Perioperační paliativní péče: role mezioborového konziliárního týmu v perioperačním období a v prostředí intenzivní péče

Súhrn

Paliativní péče je součástí všeobecně uznávaného standardu kvality péče o pacienty se závažným onemocněním. Potřeby těchto pacientů v perioperačním období nebo v prostředí intenzivní péče kladou vysoké nároky na ošetřující tým. Jedná se zejména o kvalitní komunikaci při složitém rozhodování před rizikovými operačními výkony a vážení přínosů a rizik tak, aby plán léčby odpovídal hodnotám a preferencím pacienta. Článek přináší příklady intervencí v perioperačním období a v prostředí intenzivní medicíny, které prakticky ukazují integraci paliativního přístupu.

Klíčová slova:
paliativní péče, perioperační péče, intenzivní péče, autonomie, dříve vyslovená přání

ÚVOD

Pro poskytnutí optimální péče pacientům se závažným onemocněním v perioperačním období bývá potřebný a přínosný multidisciplinární přístup, řešení otázek nejen medicínského, ale i sociálního, psychologického a spirituálního charakteru. Tento požadavek často přesahuje možnosti ošetřujícího lékaře jak z důvodu časové náročnosti, tak z důvodu jinak zaměřené erudice. Je tedy žádoucí, aby členy ošetřujícího týmu v případě péče o pacienty se závažným nebo komplikovaným stonáním byli i odborníci ve zmíněných oblastech. Standardním nositelem takovéto erudice jsou v moderních zdravotnických systémech multidisciplinární týmy paliativní péče (viz také definice oboru paliativní medicína, jak ukazuje (tab. 1).

Konziliární tým paliativní péče může představovat oporu pro ošetřujícího lékaře a může se podílet na tvorbě optimálního plánu péče, disponuje také potřebnou multidisciplinaritou v péči o samotného pacienta a jeho blízké.

Multidisciplinární tým je vedený lékařem specialistou v oboru paliativní medicína a ve složení odpovídajícím povaze konzilia (lékař-specialista v oboru paliativní medicína, střední zdravotnický personál, sociální pracovník, klinický psycholog, spirituální pracovník a další) poskytuje konziliární službu u lůžka pacienta. Základní přehled poskytovaných výkonů je shrnut v tab. 2.

V následujícím textu bychom chtěli na několika klinických situacích ilustrovat možný přínos integrace paliativního týmu.

KLINICKÝ PŘÍPAD 1

Polymorbidní pacientka s generalizovanou aterosklerózou, nesoběstačná, ležící, středně pokročilá demence smíšené etiologie, s omezením schopností komunikace. Druhý týden je hospitalizována na interním oddělení pro infikovaný chronický defekt dolní končetiny se systémovými známkami zánětu, na terapii antibiotiky minimální pokles CRP. Pacientka není vhodná pro revaskularizační terapii, během pohotovostní služby konzultován chirurg, který indikuje amputaci ve stehně „z vitální indikace“. Přivolaný anesteziolog v rámci předoperační vizity volá paliativní tým.

Intervence paliativního týmu

Pacientka je v rozhovoru s paliatrem orientovaná pouze osobou, není kompetentní rozhodovat o dalším léčebném postupu. Paliatr společně s ošetřujícím lékařem diskutují terapeutické alternativy a jejich vhodnost pro daný klinický stav pacientky. Ve shodě hodnotí situaci i v případě provedení amputace jako spornou, nevedoucí k uzdravení pacientky, s minimální šancí na zhojení defektu. Kvalita života se rovněž provedením chirurgické intervence nezlepší. Telefonicky je kontaktována dcera pacientky, která vítá možnost diskutovat otevřeně alternativy léčby a vnímá omezenou prognózu maminky i reálnou závažnost jejího stavu. Do dokumentace je paliatrem proveden zápis shrnující terapeutickou rozvahu.

Výňatek z nálezu (upraveno)

V terénu akutní komplikace lze postupovat následujícím způsobem:

1. provést chirurgický výkon s minimální šancí na zhojení defektu (povede však pouze k prodloužení stávající situace pacientky s očekávaným trvalým pobytem na lůžku zdravotnického zařízení);
2. léčbu limitovat na stávající úrovni a ještě počkat na efekt ATB terapie;
3. zahájit paliativní léčbu zaměřenou na tlumení symptomů při neposkytování život zachraňujících a život prodlužujících postupů.

