Kouření je politická nemoc

Souhrn

Současný výzkum vlivu tabáku na zdraví jasně prokazuje, že jeho užívání způsobuje nemoci a předčasná úmrtí. V tom smyslu není třeba dalších důkazů: Je třeba ukončit působení tabákového průmyslu. Nevyužité výsledky výzkumů znamenají vyhozené prostředky. Měli bychom využít současných důkazů k eliminaci tabákového průmyslu ze společností a zmnožit seznam zemí s plány „konec hry“, End Game jako Finsko, Nový Zéland nebo Austrálie. Znamená to snížit dostupnost tabákových výrobků, chránit před expozicí tabákovému kouři a podporovat široce dostupnou léčbu závislosti na tabáku.

Klíčová slova:
kouření – tabák – konec hry – End Game

Profesor lékařské statistiky univerzity v Oxfordu Richard Peto, kterého anglická královna jmenovala Sirem mimo jiné za jeho mnohaletou práci na statistickém zpracovávání globální mortality způsobené kouřením, zahájil touto větou hlavní přednášku konference Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) v Bostonu (13.–16. března 2013, detailní informace a abstrakty na www.srnt.org).

Rakovina plic není sice nejčastější příčina úmrtí v důsledku kouření, ale vzhledem k tomu, že kolem 90 % tohoto onemocnění způsobuje kouření, představuje mortalita na rakovinu plic velmi dobrý ukazatel či indikátor vlivu kouření na úmrtí v dané oblasti. Sir Peto uvedl nejen nová data mortality více než milionu žen z UK, ale i další své rozsáhlé studie. Mortalita způsobená kouřením vrcholí zhruba 30 let po vrcholu prevalence kouření v dané zemi. Předvedl tak anatomii tabákové epidemie na příkladu UK, kde v padesátých letech 20. století byla prevalence kouření mužů kolem 50 %, ale posledních 50 let dramaticky klesá (nyní pod 20 %) po zveřejnění Dollových studií, díky vysoké ceně cigaret, nekuřáckým prostorám, další legislativní kontrole tabáku včetně intenzivně nabízené, hrazené a dostupné léčby, a Francie, kde stále kouří kolem 30 % populace a legislativa se anglické nevyrovná – a křivky mortality se rozbíhají. Na exaktních číslech udávajících možné vlivy na mortalitu své úvodní tvrzení jednoznačně dokázal: Kde není kontrola tabáku, umírá se na kouření ve větší míře. Kouření je politická nemoc.

Při své přednášce měl Sir Peto Dollovu kravatu – tu, kterou měl uvázánu tehdy 96letý Sir Richard Doll v roce 2004, když představoval svou padesátiletou (1951–2001) prospektivní studii britských lékařů (metodika, data i fotografie s kravatou viz www.deathsfromsmoking.net).

Pandemie užívání tabáku bude mít v tomto století více než miliardu obětí a řada států připravuje detailní strategii, jak tuto průmyslem způsobenou epidemii ukončit. Konference se už prakticky nezabývala vlivem kouření na zdraví, ale byla zaměřena globálně, na eliminaci tabákového průmyslu, End Game. Diskuze se vedly spíše o detailech tohoto postupu: Rozumí se tím eliminace všech forem tabáku nebo všech nikotin obsahujících výrobků nebo soustavné snižování morbidity a mortality dostupností méně nebezpečných forem tabáku? Nejtoxičtější je nepochybně spalovaný tabák a 85 % světové produkce tabáku se prodá ve formě cigaret. Ovšem v souvislosti se žádnou formou tabáku bychom neměli vyslovit slova jako „zdravější“ nebo „bezpečný“.

Naprostý dostatek prací jasně ukazujících na zhoubný vliv užívání tabáku na zdraví, zejména jeho kouřením, dávno existuje, stejně jako důkazy o manipulaci fakty ze strany tabákového průmyslu, na vědomé lhaní a nemorální jednání. Přesto jsme nic podstatného nepodnikli a ve světě se každou vteřinu vyrobí téměř 16 km (9,4 míle) cigaret. Tabákový průmysl nás stále zaměstnává vyvracením svých tvrzení a lží. Přitom zásadně manipuluje složením kouře, ať už je to mentol, cukry, kyselina levulová, acetaldehyd, čpavek ...

