Úloha nutričního terapeuta v péči o obézní

Súhrn

Nastavení správných stravovacích zvyklostí je jedním ze základních pilířů nefarmakologické léčby obézního pacienta. Nutriční intervence vedená nutričním terapeutem představuje klíčovou součást managementu obezity. Principem moderní nutriční terapie není předávání obecných informací o výživě, ale individualizovaných doporučení. Úkolem nutričního terapeuta je poskytovat informace konkrétní, vyžádané, ve správný čas a ve správné formě, informace pro pacienta pochopitelné a zařaditelné do jeho života.

Nutriční terapeut vytváří s pacientem terapeutický vztah založený na důvěře a provází ho na jeho cestě k osvojení si principu redukčního způsobu stravování. Dochází tak k ústupu od rigidního přístupu k dietní léčbě obézních pacientů a namísto předpisu redukční diety je pacientovi dán prostor pro vlastní aktivní zapojení. Důraz je kladen na dlouhodobou udržitelnost nově nastaveného režimu. V rámci kvalitně provedené nutriční intervence jsou proto zohledňovány nejen přítomné komorbidity obezity, ale také další faktory, mezi něž patří denní režim pacienta, úroveň jeho fyzické aktivity a individuální zvyklosti.

Klíčová slova:

nutriční intervence – nutriční terapeut – individuální doporučení – dlouhodobá udržitelnost

ÚVOD

Neexistuje standardizovaný nutriční plán pro všechny pacienty s obezitou. Důraz je kladen na komplexní a zároveň individuální přístup k pacientovi a nastavení takové redukční diety, která bude vycházet z jeho dosavadního stravovacího režimu. Ukazuje se totiž, že pro většinu obézních není až tak problematické svou tělesnou hmotnost snížit, ale spíš následně dlouhodobě udržet dosažený váhový úbytek. V této souvislosti je zdůrazňována nutnost celkové změny životního stylu se zaměřením na trvalou úpravu stravovacího režimu, nikoli jen na dodržování „diety“ na určité přechodné období.

Nutriční terapeut je právě tím členem zdravotnického týmu, který v rámci individuálních nutričních konzultací vede pacienta na jeho cestě k potřebným změnám. Pokud pacient porozumí principu racionálního redukčního stravování, stává se aktivním článkem v procesu změny a další konzultace již v budoucnu nepotřebuje. Své stravování si dokáže řídit sám. To je cílem nutriční intervence jak u pacientů s obezitou, tak také s diabetem mellitem 2. typu (DM2T), dyslipidémií, hypertenzí a dalšími metabolickými onemocněními, u nichž je obezita významným rizikovým faktorem. Kromě zlepšení zdraví a klinických výsledků u konkrétního pacienta může individualizovaná nutriční péče v konečném důsledku nepochybně přispět také k snížení nákladů na zdravotní péči.

NUTRIČNÍ TERAPEUT JAKO ČLEN OBEZITOLOGICKÉHO TÝMU

Nutriční terapeut je nelékařský zdravotnický pracovník podle zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Jeho vzdělání, kompetence a činnosti jsou tedy definovány legislativou a jsou úzce spojeny s výživou člověka. V oblasti péče o obézní pacienty je nutriční terapeut nedílnou součástí multidisciplinárního zdravotnického týmu. Prostřednictvím individuálních nutričních konzultací poskytuje poradenství o vhodném stravování, výběru potravin a skladbě jídelníčku. Nezastupitelná úloha nutričního terapeuta spočívá v zamezování šíření dezinformací spojených s výživou, různých alternativních výživových směrů a módních redukčních diet, které mohou vést k poškození zdraví jedince.

VÝŽIVOVÝ PORADCE

Na rozdíl od nutričního terapeuta, jehož vzdělání a kompetence jsou dané platnou legislativou, spadá profese výživového poradce (či jakákoli jiná varianta označení – nutriční poradce, výživový specialista aj.) mezi volné živnosti. Označení výživový poradce tedy není podmíněno vzděláním a může se takto nazvat kdokoli, kdo splňuje podmínky pro udělení živnostenského oprávnění (tj. svéprávnost a bezúhonnost).

