Anesteziologická péče pro nekardiochirurgické výkony u pacientů po transplantaci srdce

Súhrn

V posledních 5 letech se v Česku provádí okolo 75 transplantací srdce ročně. Z počtu provedených transplantací a při delším přežívání pacientů je zřejmé, že nekardiochirurgické operační výkony u této skupiny pacientů nejsou raritním jevem. Transplantovaní pacienti mají z řady důvodů vyšší pravděpodobnost elektivního i urgentního nekardiochirurgického operačního výkonu. Správný anesteziologický a perioperační postup je zásadně ovlivněn znalostí patofyziologických a farmakologických odlišností transplantovaného srdečního štěpu. Dalším důležitým aspektem je doživotní imunosupresivní léčba těchto pacientů.

Klíčová slova:

transplantace srdce – infekční komplikace – nekardiochirurgický operační výkon – anestezie po transplantaci

ÚVOD

Ortotopická transplantace srdce (OTS) dnes představuje zlatý standard léčby terminální fáze chronického srdečního selhání s velmi dobrými dlouhodobými výsledky. V Česku se v současnosti provádí OTS u dospělých pacientů v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze (od roku 1984) a Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně (od roku 1992). V Dětském kardiocentru FN Motol se uskutečňují OTS u dětských pacientů. Podle registru Koordinačního střediska transplantací se v posledních 5 letech v Česku transplantovalo okolo 75 srdcí za rok (1).

Z počtu provedených OTS a při lepším přežívání pacientů je zřejmé, že nekardiochirurgické operační výkony u pacientů po OTS a s nimi spojená anesteziologická a intenzivní péče nejsou raritní. U pacientů po OTS je navíc z mnoha důvodů vyšší pravděpodobnost elektivního i urgentního nekardiochirurgického operačního výkonu (2). Správný anesteziologický a perioperační postup u těchto pacientů je zásadně ovlivněn znalostí patofyziologických a farmakologických odlišností transplantovaného srdečního štěpu. Dalším důležitým aspektem je doživotní imunosupresivní léčba.

U této specifické skupiny pacientů se setkáváme s různým typem chirurgických výkonů, které lze rozdělit do dvou velkých skupin (3). První skupinu představují výkony související přímo s předchozí transplantací, resp. transplantovaným srdečním štěpem. Příkladem jsou komplikace diagnostických metod vyžadující chirurgický výkon, např. pneumotorax, hemotorax nebo perforace pravé komory po kontrolní endomyokardiální biopsii (EMB), případně onkologické výkony pro maligní nádorová onemocnění vznikající vlivem dlouhodobé imunosuprese. Druhá skupina výkonů zahrnuje celé spektrum chirurgických výkonů bez přímé souvislosti s transplantovaným srdečním štěpem (např. z oblasti břišní chirurgie, ortopedie či traumatologie).

DŮLEŽITÉ ASPEKTY OTS

V současné době je standardním kardiochirurgickým postupem u OTS tzv. bikavální technika (4). Z původního srdce zůstává pacientovi zadní stěna levé síně (místo, kde ústí plicní žíly). Během transplantace srdečního štěpu jsou napojeny velké cévy, tedy aorta, plicnice a obě duté žíly, a provedena sutura levé síně. Dříve byla používána biatriální technika, kdy byla z původního srdce ponechána zadní stěna obou síní, pravé i levé. U těchto pacientů mohly být na elektrokardiogramu zachyceny dvě vlny P (jedna ze sinoatriálního uzlu původní pravé síně a druhá ze sinoatriálního uzlu transplantovaného štěpu) (5).

Imunosuprese začíná již na operačním sále během OTS (indukční imunosuprese); v dalším období pokračuje udržovací imunosuprese založená na trojkombinaci imunosupresiv, a to nejčastěji inhibitoru kalcineurinu (takrolimu, dříve cyklosporinu A), kortikosteroidech (prednisonu) a antimetabolitu (kyselině mykofenolové, nejčastěji v podobě mykofenolát-mofetilu). Imunosupresiva mají řadu nežádoucích účinků, se kterými je u pacientů po OTS nutné počítat (6, 24).

Takrolimus je metabolizován v játrech cytochromy P450, což vede k řadě lékových interakcí; inhibitory CYP450 (např. makrolidová antibiotika, azolová antimykotika, metoklopramid a amiodaron) zvyšují jeho hladinu, naopak induktory CYP450 (např. antiepileptika fenytoin a karbamazepin) jeho hladinu snižují. Mezi vedlejší účinky léčby takrolimem patří arteriální hypertenze, porucha metabolismu lipidů, nefrotoxicita a narušení metabolismu glukózy s rozvojem diabetu mellitu.

Nežádoucí účinky kortikosteroidů jsou dobře známé (arteriální hypertenze, osteoporóza, diabetes mellitus, porucha metabolismu lipidů atd.), proto je v rámci dlouhodobé udržovací imunosuprese dávka kortikosteroidů redukována, event. jsou úplně vysazeny.

Kyselina mykofenolová je cytotoxická, způsobuje často leukopenii, trombocytopenii a gastrointestinální potíže (nauzeu, zvracení, průjem).

FYZIOLOGIE A FARMAKOLOGIE TRANSPLANTOVANÉHO SRDEČNÍHO ŠTĚPU

Transplantované srdce je v první řadě denervovaným orgánem, postrádá tedy inervaci jak sympatickým, tak i parasympatickým autonomním nervovým systémem. Hustota adrenergních receptorů (alfa i beta) se v případě transplantace nemění, nebyla prokázána ani denervační hypersenzitivita.

Transplantovaný srdeční štěp má v těle příjemce vyšší klidovou srdeční frekvenci (90–100/min) a vyšší maximální tepovou frekvenci; denervace je zároveň příčinou nižší variability srdeční frekvence. Kompenzační tachykardie v různých běžných (např. při fyzické zátěži) i méně běžných situacích (při hypovolémii, bolesti) je závislá na cirkulujících katecholaminech, proto nastupuje pomaleji a bývá méně vyjádřena. Vagové manévry (masáž karotického sinu, tlak na oční bulby, chlazení čela, Valsalvův manévr) neovlivňují srdeční frekvenci; to platí i pro stimulaci parasympatiku při insuflaci peritoneální dutiny nebo viscerální trakci (7).

Většina pacientů po OTS má sinusový rytmus s delší refrakterní periodou, proto se u nich častěji setkáváme s atrioventrikulárním blokem I. stupně (40–80 %); u 30 % pacientů je přítomen blok pravého Tawarova raménka; v 5 % případů mají pacienti implantován trvalý kardiostimulátor (8).

Změny srdečního výdeje plně závisí na vnitřních regulačních mechanismech samotného srdečního svalu, tedy na Frankově-Starlingově mechanismu a cirkulujících katecholaminech z dřeně nadledvin. Z toho vyplývá důležitost adekvátního žilního návratu (preload dependence) (2, 3). Pro nepřítomnost aferentních vláken po denervaci chybí algické příznaky při ischemii myokardu (angina pectoris), i když možnost autonomní reinervace štěpu v průběhu let není po OTS vyloučena (9). Koronární nemoc srdečního štěpu vzniká na podkladě akcelerované aterosklerózy, která postihuje koronární tepny difuzně; patří mezi hlavní příčiny pozdní morbidity a mortality po transplantaci srdce (10).

Z výše uvedených fyziologických odlišností vyplývají důležité rozdíly v účinku některých léčiv (2, 3, 11). Katecholaminy působící přímo na adrenergní receptory v myokardu, ať už endogenní z dřeně nadledvin anebo exogenní (adrenalin, noradrenalin, isoprenalin), vyvolávají očekávanou odpověď. Účinek katecholaminů působících také nepřímo (skrze dopamin a efedrin) je menší. Betablokátory si svůj účinek zachovávají. Atropin a digoxin neovlivňují srdeční frekvenci, podobně neostigmin nezpůsobuje bradykardii. Podle posledních doporučení Evropské resuscitační rady může podání atropinu u pacientů po OTS vést paradoxně k atrioventrikulárnímu bloku III. stupně, proto je doporučováno podání aminofylinu (12). Denervovaný myokard je vysoce senzitivní k adenosinu, proto se jeho podání nedoporučuje (12, 13).

PŘEDOPERAČNÍ OBDOBÍ

Pacienti před operačním výkonem v regionální nebo celkové anestezii podstupují standardní předoperační vyšetření internistou nebo kardiologem; pacienti po OTS mohou spadat do kategorie ASA (American Society of Anesthesiologists) 3–5. Důležitým prvkem předoperačního vyšetření je elektrokardiogram, rentgenový snímek hrudníku a echokardiogram objektivizující funkci srdečního štěpu. V případě přítomnosti kardiostimulátoru je vhodná kontrola jeho funkce.

U elektivních výkonů je z důvodu imunosuprese nezbytné důsledně vyloučit interkurentní infekci, a to klinickým a laboratorním vyšetřením (krevním obrazem s diferenciálním rozpočtem, vyšetřením C-reaktivního proteinu, příp. prokalcitoninu, chemickým vyšetřením moče a močového sedimentu), eventuálně zobrazovacími metodami (rentgenovým snímkem hrudníku). U některých pacientů můžeme zachytit nižší hodnoty hemoglobinu, leukocytů nebo trombocytů jako důsledek dlouhodobého užívání imunosupresiv. V případě významné trombocytopenie (< 100 × 10⁹/l) je nezbytné konzultovat hematologa a také transplantační centrum, ve kterém je pacient sledován. Až 80 % pacientů po OTS má určitý stupeň renální dysfunkce (14), proto se předoperačně vyšetřuje iontogram, kreatinin a urea.

Dlouhodobá imunosupresivní léčba je nejčastěji představována kombinací takrolimu, myokofenolátu a kortikoidů. Imunosuprese se perioperačně nepřerušuje. V případě nemožnosti podávat imunosupresiva perorálně lze takrolimus a kortikoidy (hydrokortison) podat intravenózně (15). U takrolimu je možné stanovit plazmatickou hladinu. Běžně je hladina udržována v rozmezí 12–15 µg/l během prvního měsíce po OTS, dále pak jsou cílové hladiny nižší (2 až 6 měsíců po OTS 10–15 µg/l, 7 měsíců až 1 rok 10–12 µg/l, po prvním roce 8–10 µg/l, po dvou letech od OTS potom 6–8 µg/l). V případě, že je dávka prednisonu nízká (≤ 5 mg/den), není třeba v den výkonu podávat stresovou dávku kortikoidů. Je-li základní onemocnění, pro které je indikován chirurgický výkon, infekční povahy, anebo je z jiných důvodů nutné snížit dávky imunosupresiv, je nezbytné toto konzultovat s transplantačním centrem.

Standardní antibiotickou profylaxi podle vnitřních doporučených postupů pracoviště pro daný typ výkonu není ve většině případů potřeba modifikovat (nejčastěji se jedná o první generaci cefalosporinů). Úprava může být nutná v případě pozitivních kultivačních nálezů před výkonem anebo v případě, že je základní onemocnění, pro které je indikován chirurgický výkon, infekční povahy. Vzhledem k dlouhodobé imunosupresi nelze opomenout riziko oportunních infekcí (cytomegalovirem, Pneumocystis carinii, Legionella pneumophila, Candida species) (16).

Pokud pacient užívá chronickou kardiovaskulární medikaci, postupuje se podle běžných zvyklostí. U výkonů se středním a vyšším rizikem se v den výkonu nepodávají inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu ani blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany); podávání betablokátorů není přerušováno, ale může být vhodné snížit ranní dávku a podat přípravek v neretardované formě. Důvodem je riziko hypotenze v průběhu výkonu.

Pacienti po OTS v rámci prevence koronární nemoci štěpu chronicky užívají protidestičkovou léčbu, nejčastěji v podobě kyseliny acetylsalicylové (10, 16). Tuto léčbu, je-li to vzhledem k typu výkonu potřeba, je možné přerušit (typicky 5–7 dnů před výkonem). U antikoagulační léčby, která je indikována z důvodu komorbidit, jako je fibrilace síní nebo tromboembolická nemoc (samotná OTS není indikací k antikoagulační léčbě; 18), se postupuje běžným způsobem, tedy převedením z warfarinu na adekvátní dávku nízkomolekulárního heparinu. U nových přímých perorálních antikoagulancií (rivaroxabanu, apixabanu) stačí léčbu přerušit 24 hodin před výkonem, u výkonů s vysokým rizikem krvácení pak 48 hodin před výkonem. Překlenutí nízkomolekulárním heparinem není ve většině případů nutné. Po výkonu je antikoagulační léčba co nejdříve znovu zahájena (podle krevních ztrát a domluvy s operatérem).

POSTUP NA OPERAČNÍM SÁLE

Monitorování na operačním sále během výkonu je dle doporučení ASA standardní. Vzhledem k opožděné a omezené reakci kardiovaskulárního systému při nedostatečné hloubce anestezie a nedostatečné analgezii lze s výhodou využít monitorování hloubky anestezie systémy, které používají procesované elektroencefalografické (EEG) signály.

Na operačním sále je možné využít jak celkovou, tak regionální anestezii (2, 11). Zajištění dýchacích cest u celkové doplňované anestezie je možné endotracheální rourkou (orotracheálně) nebo laryngeální maskou. Nazotracheální intubace není pro riziko přenosu nazální mikrobiální flóry distálně doporučována (3). K úvodu a vedení celkové anestezie se mohou použít běžná intravenózní a inhalační anestetika. Etomidát má oproti propofolu výhodu minimálních účinků na kardiovaskulární systém (17, 23). Volba opioidu se přizpůsobuje farmakokinetice s ohledem na délku výkonu. Z hlediska nervosvalové blokády je vzhledem k minimálním kardiovaskulárním účinkům a častému výskytu renální insuficience u těchto pacientů preferováno cis-atrakurium (2, 3, 11).

U neuroaxiálních a periferních nervových blokád je naprosto nezbytné dodržovat striktně aseptický postup. Při vazodilataci navozené regionální blokádou je důležitý dostatečný žilní návrat (objemová terapie, vazokonstrikční látky), protože kompenzační tachykardie je omezena denervací (viz výše) (6).

Při dobré funkci srdečního štěpu (na předoperační echokardiografii) není u chirurgických výkonů s nízkým a středním rizikem nutné zvláštní monitorování hemodynamiky (2, 3, 11). U výkonů většího rozsahu a výkonů s vysokým rizikem (např. resekční operace gastrointestinálního traktu u onkologických onemocnění) je vhodné invazivní monitorování krevního tlaku s možností vyšetřit krevní plyny a základní biochemické parametry z arteriální krve a zavedení centrálního žilního katétru.

K optimalizaci objemové náplně cévního řečiště je možné využít metody sledující variabilitu arteriální tlakové křivky způsobenou vzájemnou interakcí srdce a plic během umělé plicní ventilace (19, 20). Podmínkou je plně řízená umělá plicní ventilace, uzavřený/stabilní hrudník a pravidelná srdeční akce. Dalším možným testem odpovědi na objemovou výzvu je „autotransfuze“, kterou lze navodit pasivním zvednutím dolních končetin (passive leg raise test) (20–22); tento test nemusí být možné během chirurgického výkonu realizovat. V průběhu rozsáhlých výkonů v břišní dutině s velkým odpařováním a přesuny tekutin, ale bez velkých krevních ztrát, je možné přibližný obraz o intravaskulární náplni získat i z peroperačních změn koncentrace hemoglobinu, event. hematokritu (hemodiluce, hemokoncentrace).

POOPERAČNÍ OBDOBÍ

Z hlediska analgetické strategie je nutné při přítomnosti renální dysfunkce pečlivě zvážit podání nesteroidních antiflogistik (25). Pooperační profylaxe tromboembolické nemoci se neliší od běžných postupů.

BŘIŠNÍ CHIRURGIE

Jedním z nejčastějších výkonů v břišní chirurgii je cholecystektomie. Již v 90. letech 20. století bylo prokázáno, že i laparoskopická cholecystektomie je u pacientů po OTS bezpečná (26). Největší soubor pacientů po OTS, kteří podstoupili cholecystektomii (otevřenou i laparoskopickou), zahrnoval 1687 pacientů (27). Většina pacientů podstoupila laparoskopický výkon, převažující indikací byla akutní cholecystitida. Celková hospitalizační mortalita byla 2,2 %; významně vyšší byla u otevřené cholecystektomie v porovnání s laparoskopickou technikou a vyšší byla také u urgentních výkonů. Recentní analýza zahrnující 6433 pacientů po OTS, kteří byli hospitalizováni pro břišní chirurgický výkon v letech 1998–2015 v USA, prokázala, že pacienti po OTS mají více komplikací a vyžadují delší dobu hospitalizace, než netransplantovaní pacienti; na druhou stranu samotná OTS nebyla prediktorem mortality (28).

GYNEKOLOGICKÁ A PORODNICKÁ ANESTEZIE

V současnosti používaná imunosupresiva nejsou teratogenní. U pacientek po OTS je tedy gravidita možná, ovšem je spojena s řadou rizik (arteriální hypertenze, preeklampsie, eklampsie, infekce) jak v průběhu těhotenství, tak postpartálně (3, 29).

Antibiotická profylaxe pro porod není paušálně doporučována; v literatuře je popsáno pouze lehce zvýšené riziko infekce v případě císařského řezu (30). Naopak, v případě přítomnosti predisponujících rizikových faktorů v kardiovaskulární oblasti (anamnézy infekční endokarditidy, významné valvulopatie, přítomnosti chlopenní protézy) je na místě profylaktické podání antibiotik k prevenci infekční endokarditidy (31).

U pacientek s dysfunkcí transplantovaného štěpu není doporučován vaginální porod, ale je preferován císařský řez; přítomnost transplantovaného srdečního štěpu nemá vliv na volbu anesteziologické techniky (3). U neuroaxiálních blokád gravidních pacientek po OTS je základním předpokladem hemodynamické stability udržení dostatečného žilního návratu. Ve většině recentních studií nebyl zachycen rozdíl ve vlivu jednotlivých typů anestezie na adaptaci v termínu narozeného novorozence (32–34).

TRAUMATOLOGIE

Rozvoj osteoporózy u pacientů po transplantaci solidních orgánů je nejspíše způsobený chronickou imunosupresivní léčbou (35); pacienti jsou náchylnější ke zlomeninám, které se u nich obtížněji hojí.

Podle dostupné literatury je přístup k „traumatologické resuscitaci“ u této specifické skupiny pacientů stejný jako u běžné populace. V časném poúrazovém období by měla být echokardiograficky zkontrolována funkce srdečního štěpu; pacienti mají vyšší riziko infekčních komplikací (36). Z již zmiňovaných patofyziologických důvodů bude při hypovolémii způsobené krvácením hemodynamická kompenzace autonomním nervovým systémem omezená. U této skupiny pacientů je možné se setkat s větší tolerancí k opioidním analgetikům, proto je výhodné využít metody regionální, event. neuroaxiální anestezie, resp. analgezie (37). Výskyt infekčních komplikací neuroaxiálních blokád je nízký i u imunosuprimovaných pacientů, nicméně vzhledem k modifikované reaktivitě imunitního systému může být klinický obraz infekce atypický (38).

ZÁVĚR

Pacienti po OTS indikovaní k nekardiochirurgickému výkonu představují specifickou skupinu pacientů s mnoha odlišnostmi v oblasti fyziologie a farmakologie. Anesteziologickou péči je nezbytné těmto rozdílům přizpůsobit. V celém perioperačním období je nutné minimalizovat riziko infekce, které je z důvodu dlouhodobé imunosupresivní léčby vyšší.

Poděkování

Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny“ – IKEM, IČ 00023001).

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Seznam použitých zkratek

ASA      American Society of Anesthesiologists

CYP450 cytochrom P450

EEG       elektroencefalografie

EMB      endomyokardiální biopsie

OTS       ortotopická transplantace srdce

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Bruthans, Ph.D., MPH

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 08  Praha 2

Tel.: 224 962 278, 224 962 247

e-mail: jan@bruthans.cz