1, méně často do S2 (vzhledem kětšímu riziku iatrogenního poranění sakrálního plexu). Podle stability poranění se používá buď jeden šroub (24), případně dva (25) nebo TISS doplňují jiný typ fixace. Pro precizní implantaci se voučasnosti používá CT navigace (26), obdobně lze navigovat i pomocí 2D skiagrafie (27). Pro poranění, která jsou kontraindikována pro použití miniinvazivního přístupu, je určena otevřená repozice snitřní fixací (28). Jako přístup se volí například ilioinguinální přístup (pro přední dlahy) a zadní střední přístup (pro zadní dlahy), jedná se však o poměrně extenzivní přístupy, čímž roste i riziko následných ranných komplikací, zvyšuje se riziko pokračování krvácení. Hlavní nevýhodou ORIF je ve většině případů nemožnost využití v akutním období, tj. vbdobí prvních 24 hodin po traumatu.

Spinopelvická fixace (29, 30) patří mezi stabilní typy fixace, která se užívá zejména při poraněních typu C, pokud nelze dostatečné biomechanické stability dosáhnout syužitím jiných méně invazivních technik. Obdobně se při ORIF využívají zadní pánevní dlahy.

NÁSLEDNÁ PÉČE A REHABILITACE

Rehabilitace (jak během hospitalizace, tak po propuštění do domácí péče) je nezbytnou součástí léčebného procesu. Vkutním období zahrnuje hlavně klidový režim na lůžku, dechovou rehabilitaci a antidekubitální prevenci. Po stabilizaci pánevního kruhu je třeba individualizovat typ vhodné RHC s ohledem na typ primárního poranění pánevního kruhu, na druh použité fixace a na rozsahu přidružených poranění (31). Celkové trvání klidového režimu na lůžku se tak pohybuje v řádu týdnů (cca 5–6 u nestabilních poranění (32)). Posléze následuje postupná vertikalizace (33) a nácvik chůze o berlích, nejčastěji se symetrickou zátěží a sdlehčením obou DK. Plná zátěž je dle typu poranění možná za cca 6 měsíců (32). U stabilních poranění (typ A) je klid na lůžku většinou kratší, zaměřuje se na eliminaci tahu svalů, které by mohly způsobit dislokaci úlomků (např. při avulzi spina iliaca ant. sup. poloha se semiflektovanými kyčelními klouby), omezení sedu při avulzi tuber ischiadicum apod.).

ZÁVĚR

Nestabilní poranění pánevního kruhu představují i přes pokroky vejich léčbě stále závažná traumata. Vámci přednemocniční péče je třeba udržovat volné dýchací cesty a dostatečnou oxygenaci, zahájit objemovou resuscitaci, vhodně imobilizovat pánev a poraněného co nejrychleji transportovat do traumatologického centra. Po přijetí vemocnici je klíčová včasná diagnostika. U hemodynamicky stabilních pacientů je nejpřínosnější provedení CT vyšetření, vřípadě hemodynamické nestability se provádí nejdříve AP skiagram pánve a ultrazvukové vyšetření břicha a hrudníku. Pro urgentní stabilizaci pánve při hemodynamické nestabilitě se využívá pánevní C-svorka nebo zevní fixátor. Vřípadě arteriálního pánevního krvácení je pro hemodynamickou stabilizaci nezbytné použití pánevní tamponády rouškami, případně doplněné o podvaz poraněné a. iliaca interna. Pokud i přes předchozí opatření stále pokračuje pánevní krvácení, doplňuje se pánevní angiografie smbolizací. Po dosažení stabilizace celkového stavu se pánevní kruh stabilizuje syužitím implantátů pro vnitřní fixaci. Vkutním období lze fixaci provést díky implantátům pro miniinvazivní fixaci. Konkrétní způsob stabilizace předního a zadního pánevního segmentu je třeba vždy individuálně posoudit. Po cca 5–6týdenním klidovém režimu na lůžku následuje rehabilitace, která je nezbytnou součástí léčby.

Zkratky

AO – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Společnost pro otázky osteosyntézy)
AP – anteroposteriorní, předozadní
ARK – anesteziologicko-resuscitační klinika
DCA – damage control angiography (angiografie provedená urgentně při hemodynamické nestabilitě, jejím cílem je dosažení hemodynamické stability)
DCS – damage control surgery (okamžité chirurgické zákroky pro záchranu života)
DSL – dolní střední laparotomie
JIP – jednotka intenzivní péče
ORIF – open reduction with internal fixation (otevřená repozice s vnitřní fixací)
PDS – polydioxanone suture (typ dlouhodobě vstřebatelného vlákna z polydioxanonu)
SI – sakroiliakální, křížokyčelní
SVFI – subcutaneous ventral internal fixator (subkutánní ventrální vnitřní fixátor pro miniinvazivní stabilizaci předního pánevního segmentu)
TIFI – transiliacal internal fixator (transiliakální vnitřní fixátor pro miniinvazivní stabilizaci zadního pánevního segmentu)
TISS – transiliosacral screw (iliosakrální šrouby)
USG – ultrasonografie
ZF – zevní fixátor

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Martin Salášek
Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a FN
Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň
fax: +420 377 103 955
e-mail: martin.salasek@seznam.cz, salasekm@fnplzen.cz, salam3az@lfp.cuni.cz

Zdroje

1. Višňa P, Hoch J, et al. Traumatologie dospělých. Praha: Maxdorf 2004.

2. Šnajdauf J, Cvachovec K, Trč T, et al. Dětská traumatologie. Praha: Galén 2002.

3. Chmelová J, Džupa P, Pavelka T, et al. Diagnostika zlomenin pánve a acetabula Praha: Galén 2010.

4. Rowe SA, Sochor MS, Staples KS, et al. Pelvic ring fractures: Implications of vehicle design, crash type and occupant characteristics. Surgery 2004; 136(4): 842–847.

5. Chem TW, Yang ZG, Dong ZH, et al. Pelvic crush fractures in survivors of the Sichuan earthquake evaluated by digital radiography and multidetector computed tomography. Skeletal Radiol 2010; 39(11): 1117–1122.

6. Lee C, Porter, K. The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J 2007; 24: 130–133.

7. Durkin A, Sagi H C, Durham R, Flint, L. Contemporary management of pelvic fractures. The American Journal of Surgery 2006; 192: 211–223.

8. Grotz MRW, Allami MK, Harwood P, et al. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury. Int J Care Injured 2005; 36: 1–13.

9. Slater SJ, Barron, DA. Pelvic fractures – A guide to classification and management. European Journal of Radiology 2010; 74: 16–23.

10. Tiemann AH, Böhme J, Josten C. Anwendung der Beckenzwinge beim poly-traumatisierten Patienten mit instabilem Becken Modifizierte Technik – Gefahren – Probleme. Orthopäde 2006; 35: 1225–1236.

11. Papakostidis C, Giannoudis PV. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review. Injury. Int J Care Injured 2009; 40S4: S53–S61.

12. White ChE Hsu JR, Holcomb JB. Haemodynamically unstable pelvic fractures. Injury, Int. J. Care Injured 2009; 40: 1023–1030.

13. Yoon W, Kim JK, Jeong YY, et al. Pelvic Arterial Hemorrhagie n Patients with Pelvic Fractures: detection with Contrast – enhanced CT. RadioGraphics 2004; 24: 1591–1606.

14. Westhoff J, Laurer H, Wutzler S, et al. Interventionelle Notfallembolisation bei schweren Beckenfrakturen mit arterieller Blutung. Unfallchirurg 2008; 111: 821–828.

15. Sadri H, Nguyen-Tang T, Stern R, et al. Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 443–447.

16. Suzuki T, Smith WR, Moore EE. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary? Injury 2009; 40(4): 343–353.

17. Wirth GJ, Peter R, Poletti P-A, Iselin ChE. Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. B J U International 2010; 106: 1344–1349.

18. Kuttner M, Klaiber A, Lorenz T. Der subkutane ventrale Fixateur interne (SVFI) am Becken. Unfallchirurg 2009; 112: 661–669.

19. Simonian PT, Chip Routt Jr. ML, Harrington RM, Tencer AF. The unstable iliac fracture: a biomechanical evaluation of internal fixation. Injury 1997; 28: 469–475.