Existuje mnoho kurzů pro výživové poradce s různou délkou trvání pohybující se v rozmezí několika dnů až měsíců. Některé z nich jsou akreditovány, např. Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR, přesto je jejich kvalita různá. Kurzy nemohou v žádném případě nahradit několikaleté studium oborů Nutriční terapeut a Nutriční specialista, v jejichž rámci je kromě výuky teoretických znalostí zajištěna rovněž odborná praxe studentů v klinickém provozu v rozsahu stovek hodin.

Zásadním rozdílem mezi nutričním terapeutem a výživovým poradcem, který by si měla odborná i laická veřejnost uvědomovat, je, že výživový poradce je oprávněn poskytovat konzultace a doporučení výhradně zdravým osobám.

NUTRIČNÍ ANAMNÉZA, STRAVOVACÍ ZVYKLOSTI PACIENTA A VÝZNAM SELFMONITORINGU

Redukční stravovací režim má být nastaven individuálně na základě podrobné anamnézy, a to nejen s ohledem na přítomnost komorbidit obezity (DM2T, kardiovaskulární onemocnění apod.) a farmakoterapii. Zohledněny mají být zejména dosavadní stravovací návyky, denní režim pacienta a jeho sociální zázemí. Nutriční terapeut získává nutriční anamnézu, která zahrnuje také autentický záznam stravování. Zápis jídelníčku samotným pacientem by měl vždy představovat první krok plánování stravovacího režimu. Schopnost a ochota pacienta zapsat jídelníček je rovněž dobrým ukazatelem jeho motivovanosti. Pokud pacient není schopen jídelníček zapisovat, je pravděpodobné, že není připraven ke změně.

Zpočátku může chvíli trvat, než si pacient zvykne zapisovat vše, co v průběhu dne zkonzumoval. Je to však jediný způsob, jakým se může nutriční terapeut podrobně seznámit s jeho stravovacími návyky, které je třeba do budoucna postupně měnit. Zápis jídelníčku je právě proto důležitý hlavně zpočátku. Jakmile je nastaven stravovací režim, který je pro pacienta vyhovující, může se k zapisování jídelníčku vracet jen v případě potřeby. Ovšem ukazuje se, že čím déle a čím přesněji si pacient jídelníček zapisuje, tím je zpravidla úspěšnější a je lépe schopen udržet dosažený hmotnostní pokles.

Zásadní význam tzv. selfmonitoringu (sebemonitorování či sebekontroly) v podobě záznamu příjmu potravin, nápojů, případně i pohybové aktivity je v rámci redukčních programů zřejmý jak z klinické praxe, tak z dostupných literárních zdrojů. Systematický přehled 15 studií ukázal, že selfmonitoring stravy, pohybu a vývoje, co se týká redukce hmotnosti, je signifikantně pozitivně spojen s hmotnostním úbytkem a že hmotnostní úbytek je výraznější u těch, kteří prováděli záznamy stravy dlouhodobě a pravidelně (1). Rovněž poznatky z dalších klinických studií naznačují, že selfmonitoring představuje účinný nástroj pro podporu hubnutí a může hrát klíčovou úlohu v úspěšném dlouhodobém řízení hmotnosti (2). Výsledky studií také potvrzují, že pro následné udržení dosaženého hmotnostního poklesu je důležité pokračovat v selfmonitoringu i po ukončení počáteční fáze léčby.

DALŠÍ SLOŽKY NUTRIČNÍ ANAMNÉZY

V rámci sestavování nutriční anamnézy nutriční terapeut zjišťuje i další důležité informace:

• vývoj hmotnosti v průběhu života, hmotnost před rokem, aktuální hmotnost;
• dosavadní pokusy o redukci hmotnosti a jejich výsledek;
• vztah k pohybové aktivitě, pohybová aktivita v minulosti a v současnosti, pohybové možnosti;
• denní režim pacienta (v kolik hodin ráno vstává, v kolik hodin chodí spát, jak dlouho a jakým způsobem dojíždí do zaměstnání, typ zaměstnání, možnosti stravování v zaměstnání – přestávky, pauza na oběd, jídelna pro zaměstnance apod.);
• nakupování a příprava stravy – kdo v rodině pacienta nakupuje potraviny a vaří;
• omezení ve stravě – alergie, intolerance, potraviny, které pacient nekonzumuje;
• konzumace alkoholu – jak často, v jakých dávkách;
• motivace pacienta k redukci hmotnosti – zda pacient skutečně chce věnovat svou pozornost a energii hubnutí, nebo je zatím ve fázi, kdy pouze ví, že by měl, ale reálné kroky činit nechce;
• aktuální podmínky v soukromém a pracovním prostředí pacienta – zda nejsou přítomné zátěžové situace, při kterých je úspěšná redukce hmotnosti téměř vyloučena a cílem je spíše zabránit jejímu dalšímu nárůstu;
• podpora ze strany rodiny a okolí pacienta – je extrémně důležitá, a pokud chybí, je šance na dlouhodobé úspěšné hubnutí velmi malá; samotnému zahájení snah o redukci hmotnosti by v takovém případě měl předcházet rozhovor se členy rodiny a přáteli.

Informace o předchozích redukčních pokusech jsou pro nutričního terapeuta důležité. Je potřeba zjistit, zda se jedná o pacienta, který se již mnohokrát snažil držet nějakou formu redukční diety, nebo jde o jeho první pokus. V prvním případě bude zřejmě patrná nedůvěra v pozitivní výsledek dalšího redukčního pokusu, se kterou bude třeba pracovat. Rovněž lze počítat s tím, že takoví pacienti mají často zkreslené informace a zažité polopravdy týkající se diet a hubnutí („nesmím jíst pečivo“, „musím jíst šestkrát denně“ apod.), které je často velmi obtížné vyvracet a diskuse o nich je hned zpočátku nezbytná.

TERAPEUTICKÝ VZTAH ZALOŽENÝ NA DŮVĚŘE

V rámci prvního kontaktu nutričního terapeuta s obézním pacientem je důležité vytvořit základy pro terapeutický vztah založený na důvěře. Z klinické praxe je zřejmé, že obézní pacienti mají četné a často negativní zkušenosti s předchozími redukčními pokusy a z nich vyplývající nízkou důvěru v sebe sama i ve zdravotníky. Velká část pacientů se ze strany zdravotníků setkala se stigmatizací. Jejich dosavadní způsob stravování ani denní režim s nimi ve většině případů nikdo neprobíral, a pokud ano, sdělena jim byla pouze kritika a následně předán předpis redukční diety, kterou nebyli schopni dodržovat. Obézní pacienti rovněž často popisují samostatné pokusy o dodržování nejrůznějších módních či alternativních redukčních diet, které fungovaly jen krátkodobě. V součtu tyto negativní zkušenosti vedou k tendenci obézních už předem pochybovat o možné úspěšnosti dalšího redukčního režimu. Pacienti tak mohou na zdravotníka působit nemotivovaně, čímž vyvolají skepsi také u něj. Postup však může být také opačný – zdravotník, který je už od počátku skeptický, sníží svým přístupem už tak oslabenou sebedůvěru obézního pacienta, jenž nově přichází do jeho ambulance.

Pokud se nutričnímu terapeutovi podaří navázat s pacientem vztah založený na vzájemné důvěře, pacient se mimo jiné přestane obávat zapisovat do svého jídelníčku opravdu vše, co zkonzumoval. Díky tomu je možné stanovit si realistické dílčí cíle a s pacientem postupně domlouvat změny, jejichž potřeba vyplyne z analýzy autentického záznamu stravy.

