Co nového ve výzkumu nikotinu a tabáku
18. konference Society for Research on Nicotine and Tobacco Europe, 5.–8. 9. 2018, Mnichov

Společnost pro výzkum nikotinu a tabáku (SRNT – Society for Research on Nicotine and Tobacco) je mezinárodní asociací se sídlem v USA a se členy z více než 40 zemí. Kromě celosvětových se již 18. rok konají i evropské konference SRNT. Význam psychiatrických komorbidit kouření ukázala volba letošní hostitelské instituce – na 350 účastníků přivítala Psychiatrická klinika Univerzity Ludvíka Maxmiliána v Mnichově. Přinášíme několik postřehů z mnoha témat, jež během setkání zazněla.

PROTICHŮDNÉ VÝSLEDKY, PROBLEMATICKÁ METODIKA

Opakovaně byl připomínán rozpor mezi obrovským významem kouření z hlediska morbidity a předčasné mortality v kontrastu s malou pozorností, která je tomuto problému věnována.

Snížené riziko tabáku (THR – tobacco harm reduction), elektronické cigarety (EC) nebo zahřívané tabákové výrobky (HNB – heat-not-burn) jsou extrémně kontroverzními tématy současné medicíny. Byla jim také věnovaná velká část prezentací – přednášek, posterů i celých bloků.

Nejprve je třeba si ujasnit pojmy. Základem vlivu kouření na zdraví je kouř, hoření, zplodiny spalování, logicky tedy EC musejí být méně rizikové – produkují jen aerosol, nikoliv kouř. V současné odborné literatuře najdeme již tisíce publikací na tato témata, bohužel velmi často s protiřečícími si výsledky. To zajisté volá po ujasnění metod v medicíně založené na důkazech: jedná se o nutnost podrobně popsané a jasné metodiky, preregistrace klinických studií a především reprodukovatelnosti. Bohužel i v renomovaných časopisech s vysokým impakt faktorem najdeme publikace s titulkem nebo abstraktem, který neodpovídá získaným výsledkům, případně s neadekvátní metodikou. Zřejmě to reflektuje obrovskou expanzi odborných časopisů, které už jen obtížně získávají kvalitní oponenty. Komu z nás nechodí denně nabídka publikování v převážně internetových časopisech s různě mírně pozměněnými názvy...

Jak se v tom vyznat? Je třeba nečíst jen titulek a abstrakt, které navíc bývají zdarma, ale přečíst si zejména podrobně metodiku a soustředit se na možné zkreslující faktory a také se podívat, zda práci již někdo replikoval (to se týká zejména studií in vitro či na zvířatech). Další problém představuje aktivita výrobců cigaret: po více než půlstoletí jasných důkazů, že jejich výrobky skutečně způsobují nemoci a předčasná úmrtí, zřejmě pochopili, že kouření v budoucnu nebude akceptovatelné, a uvádějí na trh výrobky HNB. Znamená to jistě snížené riziko oproti kouření o desítky procent (podle toho, jaké látky ve vdechovaných výparech HNB nebo kouři cigaret měříme), ale ne nulové; množství vdechovaných látek je o něco vyšší než u látek vapovaných z EC.

TŘI GENERACE ELEKTRONICKÝCH CIGARET

Pokud jsou v publikacích zmiňované EC, je třeba ujasnit, o jaký typ se jedná: první generace podobná cigaretám (tzv. cigalike) umožňovala jen pomalé a omezené vstřebávání nikotinu a přestat kouřit nepomáhala. Jako druhá generace jsou označované trubicovité EC s vyšší schopností uvolňovat nikotin, přechodný typ, a třetí generací jsou kontejnery (tanky) s možností doplňování liquidů a především s rychlejší a vyšší dodávkou nikotinu do mozku.

Pokud se hodnotilo uspokojení, abstinenční příznaky a způsob užívání u uživatelů cigalike EC oproti tankovým EC, z cigalike EC uživatelé potahovali častěji, déle a intenzivněji ve snaze dostat svou dávku nikotinu a jejich uspokojení bylo nízké. Kontejnery s nejvyšší koncentrací nikotinu naopak vedly k nejlepšímu snížení abstinenčních příznaků při menším počtu potažení a nižší spotřebě liquidů.

Právě třetí generace je nejčastěji užívanou formou EC ve Velké Británii (UK), kde prokazatelně pomáhá přestat kouřit. Na rozdíl od některých zemí, jež EC zakazují, jsou v UK dokonce doporučenou léčbou (NICE, 2018). Naprostou většinu uživatelů EC (80–90 %) tam tvoří současní nebo bývalí kuřáci; mezi pravidelnými uživateli EC v UK nekuřáci, tedy ti, co nikdy nekouřili, prakticky nejsou.