Doporučení: Zvážit indikaci jednoho z popsaných postupů, možnosti probrat v možné míře s pacientkou a zejména s rodinou pacientky a nalézt konsenzus ohledně dalšího postupu. Kontaktován hospic a oddělení následné péče v místě bydliště, kam lze předložit žádost o překlad pacientky.

V dalším vývoji se paliatr účastnil pohovoru s blízkými (dcera a vnuk pacientky, kteří jsou zároveň hlavními pečovateli) a společně s ošetřujícím lékařem rozhodli, že v nejlepším zájmu pacientky je překlad do místa bydliště (do zařízení dlouhodobé péče nebo hospicového typu), kde bude pro rodinu snadnější být nablízku. Dcera i vnuk byli otevřeně informováni o omezené časové prognóze pacientky, která se pohybuje řádově v týdnech. Společně byl diskutován cíl péče, která by měla zahrnovat především dobrou ošetřovatelskou péči a symptomatickou léčbu, nikoliv překlad do intenzivní péče s napojením na přístroje nebo zavádění hadičky na umělou výživu. Dcera souhlasí, že v případě zástavy oběhu by nebylo rozumné pacientku resuscitovat. Pohovor trvá asi hodinu, blízkými je vítána otevřená komunikace, zejména informace o odhadované prognóze, protože mají možnost se na další vývoj zdravotního stavu připravit a jsou v situaci celkově lépe orientováni.

Pacientka přeložena následující den do zařízení dlouhodobé péče v místě bydliště s překladovou zprávou obsahující prognostickou rozvahu a plán péče včetně nastavených limitací terapie. Pacientka zemřela po třech týdnech pobytu ve zdravotnickém zařízení následné péče v přítomnosti rodiny. Amputace končetiny nebyla provedena.

Komentář

Klinický případ ukazuje polymorbidního komplikovaně stonajícího pacienta ve velmi pokročilém stadiu onemocnění, kde role paliativního týmu spočívá zejména v diskusi a hledání konsenzu intervenujících lékařských oborů (interna, chirurgie, anesteziologie) s pacientem a s jeho rodinou. Společně je formulován terapeutický cíl, který zohledňuje nejlepší zájem pacienta (2, 3).

V této situaci (kdy pacientka není kompetentní k rozhodování) obecně platí, že nejlepší zájem pacienta zastupuje lékař, který přihlédne k informacím pečovatelů. Adekvátním a realistickým terapeutickým cílem již nemůže být uzdravení pacienta, ale symptomatická a paliativní péče o velmi pokročilé stadium onemocnění a častý kontakt s rodinou v perspektivě krátkého přežití.

Během rozhovoru vyplynou ze stanoveného terapeutického cíle rovněž limitace terapie, které vycházejí ze společné rozvahy a jsou otevřeně komunikovány s rodinou (nepřekládat pacientku do prostředí intenzivní péče, nezavádět sondu k umělé výživě, neresuscitovat v případě zástavy oběhu). Takto formulovaný plán symptomatické a paliativní péče je součástí překladové zprávy.

Důležité: Hlavním přínosem intervence paliativního týmu je v tomto případě vytvoření dostatečného časového prostoru pro diskusi s lékaři a zejména s rodinou pacientky, formulace realistických cílů léčby a plánu paliativní péče včetně limitací terapie. Osoby blízké a pečovatelé jsou aktivně zapojeny do rozhodovacího procesu a mohou se tak ve složité situaci velmi pokročilého onemocnění lépe orientovat.

KLINICKÝ PŘÍPAD 2

Padesátiletá pacientka s nálezem tumoru ledviny indikovaná k nefrektomii. Domluven termín operace. Přečetla si informace o rizicích operačního zákroku a anestezie a ptá se operatéra, co by s ní bylo, kdyby nastala nějaká opravdu závažná komplikace. Je ujištěna, že taková situace je velmi málo pravděpodobná, téměř vyloučená, aby se tím netrápila. Pacientka však sama sebe považuje za celoživotního smolaře a za člověka, který přitahuje problémy. Je odeslána na právní oddělení, aby si sepsala dříve vyslovené přání, že nechce být resuscitována. Právník nemocnice se obrací na paliativní tým.

Intervence paliativního týmu

Během 10 dnů před plánovaným termínem operace proběhnou s pacientkou celkem tři konzultace. Pacientka by se chtěla připravit na situaci, která může nastat s velmi malou pravděpodobností, ale přesto není vyloučena. Nejde jí primárně o kardiopulmonální resuscitaci. V rozhovoru vychází najevo, že by nechtěla v případě závažné komplikace zůstat trvale připojena na přístrojích, v dlouhodobém bezvědomí nebo závislá na pomoci ostatních v nemocnici. S fyzickým hendikepem by se dokázala vyrovnat, ale trvalé bezvědomí na přístrojích rozhodně odmítá.

