Pracovní konference „Metody a prostředky POCT“ Olomouc, 10. října 2012

Co se skrývá pod zkratkou POCT v názvu pracovního dne? Provádění určitých laboratorních měření nebo „testů“ in vitro v mimolaboratorních podmínkách se nazývá point-of-care testing, near patient testing, bedside testing, off-site testing apod. Pravděpodobně nejvíce používaný je termín point-of-care testing, ve zkratce POCT. Do češtiny se obvykle nepřekládá, pouze česká verze mezinárodní normy ČSN EN ISO 22870:2006 pro něj zavedla nový a dosud neobvyklý český ekvivalent „vyšetření u pacienta“ (VUP). Tato norma definuje VUP jako „vyšetření, které se provádí v blízkosti pacienta nebo přímo u pacienta s výsledkem vedoucím k možné změně péče o pacienta“.

Místem tohoto druhu vyšetření může být větší či menší zdravotnické zařízení (lůžkové oddělení nemocnice, ambulance, samostatná ordinace), ale třeba i domov, škola, sportoviště, místo zásahu záchranářů a policie, válečné pole apod. Na rozdíl od nedávné minulosti se dnes připouští, že pod termín POCT lze zahrnout také sebekontrolu pacientů. Za jeden z prvních prostředků používaných v režimu POCT můžeme považovat močové testační (diagnostické) papírky, jejichž použití se u nás rozšířilo z klinických laboratoří do ordinací lékařů někdy před více než 40 lety a užívají se dodnes.

K těmto kvalitativním nebo semikvantitativním testům ovšem v průběhu dalších let přibyla celá řada prostředků poskytujících kvantitativní výsledky. Jsou to tedy měřicí zařízení a platí pro ně základní metrologická pravidla. Navíc mají charakter diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (in vitro diagnostic medical devices, IVD MD), jejichž použití upravuje Směrnice Evropského parlamentu 98/79/EC, resp. Nařízení vlády 453/2004 Sb. Tyto skutečnosti, podobně jako důsledky z toho vyplývající, nejsou, bohužel, mezi uživateli POCT prostředků dostatečně známy.

S prostředky a zařízeními pro POCT pracují většinou osoby, které nejsou primárně vzdělávány a kvalifikovány pro laboratorní práci. Tomuto faktu bývá přizpůsoben reakční princip, pracovní postup a celkové technické řešení i design přístroje. Kvantitativní výsledky měření získané pomocí POCT jsou mnohdy podkladem závažných rozhodnutí v odborné nebo i laické zdravotní péči. Odbornou lékařskou i laickou veřejností bývají tyto výsledky chápány jako rovnocenné výsledkům in vitro měření v laboratoři, což ale nemusí vždy odpovídat skutečnosti.

Mnohé prostředky POCT totiž nejsou dostatečně a spolehlivě prověřeny a dokumentovány z hlediska základních analytických znaků použité metody měření. Domácí i zahraniční porovnávací měření a externí kontrola kvality přesvědčivě ukazují tato rizika a dokumentují tím nezastupitelnou roli pečlivé vnitřní kontroly a nezbytnost účasti v systému externího hodnocení kvality (EHK, EQA, mezilaboratorní porovnávání zkoušek).

V uplynulých 10 letech se ve světě výrazně rozšířilo spektrum komerčně nabízených POC technologií a také v našich podmínkách se jejich počet a využití neustále zvyšuje. Zároveň se objevily nové mezinárodní normativní a jiné dokumenty regulující jejich nasazení a poskytující informace o jejich správném používání. Systematický přehled požadavků na správné zavádění a používání POCT u nás uvádí Doporučení České společnosti klinické biochemie ČLS JEP „Správné zavádění a používání prostředků POCT“ z roku 2011 (viz www.cskb.cz). Doporučení předkládá všeobecně přijatelný algoritmus zavádění a používání prostředků POCT tak, aby poskytovaly spolehlivé (to znamená pravdivé a precizní) výsledky, které jsou nutným předpokladem kvalifikované péče o zdraví člověka.