V rámci tzv. smoking cessation services si v UK mezi dubnem 2015 a březnem 2017 stanovilo den D 690 tisíc kuřáků, z nichž 51 % splnilo kritéria 4týdenní abstinence. Při použití samotné EC abstinovalo 59 % z nich, s postupným užíváním licencované farmakoterapie a následně EC dosáhlo cíle 68 %. Celkem jsou nyní v UK přes 3 miliony vapérů.

Vzhledem k diverznímu trhu a rychle se měnící nabídce některé publikace referují o výrobcích, které již na trhu nejsou, také těžké kovy se již nevyskytují u EC s bavlněným knotem a některé laboratorní metody nejsou aplikovatelné v praxi – např. tzv. dry puff, tedy potažení podobné potažení při testování klasických cigaret, z EC prakticky nelze s ohledem na dráždivost vdechnout.

Nejasnou otázkou je vstřebávání nikotinu z EC. Jejich dlouhodobí uživatelé přecházejí na sofistikovanější systémy, a ačkoliv zvyšují příjem liquidů, příjem nikotinu se nemění, nebo se dokonce snižuje. Vysvětlení spočívá ve snižování koncentrace nikotinu, která zřejmě vede ke kompenzačnímu vapování. Duální uživatelé (kouření cigaret a vapování EC) snižují spotřebu cigaret, respektive intenzitu kouření, jak ukazují objektivní data hladin biomarkerů.

INTERVENCE V TĚHOTENSTVÍ A POPORODNÍ DOBĚ

Také v těhotenství jsou EC benefitem. Pokud je těhotná kuřačka užívá, ať místo kouření či duálně, expozice vybraným toxickým látkám (např. CO, kadmiu, akrylamidu a jeho derivátům, N-nitrosaminům a mnoha dalším látkám) je vždy nižší v porovnání s kouřením samotným. Pochopitelně nejlepší je zcela přestat kouřit i užívat jakékoliv jiné formy tabáku či nikotinu. V případě neúspěšného pokusu přestat kouřit jsou pak méně rizikovou variantou pro matku i dítě zdroje nikotinu bez kouře (EC, nahřívaný tabák či potenciálně snus). V těhotenství se navíc zvyšuje metabolismus nikotinu – dochází ke zvýšenému vylučování metabolitů nikotinu ledvinami a rychlejšímu odbourávání nikotinu v játrech (vyšší aktivitě izoenzymu CYP2A6), proto při kouření stejného množství cigaret jako před těhotenstvím mohou ženy pociťovat vyšší potřebu kouřit.

Studie PReS (Preventing Return to Smoking Postpartum) Norwichské univerzity se zabývala vývojem komplexní intervence k udržení pozitivní behaviorální změny, tedy abstinence od kouření i v poporodní době. Pozitivně působícími faktory jsou podpora okolí, personálu, vysvětlení negativních dopadů kouření na zdraví matky i dítěte, zdůraznění sociálních dopadů kouření, nácvik řešení problémů a zvládání negativních emocí. Jistě to není žádným překvapením, je však důležité aplikovat tyto běžně rozšířené způsoby intervence podpořené evidence-based studiemi. Při vysvětlování negativních dopadů na zdraví jsou důležité i znalosti zdravotníků a jejich schopnost konkrétně a srozumitelně zdravotní dopady aktivního, ale i pasivního kouření osvětlit: např. častější syndrom náhlého úmrtí dítěte, častější dýchací obtíže, záněty středního ucha a v neposlední řadě dvakrát častější kouření dospělých, jejichž matka v těhotenství kouřila.

Ani v Austrálii lékaři stále dostatečně nedoporučují těhotným kuřačkám náhradní terapii nikotinem (NTN). Přitom sledovaná anglicky psaná doporučení léčby (z Austrálie, Nového Zélandu, Kanady, USA, UK i Světové zdravotnické organizace) již použití NTN v těhotenství obsahují. Bariérou je především neochota pacientek NTN používat, zejména pro obavy z nežádoucích účinků (ačkoliv kouří, sic!), minulá negativní zkušenost nebo nedostatek praktických doporučení, jak přesně postupovat (kdy začít, jakou dávku zvolit apod.).