Paliatr ve spolupráci s pacientkou a po konzultaci s právním oddělením sestaví text dříve vysloveného přání, který je během dalšího setkání upraven a posléze podepsán lékařem a pacientkou v rámci třetí konzultace (legislativa vyžaduje ověřený podpis, proto si pacientka odnesla dokument k notáři, kde si nechala podpis ověřit, a poté ho přinesla zpět).

Výňatek z textu dříve vysloveného přání

„V případě zhoršení zdravotního stavu v souvislosti s mým onemocněním a operací, které by vedlo k takovým následkům, že bych zcela ztratila svoji soběstačnost a bylo by nutné mě připojit doživotně k dýchacímu přístroji, k hadičce na výživu a/nebo bych byla trvale odkázána na přístrojovou podporu a na pobyt ve zdravotnickém zařízení, nepřeji si být na přístroje napojována a uměle na nich udržována při životě. Toto mé přání vychází z mých životních hodnot, kdy je pro mne důležitá soběstačnost a kvalita života, možnost kontaktu se svými blízkými. Umělé udržování při životě pomocí připojení k přístrojům/hadičce na výživu v situaci, kdy nebudu moci být při vědomí a v kontaktu se svými blízkými a nebude rozumná šance na zlepšení zdravotního stavu, není v souladu s mými hodnotami. Jsem si vědoma, že nemám právo si přát odpojení od přístrojů, které by mě udržovaly uměle při životě, ale přála bych si, aby v léčebném plánu byly zohledněny výše uvedené hodnoty.“

Operace proběhla bez komplikací a pacientka byla propuštěna po 2 týdnech hospitalizace do domácího ošetřování.

Komentář

Dříve vyslovené přání je v České republice komplexně upraveno zákonem o zdravotních službách. Jedná se o písemný záznam pacientovy vůle právě pro případ, že by se v budoucnu ocitl v situaci, která by mu neumožňovala se o svém zdravotním stavu vyjádřit. Typicky se jedná o instrukce pro lékaře, kterými pacient předem odmítá nějaký zákrok nebo volí mezi možnostmi léčby (4).

Dříve vyslovené přání umožňuje odmítnout zahájení jakékoliv léčby, i život zachraňující. Je také možné volit mezi několika léčebnými postupy. V tomto duchu je formulována první část v uvedeném klinickém případu („nepřeji si být na přístroje napojována...“).

V dokumentu by mělo být uvedeno, nejen co si pacient nepřeje, ale zároveň také, jakou péči a léčbu si přeje, případně jaké jsou jeho životní hodnoty. Takto formulovaný dokument lékaři poskytne lepší vodítko v rozhodování, který léčebný postup je v souladu s hodnotami pacienta.

V zákonu se dále uvádí, že dříve vyslovené přání „nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti“. Tato formulace se týká situace, kdy je pacient na přístroje již připojen (např. během perioperační komplikace) – takovou situaci předpokládá i pacientka v klinickém případu.

Ve výše uvedeném výňatku z textu dříve vysloveného přání je tato právní podmínka respektována ve formulaci „jsem si vědoma, že si nesmím přát odpojení od přístrojů...“. Na druhou stranu pacientka žádá lékaře, aby při stanovování cílů léčby a plánu zohledňovali její životní hodnoty. V podobně složitých situacích usnadňuje rozhodování lékařů Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010, které upravuje postup při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v intenzivní péči (zavádí totiž termín tzv. marné léčby) (5).

Důležité: Uvedený klinický případ ukazuje, jak může paliativní tým pomoci respektovat přání a autonomii pacienta. Sestavení dříve vysloveného přání není součástí běžné předoperační konzultace s operatérem nebo předanestetické vizity. Přitom právě to jsou okamžiky, kdy pacienti nejčastěji svá přání vyslovují a jsou vděčni za možnost diskuse a rozvahy nad léčebnými alternativami zejména v situacích závažného onemocnění. Paliativní tým umožňuje opakované setkání s pacientem i rodinou s cílem sestavit dokument, který bude srozumitelný z laického, právního i medicínského pohledu (6).