NUTRIČNÍ INTERVENCE V PRAXI – DIALOG, NIKOLI MONOLOG

Edukace obézního pacienta by v žádném případě neměla být vedena formou monologu či přednášky s výčtem konkrétních příkazů a zákazů, po kterých následuje předání předpisu redukční diety a seznam „povolených“ potravin. Pokud nutriční intervence probíhá touto nevhodnou formou, může přispět k potřebě pacienta obhajovat se a hledat důvody proč „to nejde“. Stejně tak není přínosné předávat pacientovi obecné informace o zásadách redukčního stravování. Obézní pacienti jsou si často těchto zásad velmi dobře vědomi, problém pro ně spočívá v jejich realizaci ve vlastním každodenním životě.

Nejen při nutričních konzultacích se osvědčuje nedirektivní přístup a současně přenos značné části zodpovědnosti za vlastní zdraví na pacienta samotného. Individuální rozbor jídelníčku s pacientem a domluva na změnách, které jsou pro něj snesitelné a udržitelné, tvoří předpoklad úspěšného redukčního režimu. Od pojmu dieta bychom měli raději upouštět, případně jej pacientovi vykládat v původním smyslu slova, tedy jako běžná strava, nikoli jako nepříjemné přechodné opatření.

PRÁCE SE ZAPSANÝM JÍDELNÍČKEM

Jak již bylo zmíněno, při doporučování změn ve stravování vychází nutriční terapeut z aktuálního jídelníčku pacienta. První krok v rámci změny stravovacího režimu by měl tedy vždy představovat detailní záznam jídelníčku vedený pacientem po dobu minimálně 7–14 dnů. Pravidla správného zápisu jídelníčku jsou následující:

• zapisovat vše okamžitě při/po konzumaci (pozdější záznamy vedou k podhodnocení);
• zapisovat čas konzumace jídel;
• zapisovat přesné množství, resp. hmotnost konzumovaných potravin a nápojů;
• zapisovat i tekutiny (alkoholické, nealkoholické);
• zapisovat impulzy vedoucí ke konzumaci jídla či nápojů (hlad, chuť, stres, nuda).

Jako velmi přínosné se ukazuje využití internetových nebo mobilních aplikací umožňujících záznam jídelníčku on-line s propočtem reálného příjmu energie a živin.

Alespoň orientační znalost energetických hodnot potravin je jedním z klíčových faktorů dlouhodobé úspěšné redukce hmotnosti a jejího následného udržení. Pacient samostatně získává přehled, které položky v jeho jídelníčku jsou vysoce energetické, a které mu naopak přinášejí energie málo. Umožňuje mu to složit si svobodně jídelníček tak, aby si zachoval své chuťové preference, ale zároveň aby jeho celkový příjem energie nepřekračoval určitou hranici, případně ji přesáhl jen výjimečně, což lze kompenzovat zvýšenou pohybovou aktivitou. Úkolem nutričního terapeuta je představit pacientovi dostupné možnosti pro záznam jídelníčku on-line a zároveň mu vysvětlit výhody této formy zápisu.

PODHODNOCOVÁNÍ ENERGETICKÉHO PŘÍJMU

V klinické praxi v rámci individuální práce s pacientem je potřeba vést v patrnosti fakt, že pacienti svůj energetický příjem často podhodnocují. Podhodnocování energetického příjmu u obézních osob bylo doloženo v klinických studiích, které srovnávaly výsledky metody dvojitě značené vody se záznamy o příjmu stravy získanými od pacientů. Bylo prokázáno, že obézní výrazně podhodnocují svůj energetický příjem, a to o 20–50 %, zatímco mezi jedinci s normální hmotností tak činí 10–30 %. Ve studii z roku 1986 byla zjištěna průměrná míra podhodnocení skutečného energetického příjmu u obézních žen, a to o 33 % (téměř 3500 kJ) (3).

Ze studií dále vyplývá, že podhodnocování energetického příjmu při záznamu jídelníčku nevychází ze systematického podhodnocování velikosti porcí u všech potravin, ale že se týká potravin s vysokým obsahem tuků nebo cukrů, které jsou obecně považovány za „špatné pro zdraví“ (sladkosti, moučníky, smažená jídla). V souvislosti s podceňováním energetického příjmu tedy dochází k selektivnímu podhodnocování příjmu tuků a cukrů (4, 5). V praxi to může například znamenat, že jedna plněná oplatka, kterou pacient zapomene zapsat, vede k podhodnocení příjmu o cca 1200 kJ. Stejně tak může značnou nepřesnost způsobit chybějící údaj o konzumaci alkoholu (0,7 l vína = 2000 kJ) nebo slazených nápojů (500 ml = 1000 kJ). Časté je i nezapočítání oleje na přípravu pokrmu (1 lžíce = 700 kJ) nebo velmi nepřesný odhad porcí v restauraci. Zkušený nutriční terapeut si je těchto úskalí vědom a s pacientem o nich diskutuje.

V klinické praxi nemusejí být přesné výpočty energetického příjmu u obézních pacientů potřebné. Pokud se s pacientem podaří při opakovaných konzultacích jídelníčku domluvit určité změny ve složení a rozložení stravy, které povedou k postupné redukci hmotnosti, lze se bez přesných propočtů obejít. Finská studie hodnotila prostředky a typické změny stravovacích návyků, které jsou spojeny s úspěšnou a dlouhodobou redukcí hmotnosti [6]. Jako stěžejní se ukázaly snížení vstupního energetického příjmu a konzumace 3–5 jídel za den. Poklesu energetického příjmu bylo dosaženo snížením četnosti konzumace potravin o vysoké energetické hodnotě, jako jsou sladkosti, sladké pečivo, uzeniny a „fast food“. Vyšší frekvence vážení tělesné hmotnosti a prohlubování znalostí o výživě se prokazatelně projevily rovněž jako užitečné. Jako stěžejní se zcela evidentně potvrdila potřeba celkové změny směřující k zdravějšímu životnímu stylu.

STANOVENÍ REDUKČNÍHO ENERGETICKÉHO PŘÍJMU

V rámci dlouhodobého redukčního režimu je cílem zajistit adekvátní energetický deficit pro dosažení snížení hmotnosti. Čím je deficit menší, tím je redukce hmotnosti pomalejší. Naopak čím je energetický deficit větší, tím je snižování hmotnosti rychlejší, ale problematická je jeho udržitelnost. Ta je pro úspěšnost redukčního režimu klíčová, proto je žádoucí spíše pozvolný pokles hmotnosti.

Nastavený redukční energetický příjem by za žádných okolností neměl dlouhodobě dosahovat hodnoty nižší, než je hodnota klidového výdeje energie daného jedince. S tímto faktem je však v rozporu většina předepisovaných redukčních diet, doporučujících obézním energetický příjem 4200–5000 kJ/den (1000–1200 kcal/den) pro ženy a 5000–6700 kJ/den (1200–1600 kcal/den) pro muže. Už jen klidový energetický výdej osob s obezitou přitom většinou dosahuje hodnot podstatně vyšších. Pokud dále vezmeme v potaz výdej energie fyzickou aktivitou, stanovení cílového energetického příjmu v hodnotách kolem 4200–6700 kJ/den (1000–1600 kcal/den) nepochybně nerespektuje nutnost individualizovat nutriční intervenci, a především nereflektuje energetickou potřebu obézních pacientů. Taková dieta je zpravidla dlouhodobě neudržitelná, jelikož pacient má při jejím dodržování hlad a trpí nedostatkem energie pro zvládání každodenních činností.