ROLE MODERNÍCH TECHNOLOGIÍ

Velkým tématem dneška je tzv. e-health neboli elektronická medicína a role moderních technologií při odvykání kouření. Počet studií na toto téma v posledních letech exponenciálně narůstá. Rozsáhlé metaanalýzy dokládají, že podpora pomocí aplikací pro chytré telefony může zlepšit úspěšnost odvykání kouření. Obecně prokázaly vyšší účinnost programy interaktivní a více individualizované. Ve fázi výzkumu je však mnoho dalších klíčových otázek: Je účinnější informace simplifikovaná, nebo komplexní? Zaměřená racionálně, či emocionálně? Jak častá a nakolik proaktivní má být komunikace? Nakolik jsou tyto programy účinné dlouhodobě a jsou nákladově efektivní? Jakými faktory je účinnost textových zpráv modifikována? Na některé z těchto otázek již máme částečné odpovědi: Účinnost je např. modifikována pohlavím, věkem, přítomností psychického onemocnění (zvláště deprese), a do budoucna proto bude vhodné tyto programy co nejvíce cílit na konkrétní skupiny kuřáků.

Trochu sci-fi připomíná studie s mladými dobrovolníky, která využívá data GPS o jejich lokalizaci přenášená každé 2 minuty spolu s informacemi, které o sobě uvedli na začátku výzkumu (zda kouří více doma, v restauraci, o přestávkách ve škole, více ráno/večer apod.). Kombinace těchto dat zadaná do programu má predikovat zvýšené riziko epizod kouření a upozorňovat na něj uživatele (např. textovou zprávou). Tento přístup možná překračuje hranice osobního prostoru uživatele, ale podrobné mapování zvyklostí subjektů neboli ecologically momentarily assessment (EMA) používá i mnoho dalších vyvíjených produktů. Výhodou také může být, že danou osobu již samo zapisování do aplikace vede k tomu, že se zamýšlí nad svými kuřáckými situacemi a jejich kontextem. Prozatím je pro české kuřáky zdarma ke stažení aplikace QUITNOW!, a to bez sledování pomocí GPS.

ZACÍLENO NA RIZIKOVÉ POPULACE

A ještě jedno horké téma – léčba závislosti na tabáku u tzv. high-risk a high-reach populations, tedy populací se zvýšeným rizikem nebo populací těžko dosažitelných. Jedná se např. o pacienty s psychickými poruchami, s duálními závislostmi (tabák + kanabis, alkohol či jiné návykové látky), osoby nezaměstnané či bez domova, vážně nemocné nebo jinak handikepované pacienty. Všechny vyjmenované skupiny mají vysokou prevalenci kouření a současně u nich mají opatření, která jsou zaměřena na redukci kouření, menší dopad, čímž se dále zvyšují tzv. health inequalities – míra zdravotní nerovnosti mezi vzdělanějšími a bohatšími vrstvami obyvatel a těmi, kteří se pohybují v dolním kvintilu z hlediska socioekonomického postavení. Většina z mnoha příspěvků na toto téma konstatovala, že ačkoliv v absolutních číslech se prevalence kouření a vystavení pasivními kouření ve vyspělých státech snižuje ve všech socioekonomických skupinách, v relativních číslech tomu tak není a právě ve jmenovaných ohrožených skupinách klesá prevalence nejpomaleji. Proto je třeba všechny preventivní i léčebné aktivity zaměřit konkrétně dle cílové populace.

Dále je důležité si uvědomit specifika užívání tabáku v různých skupinách kuřáků: nízký věk první cigarety a tím silněji fixovaná závislost v méně rozvinutých zemích a v některých etnických minoritách (jako příklad byl uveden dvouletý chlapec Aldi z Indonésie, který kouřil 40 cigaret denně), častější nedostatek jiných aktivit (u psychicky i fyzicky nemocných, nízkopříjmových skupin ad.), menší příklon k harm-reduction strategiím včetně používání elektronických cigaret a neochota přijmout odbornou pomoc při odvykání kouření (u kuřáků s nižším vzděláním), horší přístup k novým informacím dostupným v časopisech, na internetu atd. Dalším příkladem je častější kouření levnějších balených cigaret u kuřáků s nízkými příjmy, což z jejich pohledu zvyšuje relativní cenu léků na závislost na tabáku.

To bylo jen několik střípků z aktuálního výzkumu problematiky závislosti na nikotinu a tabáku – přejme si, aby se tomuto tématu věnovali všichni kliničtí pracovníci, kteří se setkávají s pacienty, a aby i u nás bylo častějším předmětem výzkumu.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Studničkova 7, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 968 529

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz