Současná bariatrická/metabolická chirurgie

Súhrn

Obezita je známým fenoménem současnosti jak v dospělé, tak v dětské populaci. Prokázalo se, že s ní souvisejí četné komorbidity, přičemž způsob tohoto propojení je různý. Konzervativní léčba obezity je doménou obezitologů, diabetologů, nutričních terapeutek a také psychologů. Významně se na konzervativní léčbě podílejí také odborníci na pohybové aktivity. Chirurgická léčba je rezervována pro pacienty se závažnou obezitou a jejím cílem je nejen zásadní redukce hmotnosti, ale také, nebo zejména, zlepšení komorbidit. Jsou definovány standardní chirurgické výkony, které tvoří podstatnou část prováděných intervencí. Do praxe jsou ale uváděny i inovativní (studijní) operace a také endoskopické postupy, kterých se objevuje celá řada. Zatím ale v dlouhodobém časovém horizontu nedosahují efektivity a trvanlivosti standardních operačních výkonů. Cílem této práce je prezentovat současné standardní chirurgické postupy a představit některé novější metody chirurgické i endoskopické, a to i s přihlédnutím k jejich využití v dětské populaci.

Klíčová slova:

metabolická chirurgie – bariatrie – komorbidity – závažná obezita – endoskopická bariatrie

ÚVOD

Obezita je fenoménem moderní doby jak v dospělé, tak v dětské populaci. Je všeobecně známé, že počty obézních v populaci celosvětově rostou. Epidemie COVID-19 ještě nečekaně zvýraznila, o jak velký problém se jedná (1). V komplexní léčbě obezity je nesporný efekt práce obezitologů, nutricionistů, psychologů a odborníků na pohybové aktivity. Zde se zaměříme na chirurgické postupy, u kterých jsou v současnosti jasně definována indikační kritéria, která byla publikována v závazných doporučeních v letech 2013 a nově 2020 (2, 3).

Zjednodušeně lze říci, že chirurgická intervence je indikována u pacientů s BMI > 40 kg/m², dále u pacientů s BMI ≥ 35 kg/m² s přítomnými komorbiditami a také u pacientů s BMI > 30 kg/m² a přítomným diabetem 2. typu, případně hypertenzní nemocí s nedostatečnou kompenzací. Musí být prokázána systematická trvající snaha o redukci hmotnosti a pacient musí být schopen dlouhodobé spolupráce s medicínským týmem. Je také definován postup v přípravě pacienta k bariatrické/metabolické operaci. Cílem této práce je představit standardní operační postupy a ve zkratce informovat o novějších metodách, chirurgických i endoskopických, uváděných do praxe.

BARIATRICKÁ/METABOLICKÁ CHIRURGIE

Co je dnešní bariatrická/metabolická chirurgie? Již desetiletí byla chirurgie závažné obezity známa jako bariatrická. Cílem těchto výkonů byla především zásadní redukce nadměrné hmotnosti. Na začátku 21. století se dostal do povědomí nový termín: metabolická chirurgie. V principu nejde o jiné typy operací, ale o zdůraznění přínosu chirurgické intervence nejen pro redukci hmotnosti, ale také, nebo zejména, pro ovlivnění komorbidit s obezitou spojených, především diabetu 2. typu. Vše zásadní v této problematice, včetně standardních operací, uvádějí Evropská mezinárodní doporučení pro metabolickou a bariatrickou chirurgii a jejich novelizace (2, 3). Jsou také vypracovány standardy bariatrických/metabolických operací, které popisují technické detaily správného provedení těchto výkonů (4). Za standardní operační postupy se považují rukávová resekce žaludku (sleeve gastrectomy), bypass žaludku (gastric bypass) v modifikaci Roux-en-Y anebo v modifikaci s jednou anastomózou, bandáž žaludku, biliopankreatická diverze a operace označované zkratkou SADI-S (solitární duodenoileální anastomóza s rukávovou resekcí).