Klidový energetický výdej obézních pacientů zjišťoval i průzkum provedený na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Zařazeno bylo 50 osob nově příchozích do obezitologické ambulance. U celkem 36 žen (průměrný věk 46 let, průměrná hodnota BMI 38,2 kg/m²) a 14 mužů (průměrný věk 51 let, průměrná hodnota BMI 35,5 kg/m²) byla provedena nepřímá kalorimetrie za předem stanovených podmínek. Průměrný klidový výdej energie u zmíněného souboru obézních žen činil 8084 kJ/den a v dotčené skupině obézních mužů 10 032 kJ/den. Nejnižší hodnota klidového energetického výdeje ve skupině žen byla 5587 kJ/den, nejnižší hodnota v souboru mužů 7300 kJ/den. Z těchto výsledků je patrné, že redukční diety o energetické hodnotě 5500–6500 kJ/den jsou z hlediska energetického příjmu i příjmu živin nedostačující, jelikož zpravidla nepokryjí ani klidový výdej energie pacienta, a jsou tedy z dlouhodobého hlediska neudržitelné.

ZÁSADY SESTAVENÍ REDUKČNÍHO JÍDELNÍČKU

Individuální nutriční konzultace s pacientem je cílena na konkrétní změny vycházející z rozboru jídelníčku. Důraz je kladen především na kvalitu, méně na přesný propočet kilojoulů. Konkrétní nutriční doporučení vychází z obecně platných zásad racionální redukční stravy:

• *snížení příjmu tuku na normu (přibližně 30 % celkového energetického příjmu za den) a zlepšení skladby mastných kyselin;
• *správný výběr sacharidů, omezení jednoduchých a přidaných sacharidů;
• *omezení konzumace vysoce zpracovaných potravin;
• *navýšení příjmu vlákniny a zařazení protektivních potravin.

Kromě složení stravy je potřeba pracovat i s množstvím potravin a časovým rozložením jídel během dne. Základem úspěšného redukčního stravovacího režimu je pravidelnost, tedy 3 hlavní jídla (snídaně, oběd, večeře) v přibližně stejnou denní dobu. Každé z nich by mělo obsahovat kvalitní zdroj bílkovin, komplexních sacharidů, vhodných tuků a vlákniny v podobě ovoce a zeleniny. Svačiny jsou pacientovi doporučovány pouze v případě, že má bez nich výrazný hlad, který způsobuje následnou ztrátu kontroly nad jídlem. Důležité je v tomto ohledu rozlišení hladu a chuti. Pokud však ze záznamu jídelníčku vyplyne, že byl pacient zvyklý v průběhu dne stále něco ujídat, v první fázi je často vhodné domluvit zařazení jedné plánované svačiny o daném složení a nízkém obsahu energie.

Jako praktická, obzvlášť při potížích se stanovením ideálního energetického příjmu, se jeví varianta vedoucí ke snížení příjmu energie bez nutnosti kalkulace energetického obsahu dosavadní stravy. Spočívá v domluvě dílčích změn ve složení stravy zaměřených na snížení konzumace vysoce zpracovaných a současně energeticky bohatých potravin či pochutin, jako jsou sekundárně zpracované maso a výrobky z něj, alkohol, jemné a trvanlivé sladké i slané pečivo, moučníky, sladkosti, slazené smetanové mléčné výrobky aj. Částečná záměna těchto potravin za vhodnější alternativy (viz tab. 1) vede zcela nezávisle na znalosti vstupního energetického příjmu k jeho poklesu, a tím k redukci hmotnosti. Úkolem nutričního terapeuta je diskutovat s pacientem o energetické hodnotě potravin běžně zařazovaných do jeho jídelníčku a současně nabídnout možnosti, kterými lze tyto potraviny nahradit. Pacient by měl sám rozhodnout, která varianta záměny potravin je pro něj akceptovatelná.

Čestné prohlášení

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci

Mgr. Aneta Sadílková

3. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 962 915

e-mail: aneta.sadilkova@vfn.cz