Klesá obsah dehtů a např. benz-a-pyrenu (již od roku 1960), ale výrazně stoupá např. obsah nitrosaminů, zejména NNK. Tak se mění například i histologické zastoupení nádorů plic, způsobených kouřením – stoupá podíl adenokarcinomů. Měli jsme dávno zakázat filtry s ventilačními otvory – kompenzační kouření prokázal již Benowitz 1983. Nevyužít výsledky výzkumu přestavuje zmařené zdroje a čas.

Tabák je legálně dostupný jen vinou našeho omylu a dnes bychom z toho měli vyvodit důsledky. Jako společnost jsme dovolili tabákovému průmyslu se rozvinout a jako společnost musíme mít odpovědnost iniciovat „End Game for tobacco industry“ – Konec hry pro tabákový průmysl.

Snížení dostupnosti znamená především progresivní zvyšování daní, prodej jen v obchodech s licencí bez možnosti jakékoliv reklamy a dokonce zákaz vystavit tabákový výrobek v místě prodeje, jednotné balení (zatím má Austrálie a Nový Zéland) či alespoň obrázková zdravotní varování (více než 80 zemí).

Měli bychom dramaticky snížit dostupnost zejména spalovaných forem, potlačit atraktivitu, toxicitu a návykovost tabáku, podporovat dostupnost čistého nikotinu. Harm reduction v tomto případě znamená bezdýmý tabák či elektronické cigarety, jakkoliv k nim máme řadu výhrad. Mimo jiné porcovaný tabák má po světě velmi rozdílný obsah nitrosaminů, např. v Indii několik desítek násobků hodnoty v USA. Na druhou stranu je nikotin z bezdýmého tabáku méně návykový než z cigaret, tedy mělo by být snazší odvykání.

Při diskuzích o míře škodlivosti různých forem tabáku je překvapivé, že stále není dosud regulována jejich nejškodlivější forma, cigarety. V řadě zemí včetně EU jsou ještě na krabičkách zcela zavádějící a matoucí čísla o obsahu nikotinu, CO a dehtů, jejichž smyl byl vyvrácen před mnoha lety.

Stát by měl kontrolovat zásoby a prodej cigaret, měl by být omezen počet značek ze stovek na méně než deset, mohly by být distribuovány neziskovými organizacemi, případně zcela zakázané formy spalovaného tabáku. Postup musí být pozvolný, ale soustavný, podobné zákazy nejsou možné, dokud není velmi nízká prevalence kouření v populaci. Je vždy třeba nabízet náhradu (čistý nikotin či bezdýmé formy) a podpořit ji například vyšším zdaněním spalovaného tabáku oproti bezdýmému. Měl by být zaveden např. standard pro polonium, nitrosaminy. Do másla také nepřidáváme např. nitrosaminy, proč mohou být v cigaretách?

Ochrana před pasivním kouřením zahrnuje nejen vnitřní nekuřácké veřejné prostory (dnes více než 30 zemí a více než 30 států USA), ale i vnější veřejné prostory, například již 2 roky jsou zcela nekuřácké newyorské pláže a parky včetně Central Parku. Výsledkem je v New Yorku prevalence kouření kolem 11 % = třetina v porovnání s Českou republikou.

Studie opakovaně potvrdily významný podíl dědičnosti genetických predispozic závislosti na tabáku – až 59 %. Úloha vrozených vloh byla studována i u váhového přírůstku po zanechání kouření. Tento nepříjemný průvodní jev se objevuje u naprosté většiny kuřáků po odložení cigarety: Kolem 80 % v průměru přibývá po roce kolem 5 kg. Z několika kandidátních genů se signifikantní korelace s váhovým přírůstkem potvrdila pouze u FTO (fat mass and obesity gen), lokalizovaném na chromozomu 4, a to i po adjustaci na věk, body mass index (BMI), míru závislosti na nikotinu, zvýšení chuti k jídlu v důsledku abstinence, jiné psychopatologie a další. Rozhodně jsou ale nutné další studie v této oblasti, zejména u těch pacientů, kteří po zanechání kouření přiberou výrazně.