Rukávová resekce a gastrický bypass tvoří 95 % všech celosvětově prováděných operací. Nejčastějším výkonem je podle registru Světové federace pro chirurgii obezity a metabolických onemocnění (IFSO) rukávová resekce žaludku (46,0 %), Roux-en-Y gastrický bypass byl prováděn ve 38,2 %, gastrický bypass s jednou anastomózou v 7,6 % a gastrická bandáž tvořila 5 % výkonů. Když sečteme modifikace gastrického bypassu, vidíme, že rukávová resekce a gastrický bypass jsou prováděny téměř ve stejném procentu (5). V Česku je situace odlišná: Dominuje rukávová resekce žaludku, jak dokládá přehled publikovaný Kasalickým a kol. (6). Novější ucelené statistiky v Česku nebyly publikovány. Specifická je OB klinika, která preferuje laparoskopickou plikaci žaludku (7), zatímco jiná pracoviště, tak jako naše, tuto metodu opouštějí.

STANDARDNÍ BARIATRICKÉ/METABOLICKÉ OPERACE

Vzhledem k situaci v Česku na poli bariatrické/metabolické chirurgie představíme výkony, k nimž se přistupuje nejčastěji, a je tedy možné setkat se v praxi s pacientem po takové operaci. Všechny jsou prováděny primárně laparoskopicky.

Rukávová resekce žaludku

Principem operace je zmenšení žaludku provedením vertikální resekce podél malé křiviny žaludku, obvykle na zavedené 36 F sondě. Tím dojde ke zmenšení objemu žaludku na přibližně 100–150 ml (obr. 1). K efektu zákroku přispívají také hormonální změny, především pokles hladiny orexigenního hormonu grelinu (8). Určitou slabinou tohoto výkonu je pooperačně relativně častý výskyt gastroezofageálního refluxu, případně až Barrettova jícnu. Předoperačně známý Barrettův jícen je specifickou kontraindikací rukávové resekce žaludku (9).

Gastrický bypass v modifikaci Roux-en-Y

Operace spočívá ve vytvoření malého žaludečního rezervoáru (pouche) z proximální části žaludku o objemu cca 20 ml. Ve vzdálenosti 100–150 cm od Treitzova ligamenta (od začátku tenkého střeva) se tenké střevo protíná a tato část tvoří tzv. biliární rameno bypassu. Dále se odměří 100–150 cm tenkého střeva a v tom místě se našívá tenké střevo (biliární rameno) jako enteroenteroanastomóza na tzv. alimentární rameno. Proximální konec zatím exkludované tenké kličky se našije na žaludeční rezervoár jako gastroenteroanastomóza (obr. 2).

Efekt na redukci hmotnosti a zlepšení komorbidit, především na diabetes 2. typu, je téměř identický s rukávovou resekcí žaludku. Výhodou bypassu je menší spotřeba antidiabetik, což představuje určitý ekonomický bonus. Nevýhodu ve srovnání s rukávovou resekcí nebo plikací žaludku představuje nutnost celoživotní substituce iontů a vitaminů (10). To platí pro všechny bypassové operace v jakékoli modifikaci.

Gastrický bypass v modifikaci s jednou anastomózou

Principem operace je vytvoření žaludečního rezervoáru, který je delší než v modifikaci Roux-en-Y, ale velmi úzký. Vytváří se resekcí podél 36F sondy, podobně jako je tomu u rukávové resekce. Žaludek se protíná příčně v úrovni vraní nožky (incisura angularis). Poté se našívá jednoduchá side-to-side gastroenteroanastomóza ve vzdálenosti 200 cm od lig. Treitzi (obr. 3). Výkon je jednodušší než předchozí typ a jeho efekt na redukci hmotnosti i metabolický efekt je prakticky identický (11).

Plikace žaludku

Jak jsme zmiňovali výše, jedná se o specifikum české bariatrické/metabolické chirurgie díky zkušenostem s početným souborem pacientů OB kliniky (7). Princip spočívá, podobně jako u rukávové resekce, ve zmenšení objemu žaludku na řádově 100–150 ml. Žaludek se ale neresekuje. Zmenšení objemu se dosáhne zanořením (plikací) velké křiviny žaludku po její mobilizaci a následném přešití (obr. 4). Redukce hmotnosti je o něco nižší ve srovnání s rukávovou resekcí. Operace je sice vratná, ale naše zkušenosti ukazují, že reoperace po selhání plikace může být dosti obtížná a procento selhání je vyšší než u rukávové resekce.