Tradiční seriál olomouckých pracovních dnů České společnosti klinické biochemie ČLS JEP, který v uplynulých 10 letech přinášel vždy tři až čtyři odborné akce ročně, pokračoval 10. října 2012 již třetí celodenní přednáškovou akcí tohoto roku. Tématy předchozích dvou byly dyslipidémie (únor) a jaterní fibróza a cirhóza (květen). Pracovní den na téma POCT se konal opět v rotundě Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc, zúčastnilo se ho na 60 laboratorních i klinických odborníků z celé republiky a zaznělo na něm celkem jedenáct přednášek, které byly doprovázeny vesměs bohatou diskuzí.

Obsáhlé úvodní sdělení tohoto pracovního dne na téma externího hodnocení kvality systémů POCT přednesl RNDr. Josef Kratochvíla, přední pracovník společnosti SEKK, s.r.o. Společnost SEKK je tuzemským akreditovaným poskytovatelem cyklů externí kontroly kvality (EHK) in vitro testů v mnoha oblastech laboratorní medicíny (viz www.sekk.cz). Úzce přitom spolupracuje s řadou odborných společností ČLS JEP a s mnoha zahraničními organizacemi provádějícími externí kontrolu kvality, např. Referenzinstitut für Laboratoriumsmedizin v německém Bonnu, UK NEQAS ve Velké Británii, Labquality ve Finsku apod.

Dr. Kratochvíla ve svém sdělení nejdříve dokumentoval dramaticky rostoucí počet pracovišť, které se svými systémy POCT v posledních 5 letech zúčastnily EHK, a celkově stoupající počet vyšetření (CRP, glykémie, INR) provedených těmito systémy. Citoval také zahraniční zdroje informující o tom, že trh v této oblasti roste rychleji než u tradičních laboratorních IVD MD. Zmínil základní ustanovení norem a směrnic vztahujících se k POCT a EHK. Na řadě tabulek a grafů z EHK potom jednoznačně dokumentoval, že kvalita výsledků POCT je významně nižší než kvalita vyšetření klasickými laboratorními testy. Účastníci opakovaných kontrol (2krát nebo 3krát ročně) přitom svými POCT systémy dosahují vždy lepších výsledků nežli ti, kteří se EHK zúčastní pouze jednou ročně. V závěru konstatoval, že někteří uživatelé, bohužel, nedoceňují význam dodržování metrologických principů a EHK prostředků POCT (viz např. Laňková L.: Practicus 2012; 3: 1).

Druhé sdělení v pořadí přednesl prim. MUDr. Tomáš Šálek z OKB Baťovy nemocnice ve Zlíně. Jeho úkolem bylo podat zevrubnou informaci o pozoruhodné akci, kterou v naší republice uspořádala Americká asociace klinické chemie a laboratorní medicíny (AACC) ve spolupráci s Českou společností klinické biochemie a pod záštitou Mezinárodní a Evropské federace klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC a EFLM). Tato významná konference se konala ve dnech 4. až 6. října v pražském hotelu Hilton a nesla název „Promoting a culture of quality and consistency in critical and point-of-care testing“. Samotné konání konference dokládá rostoucí význam POCT v současné světové medicíně. Konference přinesla rozsáhlé informace o stavu zavádění POCT v USA, Austrálii a v některých evropských zemích. Opakovaně byl zdůrazněn význam kontroly a prezentovány možné způsoby implementace a řízení provozu POC technologií ve zdravotnických zařízeních všeobecně a při péči o kriticky nemocné zvlášť.

Trojici přednášek prvního dopoledního bloku uzavřela svým sdělením MUDr. Jana Uhrová ze Sdružení praktických lékařů ČR. Přinesla do jednání zajímavý pohled na problematiku POCT ze strany jednoho z největších segmentů uživatelů. Vyzdvihla výhody POCT v ordinaci praktického lékaře, zejména včasnost informace. Své vystoupení doprovodila statistickými údaji, např. počty jednotlivých typů vyšetření provedených v režimu POCT, které má její odbornost ve svém seznamu výkonů.