20. Varga E, Hearn T, Powell J, Tile M. Effects of method of internal fixation of symphyseal disruptions on stability of the pelvic ring. Injury 1995; 26(2): 75–80.

21. Füchtmeier B, Maghsudi M, Neumann C, et al. Die minimal-invasive Stabilisierung des dorsalen Beckenrings mit dem transiliakalen Fixateur interne (TIFI).Operative Technik und erste klinische Ergebnisse. Unfallchirurg 2004; 107: 1142–1151.

22. Kraemer W, Hearn T, Tile M, Powell J. The effect of thread length and location on extraction strengths of iliosacral lag screws. Injury 1994; 1: 5–9.

23. Gorczyca JT, Varga E, Woodside T, et al. The strength of iliosacral lag screws and transiliac bars in the fixation of vertically unstable pelvic injuries with sacral fractures. Injury 1996; 8: 561–564.

24. Tosounidis G, Culemann U, Wirbel R, et al. Die perkutane transiliosakrale Zugschraubenosteosynthese des hinteren Beckenrings (Erhöhte Sicherheit durch Standardisierung von Visualisierung und Technik). Unfallchirurg 2007; 110: 669–674.

25. Mendel1 T, Kuhn P, Wohlrab1 D, Brehme K. Minimal-invasive Stabilisierung einer bilateralen Sakrumfraktur mit lumbopelviner Dissoziation. Unfallchirurg 2009; 112: 590–595.

26. Rosenberger RE, Dolati B, Larndorfer R, et al. Accuracy of minimally invasive navigated acetabular and iliosacral fracture stabilization using a targeting and noninvasive registration device. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 223–230.

27. Gras F, Marintschev I, Wilharm A, et al. 2D-fluoroscopic navigated percutaneous screw fixation of pelvic ring injuries a case series. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 153.

28. Eid K, Keel M, Keller A, Ertel W, Trentz O. Einfluss der Sakrumfraktur auf das funktionelle Langzeitergebnis von Beckenringverletzungen. Unfallchirurg 2005; 108: 35–42.

29. Sagi HC. Technical aspects and recommended treatment algorithms in triangular osteosynthesis and spinopelvic fixation for vertical shear transforaminal sacral fractures. J Orthop Trauma 2009; 23(5): 354–360.

30. Nothofer W, Thonke N, Neugebauer R. Die Therapie instabiler Sakrumfrakturen bei Beckenringbrüchen mit dorsaler Sakrumdistanzosteosynthese. Unfallchirurg 2004; 107: 118–128.

31. Bőhme J, Steinke H, Huelse R, et al. Complex Ligament Instabilities after „Open Book“ – Fractures of the Pelvic Ring – Finite Element Computer Simulation and Crack Simulation. Z Orthop Unfall 2011; 149(1): 83–89.

32. Pavelka T, Džupa V, Ryšavý M, et al. Poranění pánevního kruhu. Acta Chir Orthop Traumatol Čech 2006; 73: 405–413.

33. Džupa V, Chmelová J, Pavelka T, et al. Multicentrická studie pacientů s poraněním pánve: základní analýza souboru. Acta Chir Orthop Traumatol Čech 2009; 76(5): 404–409.

Štítky

Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článek Reaktivní kyslíkové a dusíkové sloučeniny v klinické medicíně

Článek Klinický význam nemoci spojené s imunoglobuliny IgG4

Článek Nejčastěji využívané metodiky k analýze DNA metylačních změn

Článek Udělení Ceny Jana Evangelisty Purkyně

Článek Naše zkušenosti s maravirocem u HIV pozitivních pacientů

Článek Antiepileptické léky a lékové interakce: klinická kazuistika

Článek Plánované akce odborných složek ČLS JEP

Článek Hazard u dětí a dospívajících

Článek Hygiena ženy II Doba rudolfínská

Článek XI. jihočeské Timrovy dnyHluboká nad Vltavou, 21.–22. dubna 2011

Článek VI. sympozium o léčbě bolesti* Brno, 29.–30. dubna 2011

Článek 26. pracovní dny – Dědičné metabolické poruchy Mikulov, 11–13. května 2011