SADI-S

Jde o relativně novou operaci, která je propagovaná španělskými autory (12) a technicky jednodušší než biliopankreatická diverze. V první fázi se provede rukávová resekce (viz výše) a poté se příčně protíná duodenum a na první úsek duodena se našije duodenoenteroanastomóza. Místo našití tenkého střeva je vzdáleno 250–300 cm od ileocékálního spojení (obr. 5). Tím je dosaženo kombinace restrikce příjmu potravy s výraznou malnutricí, což činí tuto operaci velmi efektivní. Častěji než coby primární operace se SADI-S využívá jako druhotný výkon po selhání původní rukávové resekce.

Biliopankreatická diverze

Jde o typ operace, který propojením tenkého střeva připomíná gastrický bypass v modifikaci Roux-en-Y, ale tzv. společný kanál, tj. část tenkého střeva, kde probíhá resorpce všech živin, je významně kratší než u gastrického bypassu (obr. 6). Tím je efekt operace výraznější, ale negativně ovlivněna kvalita života a vyšší riziko malnutrice. Dnes se celosvětově provádí jen v minimálním počtu případů (5, 13).

Adjustabilní bandáž žaludku

Tento výkon byl v Evropě populární na přelomu milénií. V současnosti se od něj ustupuje, protože jiné operace jsou dlouhodobě efektivnější (14). V Česku ale stále žije nemálo pacientů, kteří ho podstoupili. Princip spočívá v restrikci příjmu potravy aplikací silikonového kroužku těsně pod kardioezofageální spojení a vytvoření malého žaludečního rezervoáru (obr. 7). Velikost průsvitu bandáže se nastavuje na její vnitřní straně naplněním balonku, který je spojen s komůrkou umístěnou v podkoží břišní stěny, kterou se aplikuje fyziologický roztok.

NOVÉ POSTUPY

SASI

Solitární gastroenteroanastomóza s rukávovou resekcí (SASI) se postupně prosazuje v klinické praxi, ale není zatím uznána jako standardní výkon (15). V Česku s ní nejsou větší zkušenosti, kromě pracoviště v Turnově, které ale zatím nebyly publikovány. Anglický název single anastomosis sleeve-ileal vyjadřuje kombinaci sleeve resekce, ke které se připojí jedna anastomóza tenkého střeva, podobně jako při SADI-S, ale ponechává se pasáž duodenem. Spojka se našívá do oblasti žaludečního antra (obr. 8). Jedná se tedy také o kombinaci restrikce a malnutrice.

Výhodu ve srovnání s jinými bypassovými operacemi představuje zachování pasáže duodenem, a tím i přístupu ke žlučovodům v případě nutnosti endoskopie, což může být významné při potřebě řešit litiázu nebo jiné onemocnění extrahepatálních žlučovodů.

Studijní operace

Na tomto místě chceme uvést výkony, které byly prováděny v rámci studií s primárním cílem zlepšit diabetes 2. typu. V téměř shodném čase byly publikovány tři práce, ve kterých byly prezentovány výsledky „jednoduché operace“, jak ji nazval jeden z autorů (16) – parciální jejunální diverze. Jde o vytvoření enteroenteroanastomózy na tenkém střevě, a tím rozdělení pasáže chymu na dvě cesty (obr. 9).

Část chymu prochází per vias naturales celým tenkým střevem a část chymu spojkou, čímž dochází ke kontaktu nenatráveného chymu se sliznicí distálního ilea. To má za následek změny v působení gastrointestinálních hormonů, se zlepšením citlivosti k inzulinu a zlepšení kompenzace diabetu 2. typu, či dokonce jeho „vyléčení“.

Melissas a Fried prováděli operace laparoskopicky, Machytka endoskopicky pod laparoskopickou kontrolou pomocí dvou endoskopů zaváděl magnetické osmihrany, které tlakem magnetů vytvořily píštěl, a tím vlastní enteroenteroanastomózu (16–18). Dlouhodobější výsledky ale nikdo z nich nepublikoval, takže význam není jasný.