První sdělení ve druhém bloku přednášek přednesla Mgr. Alena Krnáčová z ÚLD FN Ostrava. Prezentovala v něm způsob organizace a praktické zkušenosti s řízením většího počtu různých druhů prostředků POCT, které jsou umístěny na klinikách a odděleních tohoto velkého zdravotnického zařízení. POC techniku tvoří glukometry, koagulometry, tromboelastograf, hemoglobinometry a přístroje na měření CRP. Při budování celého systému řízení POCT se zde důsledně řídili ustanoveními normy ISO 22870:2006. V současnosti pracují na on-line řízení a tvorbě systému pro přenos dat do LIS a NIS.

Dále následovalo podobně zaměřené sdělení paní Libuše Macháčkové z OKBHI pražské Nemocnice Na Homolce. Přehledným způsobem zde autorka prezentovala, jak je řešena analýza krevních plynů a acidobazického stavu v režimu POC na klinických odděleních. Tato nemocnice je druhým evropským pracovištěm, kde je na různých místech instalováno 12 acidobazických analyzátorů propojených pomocí software RapidComm s řídicí centrální laboratoří.

Ve třetím sdělení tohoto bloku pohovořil MUDr. Petr Kocna, CSc. z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze o POCT prostředcích při diagnostice kolorektálních nádorů. Shrnul kvalitativní a semikvantitativní metody nedávné minulosti a zdůraznil doložené přednosti nového kvantitativního imunochemického testu iFOBT. Své sdělení doprovodil tradičně dokonalou grafickou a tabelární dokumentací.

Jednání druhého bloku přednášek uzavřelo sdělení doc. RNDr. Petera Ondry, CSc., z Ústavu soudního lékařství a medicínského práva LF UP a FN Olomouc, který svoji přednášku nazval „Možnosti a úskalí POCT v diagnostice drogových intoxikací“. POCT prostředky v toxikologii se nasazují převážně pro detekci intoxikace návykovými látkami (včetně ethanolu), pro účely diferenciální diagnostiky a při kontrole abstinence. Autor pohovořil o jednotlivých typech testů, jejich výhodách i nevýhodách. Zdůraznil orientační charakter většiny toxikologických vyšetření v režimu POCT a nezbytnost potvrzení výsledků příslušnou referenční metodou.

Poslední blok přednášek otevřel prim. MUDr. Lumír Kantor, Ph.D., přednosta Novorozeneckého oddělení LF UP a FN Olomouc. Ve společném sdělení s autory z Porodnicko-gynekologické kliniky a z OKB LFUP a FN Olomouc referovali o zajímavém experimentu, jehož cílem bylo zjistit spolehlivost měření bilirubinu u novorozenců třemi metodami a srovnat koncentrace bilirubinu naměřené ve vzorcích arteriální a žilní krve novorozenců. Zjistili, že POCT metoda (GEM Premier, Instrumentation Laboratory) není kompatibilní s laboratorní metodou (Roche), zatímco výsledky perkutánní ikterometrie (Konica-Minolta) byly ve shodě s laboratorní metodou. Shodovaly se také výsledky bilirubinémie naměřené v žilní a arteriální krvi.

Na závěr pracovního dne zazněly tři krátké příspěvky reprezentantů firem Medial, s.r.o., Roche Diagnostics, s.r.o., a Werfen, s.r.o.

Všechna sdělení přednesená na pracovním dnu jsou dostupná na adrese www.sekk.cz v sekci Edu.

V předsálí přednáškové síně se konala menší výstavka několika dodavatelů a prodejců POC prostředků a podávalo se drobné občerstvení. Pořadatelé z OKB FN Olomouc se jako obvykle zhostili své role na výbornou.

doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc.

Ústav patologické fyziologie LF UP

a Oddělení klinické biochemie FN

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: petr.schneiderka@fnol.cz