Elastografie jater

Súhrn

Elastografie jater je zcela neinvazivní metoda sloužící k vyšetřování tuhosti jaterní tkáně. Je celosvětově rozšířená a zcela zásadní, protože díky ní je možné zhodnotit přítomnost a pokročilost jaterní fibrózy. V klinické praxi dnes hrají dominantní roli na ultrazvuku založené elastografické metody – tranzientní elastografie (TE) a shear wave elastografie (SWE). Rychlé vyšetření u lůžka, snadná reprodukovatelnost naměřených hodnot, dostupnost a možnost opakovaných měření vedly v posledních letech k významnému snížení počtu prováděných jaterních biopsií. Neinvazivní hodnocení přítomnosti portální hypertenze u pacientů s jaterní cirhózou a predikci jejích komplikací umožňuje právě elastografie. Ta v současnosti představuje etablovanou vyšetřovací metodou, která změnila klinickou hepatologickou praxi.

Klíčová slova:

cirhóza – elastografie – portální hypertenze – fibróza – tuhost jaterní tkáně

ÚVOD – VÝZNAM JATERNÍ FIBRÓZY A JEJÍ DIAGNOSTIKA

Jaterní fibróza je důsledkem chronického jaterního poškození bez ohledu na jeho etiologii a stupeň její pokročilosti představuje významný prognostický faktor u pacientů s chronickou jaterní chorobou (1). Progresivní nárůst množství vaziva v jaterním parenchymu vede k funkčním a strukturálním změnám, které mohou vyústit až do jaterní cirhózy a portální hypertenze. Diagnostika a staging jaterní fibrózy v minulosti spočívaly zejména v histologickém hodnocení jaterní biopsie. Histologických klasifikací hodnotících jaterní fibrózu je několik, jednou z nejpoužívanějších je 5stupňová klasifikace METAVIR (tab. 1) užívaná u chronických virových hepatitid (2).

Jako invazivní metoda s sebou jaterní biopsie nese riziko komplikací, navíc má i další limitace. Vzorky nemusí být reprezentativní a hodnocení biopsií je také zatíženo významnou variabilitou (3). To samozřejmě vedlo ke snahám o nalezení metody, která by umožňovala diagnostikovat jaterní fibrózu neinvazivně. Jako optimální se nakonec ukázaly metody založené na hodnocení tuhosti jaterní tkáně.

PRINCIP A DRUHY ELASTOGRAFICKÝCH METOD

Elastografie je obecně založena na principu mechanické excitace a následného hodnocení odpovědi určité struktury. V hepatologii dnes dominují elastografické metody založené na ultrazvuku. Po mechanickém impulzu vznikají v játrech indukované (sekundární) střižné vlny. Rychlost jejich propagace závisí na tuhosti tkáně. Čím je tkáň tužší, tím rychlejší je jejich šíření. Vyšetření se provádí v pravém jaterním laloku interkostálně. Výsledek je udáván buď jako vlastní hodnota naměřené rychlosti v m/s, nebo přepočtem pomocí Youngova modulu pružnosti v kPa. Vyvinuta byla ještě metoda elastografie založená na magnetické rezonanci, která u nás není pro běžnou praxi dostupná a nebude proto dále rozebírána (4).

TRANZIENTNÍ ELASTOGRAFIE

Tranzientní elastografie (TE) zahájila éru elastografických metod v hepatologii již v roce 2003, kdy byl na trh uveden přístroj FibroScan od firmy Echosens. Dnes se jedná o celosvětově nejpoužívanější a nejvíce validovanou elastografickou metodu (5). Sonda u tohoto přístroje využívá technologii VCTE (vibration-controlled transient elastography). Impulzem pro vytvoření střižných vln jsou vibrace generované mechanickým vibrátorem uvnitř speciálně upravené ultrazvukové sondy, která následně měří rychlost šíření střižných vln.

Jedná se o jednoúčelový přístroj určený pouze pro vyšetřování jater. Jeho vyšetřovací sonda neslouží ke klasické vizualizaci jaterní tkáně, ale podává pouze jednorozměrný obraz v reálném čase, umožňující detekci jaterního parenchymu, případně přítomnost jiných velkých struktur, které by zkreslily výsledek. Tuhost jater je v závislosti na typu použité sondy měřena 25 nebo 35 mm pod povrchem kůže (klasická M sonda či XL sonda pro pacienty s obezitou) v objemu 3 cm³. Dále existuje S sonda pro dětské pacienty. Výsledkem měření je hodnota od 2,5 do 75 kPa získaná jako medián z alespoň 10 měření. Důležitou hodnotou určující spolehlivost/validitu měření je parametr IQR/M (mezikvartilové rozpětí/medián), které ukazuje rozptyl naměřených hodnot, za validní se považuje měření s hodnotou IQR/M do 30 % (obr. 1). K interpretaci naměřených hodnot slouží výrobcem dodávaná tabulka (obr. 2) (6).

SHEAR WAVE ELASTOGRAFIE

Kromě tranzientní elastografie jsou všechny ostatní ultrazvukové elastografické metody založené na metodě ARFI (acoustic radiation force impulse), která využívá k vytvoření střižných vln ultrazvukové pulzy generované ultrasonografickou sondou, která zároveň provádí měření rychlosti jejich šíření. Velké rozšíření této metody do klinické praxe v průběhu posledních let je dáno zabudováním této technologie do většiny nových ultrasonografických přístrojů. Na rozdíl od FibroScanu je hlavní výhodou plná sonografická vizualizace měřené oblasti. Rozlišujeme point shear wave technologii (pSWE, obr. 3), která měří rychlost šíření střižných vln bodově, a 2D-SWE, jež dovoluje měření sekvenčně na větší ploše.

Interpretace naměřených hodnot je u metod ARFI o něco obtížnější, protože není k dispozici tolik dat jako v případě FibroScanu. Pokud výrobce jednotlivé cut-off hodnoty pro konkrétní přístroj neuvádí, je možné použít obecné cut-off hodnoty pro ARFI z dříve publikované metaanalýzy dat z r. 2012. Optimální cut-off hodnota pro diagnózu signifikantní jaterní fibrózy (≥ F2 podle METAVIR) byla hodnota 1,34 m/s, pro pokročilou fibrózu 1,5 m/s a pro jaterní cirhózu 1,8 m/s (7).

KLINICKÉ VYUŽITÍ ELASTOGRAFIE

Staging pokročilosti chronických jaterních chorob, tedy zejména určení pokročilosti jaterní fibrózy má z klinického pohledu zásadní význam. Elastografické vyšetření v praxi odpovídá na 3 základní otázky:

• Má pacient normální tuhost jater – tedy játra bez jaterní fibrózy?
• Má vyšší tuhost jater – tedy možnou jaterní fibrózu?
• Má vysokou tuhost jater – tedy jaterní cirhózu?

TE i SWE v dnešní době prakticky s jistotou jaterní cirhózu vyvracejí a s vysokou senzitivitou potvrzují (8). Nižší stupně jaterní fibrózy sice neohrožují pacienta bezprostředními komplikacemi, avšak tato informace je z klinického pohledu velmi cenná. Znalost pokročilosti choroby, či dokonce odhalení jaterní fibrózy ovlivňuje terapeutický postup, např. u chronických virových hepatitid (9, 10), nebo může být motivací u pacientů s alkoholovou jaterní chorobou nebo NAFLD ke změně životního stylu.

K elastografickému vyšetření jsou indikováni všichni pacienti se známou chronickou jaterní chorobou, tedy pacienti s NAFLD, alkoholovou chorobou, chronickými virovými hepatitidami, autoimunitní hepatitidou, cholestatickými a metabolickými chorobami. Pokud to kapacita pracoviště umožňuje, vyšetřujeme v rámci hepatologického vyšetření spolu se sonografií všechny pacienty s vyššími jaterními testy. Další skupinou pacientů hodnou pozornosti jsou pak pacienti s metabolickým syndromem, zejména diabetici 2. typu.

Klasifikace jednotlivých stupňů pokročilosti jaterní fibrózy ekvivalentní např. ke stupnici METAVIR má při použití elastografie svá úskalí. Hranice mezi jednotlivými stupni nejsou ostré a cut-off hodnoty se pro jednotlivé jaterní choroby významně liší. Pro FibroScan existuje tabulka k interpretaci naměřených hodnot v závislosti na etiologii (obr. 2). Například u NAFLD začíná pásmo jaterní cirhózy při tuhosti nad 12 kPa, u hepatitidy B až nad 18 kPa, u alkoholové choroby pak ještě výše.

OBECNÉ ZÁSADY ELASTOGRAFICKÉHO MĚŘENÍ

Přítomnost vyšší tuhosti jaterní tkáně nemusí nutně znamenat přítomnost jaterní fibrózy. Existuje řada faktorů, které tuhost jater zvyšují, a je nutno je brát v úvahu při interpretaci výsledků (tab. 2). Elastografické měření má být prováděno za standardních podmínek: pacient lační alespoň 4 hodiny a před měřením je 10 minut v klidu. Vyšetřujeme v poloze na zádech, pravá ruka za hlavou, což vede k rozšíření pravostranných mezižebří. Provádíme alespoň 10 měření interkostálně v oblasti pravého jaterního laloku, z výsledků je pak vypočítán medián. Interpretovat můžeme pouze validní měření. Pokud se nám nepodaří validní hodnoty získat, vyšetření opakujeme s odstupem (podle klinických okolností za 1–6 měsíců). Pokud ani napodruhé nezískáme validní výstup, přichází v úvahu vyšetření jinou elastografickou metodou nebo jaterní biopsie (6).

Po naměření jakékoliv vyšší hodnoty tuhosti a vyloučení falešně pozitivní hodnoty se doporučuje provést s odstupem ještě druhé měření. Je nutné mít na paměti, že elastografie je komplementární diagnostická metoda a výsledný klinický výstup musí být učiněn se znalostí anamnézy, fyzikálního, laboratorního a ultrasonografického nálezu.

ELASTOGRAFIE V DIAGNOSTICE PORTÁLNÍ HYPERTENZE A PREDIKCI KOMPLIKACÍ

Prakticky všechny komplikace jaterních chorob nastávají u pacientů s jaterní cirhózou. Po stanovení této diagnózy má následovat kontinuální screening portální hypertenze a hepatocelulárního karcinomu. Hranice mezi pokročilou jaterní fibrózou a kompenzovanou jaterní cirhózou není ostrá, proto byl zejména v anglosaské literatuře zaveden termín kompenzované pokročilé chronické jaterní onemocnění (cACLD – compensated advanced chronic liver disease) lépe vystihující toto klinicky nerozlišitelné kontinuum (11).

Rozhodujícím faktorem ovlivňujícím prognózu pacienta je přítomnost nebo absence klinicky významné portální hypertenze (CSPH – clinically significant portal hypertension). Jako portální hypertenzi označujeme stav, kdy tlakový gradient mezi portální žilou a systémovým řečištěm, tzv. portosystémový gradient (HVPG – hepatic venous pressure gradient) měřený invazivně, stoupne na > 5 mmHg, jako klinicky významný je definován gradient > 10 mmHg. Pacienti s CSPH mají riziko vzniku jícnových varixů a jejich krvácení, vzniku ascitu a dekompenzace jaterní cirhózy. Při HVPG > 20 mmHg je vysoké riziko selhání endoskopické léčby při krvácení z jícnových varixů (12).

K hodnocení přítomnosti pokročilého jaterního onemocnění přispívá také elastografie. Krátce shrnujeme některé body konsenzu Baveno VII (12): Při použití tranzientní elastografie tuhost jater < 10 kPa (při nepřítomnosti jiných klinických nebo zobrazovacích známek) vylučuje cACLD. Hodnoty 10–15 kPa nasvědčují cACLD a hodnoty > 15 kPa nasvědčují cACLD významně. Při hodnotách < 10 kPa bylo prokázáno zanedbatelné 3leté riziko dekompenzace nebo úmrtí z jaterních příčin (≤ 1 %). Pacienti s hodnotami > 10 kPa mají být referováni do hepatologické péče. S vzestupem tuhosti jater o 5 kPa stoupá relativní riziko dekompenzace jaterního onemocnění a smrti z jaterních příčin progresivně (10–15–20–25 kPa) bez závislosti na etiologii. 

Elastografii je možno použít rovněž k diagnostice CSPH. Hodnota tuhosti jater < 15 kPa při tranzientní elastografii spolu s počtem trombocytů > 150 x109/l vylučuje u pacientů s cACLD klinicky signifikantní portální hypertenzi (senzitivita a negativní prediktivní hodnota > 90 %). Pacienti s hodnotami < 20 kPa a normálními trombocyty nemusí
podstupovat gastroskopii ke screeningu jícnových varixů. Užití jiných elastografických metod (pSWE, 2D-SWE) v diagnostice cACLD a CSPH nebylo zatím dostatečně validováno.

ZÁVĚR

Elastografie jater změnila klinickou hepatologickou praxi. Na základě neinvazivního hodnocení tuhosti jaterní tkáně můžeme u pacientů s chronickými jaterními chorobami hodnotit přítomnost jaterní fibrózy, pokročilost jaterního onemocnění nebo přítomnost portální hypertenze. V současnosti dominují její metody založené na ultrazvuku – tranzientní elastografie a shear wave elastografie. Základním předpokladem kvalitního diagnostického výstupu je validně provedené vyšetření a jeho interpretace v klinickém kontextu.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

2D-SWE         dvourozměrná shear wave elastografie

cACLD           kompenzované pokročilé chronické jaterní onemocnění

CSPH             klinicky významná portální hypertenze

HVPG             portosystémový gradient

IQR                mezikvartilové rozpětí

NAFLD          nealkoholová jaterní choroba při metabolickém syndromu

pSWE           point shear wave elastografie

TE                tranzientní elastografie

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karel Dvořák, Ph.D.

Oddělení gastroenterologie a hepatologie

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 357/10, 460 63  Liberec

Tel.: 485 312 678

e-mail: karel.dvorak@nemlib.cz