Endoskopické postupy

Ucelený přehled současných endoskopických metod prezentoval Dargent v roce 2016 (19). Z různých druhů gastrických balonů stojí za uvedení Obalon, který se spolkne jako malá kapsle na spojovací hadičce a naplní se bez pomoci endoskopie. Je možné tak umístit do žaludku až tři balony. Odstranit se musí za 6 měsíců endoskopicky. Z pohledu chirurga je optimální použití gastrického balonu u velmi rizikových pacientů v přípravě k metabolické operaci. Žádný gastrický balon, na rozdíl od bariatrických/metabolických operací, není v Česku hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění.

Naděje se vkládají, nebo vkládaly, také do endoskopických výkonů, které zmenšují objem žaludku prošitím jeho stěny, a napodobí tak plikaci žaludku prováděnou laparoskopicky. Je známý např. systém Apollo overstich, kde se endoskopicky nařasí žaludek transmurálně naloženými stehy. Nevýhodu představuje riziko rozvolnění stehů. Problémem je, že ve srovnání s rukávovou resekcí provedenou chirurgicky je pokles hmotnosti menší a studie mapují jen krátký časový úsek, obvykle 12–18 měsíců (20).

Značné naděje se vkládaly do tzv. duodenojejunálního rukávu. Jedná se o polyetylenový rukáv ukotvený v oblasti pyloru kovovým kruhem s háčky po obvodu. Délka rukávu je 60 cm, tudíž zasahuje až do proximálního jejuna. Tím se zamezí kontaktu potravy se sliznici duodena (obr. 10). Napodobují se tak anatomické a patofyziologické změny po gastrickém bypassu. Rukáv ale může být in situ jen maximálně 12 měsíců, poté musí být extrahován. Problémem byl vyšší výskyt komplikací, pro které byla studie v USA zastavena, a také nárůst hmotnosti po explantaci rukávu. Jeho místo v současném terapeutickém armamentariu zůstává nejasné (21). Na základě našich zkušeností třeba po extrakci bandáže nebo cíleném rozvolnění plikace žaludku potvrzujeme, že nárůst hmotnosti po odstranění rukávu je zákonitý.

Zajímavý byl i koncept tzv. transpylorického kyvadla. Jde o dva balony, které se zavádějí endoskopicky. V žaludku je větší balon spojen s menším, umístěným v duodenu. Gastrická část kyvadla prodlužuje evakuaci žaludku (obr. 11). Balon může být v žaludku a duodenu po dobu 12 měsíců. Je indikován u pacientů s BMI 30–40 kg/m².

Obecně lze říci, že endoskopické postupy se zatím v dlouhodobém časovém horizontu neosvědčily. Lze uvažovat o jejich významu u rizikových pacientů, pro které by byl chirurgický výkon neúnosný, anebo také, podobně jako u gastrického balonu, jako o mostu k chirurgické intervenci. Na vyhodnocení reálného efektu endoskopických postupů bude potřeba analyzovat data z větších souborů a dlouhodobého sledování.

NEOPERAČNÍ LÉČBA

Na základě zkušeností v léčbě krvácení ze žaludku cestou embolizace levé gastrické tepny, kde se prokázala redukce hmotnosti jako vedlejší efekt, se dospělo k použití tohoto postupu cíleně v léčbě obezity. Katetrizace se provádí tepenným řečištěm, nevyžaduje celkovou anestezii a efekt spočívá v relativní ischemii fundu žaludku, která vede k hormonální změnám s následnou redukcí hmotnosti (23). Efekt je menší než v případě chirurgické nebo endoskopické intervence, je ale opakovatelný, nevyžaduje celkovou anestezii a pro určitou skupinu pacientů může představovat vhodnou alternativu. Pokud jde o dlouhodobý efekt, platí, co je uvedeno v závěru předchozího odstavce.

DISKUSE

Léčba obezity, a obzvlášť závažné, není snadná, a i přes veškeré úspěchy za poslední desetiletí, kterých bylo na tomto poli dosaženo, je stále vzdálen ideál, který před 17 lety definoval Alvarez-Cordero (24). Přál si, abychom v 21. století nemuseli operovat a měli na léčbu jednu zázračnou tabletku. Zázraky se jen tak nedějí, a proto je nutné trpělivě hledat nové postupy v prevenci a nemedikamentózní, medikamentózní i chirurgické léčbě obezity.

Místo konzervativních postupů je jasně definované. Chirurgická intervence je v současnosti považována za prokazatelně nejefektivnější metodu, která je schopna navodit významnou redukci hmotnosti, její dlouhodobé udržení a zlepšení či vyléčení komorbidit (2). Endoskopické postupy zatím zůstávají za očekáváním. Standardní výkony jsou definovány a jsou prováděny ve velkých počtech na celém světě. Epidemie infekce COVID-19 prokázala, že obezita je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro nepříznivý průběh nemoci a bariatrické/metabolické chirurgii se dostalo celosvětově zvýšené pozornosti (1). Naštěstí to platí i v Česku, kde úhrady nyní reflektují reálnou situaci.

Situace bariatrické/metabolické chirurgie v dětském věku je složitější než u dospělé populace. V dětském věku – kromě čistě medicínských indikačních kritérií – přicházíme do kontaktu s mnohými etickými a morálními otázkami, které není jednoduché zodpovědět. Kromě jiných např. v jakém věku indikovat operační řešení, které nenávratně změní anatomii gastrointestinálního traktu, v jakém věku jsou dětští pacienti schopni vnímat rizika a nutnost spolupráce, zda čekat na duševní zralost, když v mladém věku jsou pacienti ohroženi rozvojem závažných komorbidit atd. (25). I proto není zatím místo bariatrické/metabolické chirurgie u dětské populace tak jasně vymezené jako v dospělé populaci. Za standardní se považují gastrický bypass, rukávová resekce žaludku a adjustabilní bandáž žaludku.

Otázkou zůstává, v jakém věku indikovat chirurgickou intervenci a jaký výkon zvolit. Bariatrické/metabolické operace v dětském věku mají bezpochyby významný pozitivní efekt na hmotnost, komorbidity a kvalitu života, ale nejsou prosty komplikací. Obvykle se indikují pacienti v dětském věku při BMI ≥ 50 kg/m² anebo ≥ 40 kg/m² za přítomnosti komorbidity. Zatím ale není tolik důkazů o dlouhodobém pozitivním efektu chirurgických intervencí, jako je tomu v dospělé populaci.

ZÁVĚR

Bariatrická/metabolická chirurgie je pevně etablována v terapeutické kaskádě léčby obezity jako v současnosti nejefektivnější způsob léčby závažné obezity, s pozitivním dlouhodobým efektem na hmotnost a komorbidity u dospělé populace (2, 3). Jsou definovány standardní výkony, které se celosvětově provádějí v hojných počtech (téměř 1 milion operací ročně) (14). Také v Česku jde o standardní způsob léčby závažné obezity, i když počty operací v zásadě stagnují (6). Je dobře, že se u nás postupně etablují centra bariatrické chirurgie (26), která poskytují komplexní péči obézním pacientům. Oceňujeme i to, že je respektován význam bariatrické chirurgie a operační léčba je plně hrazena z všeobecného zdravotního pojištění.

Očekáváme, že v blízké budoucnosti bude přibývat i dětských pacientů, kteří budou vyžadovat chirurgickou léčbu. Přáli bychom si, aby se postupně zlepšovaly podmínky pro bariatrickou/metabolickou chirurgii, abychom mohli plynule navyšovat počty operací, jak to vyžaduje narůstající počet indikovaných pacientů. Očekáváme nové výstupy ze studií o endoskopické bariatrické/metabolické chirurgii a přesnější vymezení jejího významu v registru metod léčby závažné obezity.

Poděkování

Podpořeno specifickým výzkumem na Masarykově univerzitě v Brně: MUNI/A/1133/2021.

Za poskytnutí obrazové dokumentace děkujeme společnosti FactaMedica, s. r. o., a autorce Mgr. Alžbětě Holéczyové.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou ani jinou zdravotnickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavol Holéczy, CSc.

Chirurgické oddělení

Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice, a. s.

Zalužanského 1192/15, 703 00  Ostrava-Vítkovice

Tel.: 595 633 302, 595 633 524

e-mail: pavol.holeczy@vtn.agel.cz