KLINICKÝ PŘÍPAD 3

Pětatřicetiletý pacient s těžkou idiopatickou plicní hypertenzí byl přijat pro dekompenzaci pravostranného srdečního selhání s nárůstem otoků, tenzním ascitem a hypotenzí. Při progresi stavu byl napojen na mimotělní oběh a zařazen na čekací listinu na transplantaci plic. Jeho osmiletá dcera dle sdělení sester „o ničem neví“ a zatím nebyla na návštěvě. Sestry vnímají kritický stav pacienta a situaci v rodině jako vážnou a navrhují konzultovat psychologa. Ošetřující lékař kontaktoval paliativní tým, součástí péče byla rovněž intervence psychologa (člena týmu).

Intervence paliativního týmu

Už při prvním setkání s psychologem pacient sděluje, že cítí, že „už tu moc dlouho nebude“, a přitom by si velmi přál se uzdravit. Vnímá, že jeho stav je velmi vážný, ale zatím neměl možnost si o tom s nikým promluvit – bál se zeptat. Ošetřující lékaři ho povzbuzují v boji s nemocí, pacient má podrobné informace o léčebném postupu a plně důvěřuje transplantačnímu týmu. Avšak potřeboval by vědět, co se stane, pokud „to prostě nevyjde“, něco se zkomplikuje (vážná infekce), pokud bude příliš dlouho na čekací listině a potřebný orgán nebude k dispozici. Jak se na to připravit? Jak na to připravit rodinu a dceru?

Dalším krokem v rámci péče paliativního týmu je setkání paliatra s ošetřujícím lékařem a s pacientem. Jsou diskutovány rizikové situace, paliativní postup v případě selhání léčby, postup při konci života u pacientů na ECMO atd.

Pacient situaci nevnímá jako zatěžující rozhovor o umírání a konci života. Naopak přiznává, že právě o tomhle potřeboval mluvit, než podstoupí operaci. Paliativní tým v dalším kroku zorganizoval setkání psychologa a pacienta s dcerou a s rodinou. Všichni zúčastnění byli znovu informováni o dané situaci, možných komplikacích a rodina pak maximálně využila společný čas před závažnou operací. (Jak k povzbuzení, tak k rozloučení, pokud by byl vývoj nepříznivý.)

Pacientův stav se ještě před provedením transplantace nečekaně zkomplikoval (krvácivá komplikace na ECMO, s následnou infekční plicní komplikací a nutností připojení na umělou plicní ventilaci). Rozvoj multiorgánového selhání pak vedl k jeho úmrtí.

O několik týdnů později přichází manželka, aby poděkovala za důležitý čas, který mohla rodina společně intenzivně strávit v období čekání na transplantaci. Uvádí, že dceři významným způsobem pomohla dvě setkání s psychologem v době kolem úmrtí a že situaci rodina zvládá dobře.

Komentář

Tento případ je praktickým dokladem toho, že včasná paliativní léčba nemusí cílit jen na bezprostřední konec života pacienta. Kurativní léčba (v tomto případě transplantace) i paliativní podpora probíhají současně a vzájemně se doplňují (7). Případ jasně ukazuje, jak je pro pacienta v těžkém stavu důležitá jeho rodina a vztahy s blízkými.

Důležité: Hlavním přínosem paliativní péče je v tomto klinickém případě především psychologická intervence, která v rozhovoru odkrývá důležité potřeby pacienta, jimž v běžné péči nebývá věnována pozornost a čas, a přesto významně ovlivňují jeho celkový stav. Následný otevřený společný rozhovor pacienta s ošetřujícím lékařem a paliatrem a rozvaha nad možnými (i nepříznivými) scénáři vývoje stavu posiluje terapeutickou důvěru. Pacient ví, že v případě závažné komplikace nebo konce života nebude sám, má možnost trávit co nejvíce času se svými blízkými a získává důležitý pocit kontroly nad tím, co a jak se bude dít.

SHRNUTÍ

Paliativní přístup v perioperačním období je novou modalitou péče, kterou můžeme pacientům se závažným onemocněním nabídnout. Paliativní intervence se zaměřují na složité komunikační situace, pomáhají s vyjasněním priorit pacienta, ve spolupráci s ošetřujícím lékařem se podílí na formulaci cílů léčby, které odpovídají jeho hodnotám. Důležitou součástí je vedle dobré symptomatické léčby i důraz na podporu blízkých pacienta. Paliativní tým může pomáhat při sestavování předem vyslovených přání.

Nemocniční multidisciplinární konziliární týmy jsou v posledních letech integrovány do péče o závažně nemocné. Nejen o osoby na konci života, ale o všechny pacienty se závažným onemocněním, s cílem dosáhnout co nejlepší možné kvality života.

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D.

Centrum podpůrné a paliativní péče

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

Tel.: 224 962 286

e-mail: katerina.rusinova@lf1.cuni.cz