Vzhledem k tomu, že v USA převzala FDA (Food and Drug Administration) kontrolu tabáku, diskutuje se o snižování obsahu nikotinu postupně až k „nule“.

Práh pro vznik a udržení závislosti je cca 5 mg nikotinu/den. Z každé cigarety získá kuřák obvykle kolem 10 % obsahu nikotinu, při velmi intenzivním kouření maximálně 40 %. Uvažuje se o snížení obsahu nikotinu o více než 90 %, o hodnotách kolem 0,4 mg nikotinu v cigaretě: Dnešní cigarety obsahují kolem 15 mg nikotinu, ovšem většina shoří, pro kuřáka je nyní dostupných průměrně 1–3 mg z cigarety. Snížila by se tak jak návykovost cigaret, tak počet začínajících kuřáků. Snižování nikotinu v cigaretách ale musí být globální a týkat se všech forem tabáku – jinak by kuřáci samozřejmě volili vždy vyšší obsah nikotinu. Další možností je zvýšení pH kouře nad 8, což prakticky znemožní pro silnou dráždivost jeho vdechování.

Je ovšem třeba mimo jiné i komplexní výchovy veřejnosti a širokého přístupu k léčbě. Jedním z podstatných bodů je existence národních doporučení léčby závislosti na tabáku, jak ostatně požaduje i Rámcová úmluva o kontrole tabáku (FCTC) WHO. Měla by zahrnovat údaje o tom, kde jejich přípravu hradil, možný konflikt zájmů autorů a strategii k šíření doporučení. V několika sekcích prezentoval hlavní autor hlavního zdroje Michael Fiore doporučení léčby (www.surgeongeneral.gov/tobacco).

Užívání tabáku by mělo být samozřejmým záznamem ve zdravotnické dokumentaci, stejně jako by měla být integrální součástí každého klinického kontaktu s kuřákem krátká intervence. Měla by být dostupná a hrazená intenzivní léčba. V zemích s nízkými příjmy může být intervence velmi levná a přitom účinnější než samotná medikace, její cena je v podstatě jen cena platu. Pro plánování léčby záleží na průměrném věku a dalších charakteristikách populace kuřáků – ve vyspělých zemích ti, kdo mohli, z velké části přestali a nyní jsou tam kuřáci většinou více závislí, rezistentnější, s nižším socioekonomickým statutem a s nižším vzděláním.

Zvláštní oblastí pro léčbu je využití hospitalizace: To je bod, kde začíná komplexní péče. První je identifikace kuřáka. Následuje konzultace u lůžka včetně nabídky medikace závislosti na tabáku. Následuje konzultace a doporučení dalšího postupu při propuštění. Hospitalizační péče o kuřáka by měla skončit kontrolním kontaktem cca do 50 dní po propuštění.

Léčbě závislosti na tabáku je věnován web, který provozuje SRNT: www.treatobacco.net. Jedním z jedenácti jazyků je i čeština, i když jen 0,68 % stránek bylo v roce 2012 staženo v češtině. Web má kolem 100 000 návštěvníků ročně, nejčastěji jsou stahována doporučení léčby v různých jazycích, nejčastěji zadávaným termínem je „vareniklin“. Tedy, využívejme tento web!

Za zmínku stojí iniciativa GlobalBridges (www.globalbridges.org), která od roku 2010 v jednotlivých světových regionech systematicky buduje síť vzdělávání lékařů, sester a dalších zdravotníků v léčbě závislosti na tabáku. Registrace na webu je zdarma a lze tu najít řadu zajímavých zdrojů informací.

Měli bychom přestat akceptovat manipulaci tabákového průmyslu a zmařené zdroje a vzchopit se k ukončení jeho hry s námi.

Podpořeno projektem PRVOUK P25/LF1/2.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Eva Králíkova, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky

1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz