Profylaktické použití podtlakové terapie (Ci-NPWT) v aseptické chirurgii – přehled literatury

Súhrn

Podtlaková terapie je všeobecně uznávaný způsob ošetřování septických nebo secernujících ran. Naproti tomu pooperační aplikace podtlakové terapie na primárně suturované chirurgické rány je označována jako closed-incision negative-pressure wound therapy (Ci-NPWT). Podle dostupných zdrojů vykazují rány po profylaktické aplikaci Ci-NPWT nižší počet komplikací, zejména infekcí v ráně a dehiscencí. Literatura potvrzuje, že technikou Ci-NPWT se zlepšuje hojení všech chirurgických ran, jak septických, tak aseptických.

Klíčová slova:

podtlaková terapie – Ci-NPWT – infekce v ráně – aseptické rány

ÚVOD

Infekce operační rány patří mezi nejčastější komplikace v chirurgii. Dochází k ní navzdory správné operační technice, antibiotické profylaxi a dodržování zásad asepse. Chirurgové jsou tak nuceni hledat další způsoby, jak infekci v ráně předcházet. Proto je při její prevenci zcela namístě uvažovat i o profylakticky aplikované podtlakové terapii jako primárním způsobu ošetření operačních ran.

Vyhledali jsme dostupnou literaturu pojednávající o efektech profylaktické aplikace podtlakové terapie na výskyt infekcí v operačních ranách v aseptické chirurgii, a to s preferencí prací z oblasti mamologie, gynekologie, kardiochirurgie, dermatochirurgie a herniologie. Vyřazeny byly studie s nízkým počtem probandů. Zdrojem tohoto článku jsou internetové databázové systémy (Cochrane Library, PubMed, Web of Science). Cílem bylo posoudit přínos Ci-NPWT v hojení primárně čistých chirurgických ran.

PODTLAKOVÁ TERAPIE

S ohledem na zvyšující se věk pacientů a rostoucí počet jejich komorbidit lze očekávat, že zhoršené hojení chirurgických ran a infekce v nich se nezmění ani v nejbližší době. Infekce v operační ráně prodlužuje dobu hospitalizace, zvyšuje výskyt dalších komplikací a náročnost ošetřovatelské péče, což má značný ekonomický dopad. U maligních onemocněních může způsobit odklad adjuvantní péče se zhoršením celkové prognózy a přežívání pacientů.

Podtlaková terapie se doposud etablovala zejména v léčbě septických ran. Standardně se aplikuje na dehiscentní rány a také u ran se zvýšenou sekrecí.

Původ podtlakové terapie lze najít již ve třicátých letech 20. století, kdy se zásluhou Chaffina začaly používat první drenážní systémy s aktivním odsáváním (1). K průlomu v terapeutickém použití odsávacího zařízení napojeného na pěnu umístěnou přímo do infikované rány došlo až v roce 1985 za sovětské invaze do Afghánistánu, kde tuto léčbu poprvé použil sovětský chirurg Nail Bagaoutdinov (2).

Současnou podobu podtlakové léčbě dodali američtí chirurgové Louis Argenta a Michael Morykwas. V jejich podání se používá od 90. let 20. století, od začátku pod názvem V.A.C. (3). Jejich výzkum zahrnoval kromě klinických studií i pokusy na prasečím modelu za účelem nastavení hodnoty podtlaku pro optimální hojení artificiálně způsobených chirurgických ran. Experimentovali s hodnotami od –25 po –500 mmHg, přičemž nejlepší výsledky byly spojené s podtlakem kolem –125 mmHg (4).

Přínos podtlakové terapie při hojení spočívá v odvádění přebytečné sekrece z rány. Rána se tím zbavuje zbytků hematomu a tvořícího se exsudátu, které hojení zpomalují. Působení podtlaku na povrchu rány omezuje pronikání bakterií kolonizujících povrch kůže. Aplikovaným podtlakem dochází k mechanickému zpevnění a stažení okrajů incize, čímž se snižuje míra vzájemného pohybu a iritace tkání. Podtlak v ráně stimuluje uvolňování vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF), což podporuje neovaskularizaci tkání. Zlepšená perfuze snižuje hypoxii rány a napomáhá tvorbě granulační tkáně (5–7).

Tyto principy lze použít nejen při léčbě dehiscentních či abscedovaných operačních ran, ale také v prevenci infekce u čistých chirurgických ran (obr. 1). Z těchto důvodů představuje preventivní použití podtlakové terapie možnost, jak efektivně snížit riziko infekce v ráně.

PODTLAKOVÁ TERAPIE A OŠETŘOVÁNÍ CHIRURGICKÝCH PRIMÁRNĚ NEKONTAMINOVANÝCH RAN

Jak jsme uvedli již výše, smyslem podtlakové terapie je zamezit vzniku infekce v operační ráně. Těchto výsledků dosahuje podtlaková terapie v chirurgii napříč obory, nejenom v ranách septických či primárně kontaminovaných, ale i aseptických.

Metaanalýza, kterou provedli Gombert et al., shrnula literaturu o primárním ošetření incize v třísle po cévních výkonech (8). U 362 pacientů byla pooperačně aplikována Ci-NPWT, zatímco 371 pacientů mělo třísla ošetřena klasicky, pouze krytím s dezinfekcí. Infekce v ráně se ve skupině s Ci-NPWT vyskytla u 41 jedinců, kdežto v druhé skupině došlo k infekci v třísle u 107 osob, rozdíl byl statisticky významný.

Výsledky ve prospěch Ci-NPWT popisují i Galiano et al. (9). Na souboru 211 pacientek, které podstoupily bilaterální redukční mamoplastiku, byla na pravou stranu aplikována Ci-NPWT, levá strana byla ošetřena klasickým krytím. Počet komplikací ve smyslu infektu v ráně, její dehiscence nebo prodluženého hojení byl významně nižší při ranách s profylakticky naloženým podtlakem. Aplikace podtlaku zredukovala dehiscenci rány na 32 případů v porovnání s 52 dehiscentními ránami, které byly léčeny pouze běžným krytím. Ve studii došlo ke kožní nekróze v místě incize u 9 pacientek, přičemž až u 7 z nich se tak stalo pouze na straně ošetřené klasickým krytím s dezinfekcí. Zbylé dvě pacientky s kožní nekrózou incize ošetřované Ci-NPWT měly nekrotickou kůži i kontralaterálně – jak na straně s Ci-NPWT, tak i na straně ošetřované s klasickým krytím. Hematom v operační ráně byl ve skupině s aplikovanou Ci-NPWT přítomen u 2 pacientek a u 3 pacientek s běžným krytím. K vytvoření seromu došlo u jediné pacientky na straně ošetření pouze krytím, při aplikaci Ci-NPWT nebyl pozorován.

Obdobně lze interpretovat výsledky práce, v níž Fogacci et al. sledovali 100 pacientek po kvadrantektomii, mastektomii nebo rekonstrukci prsou, převážně z onkologických indikací (10). Kontrolní skupina 50 pacientek byla po výkonu převazována klasickým krytím, experimentální skupinu tvořilo 50 pacientek ošetřovaných technikou Ci-NPWT. Sledované parametry tvořily infekce, ischémie okrajů incize a serom v operační ráně. Použití podtlaku se pojilo se statisticky významně nižším počtem těchto komplikací. Kromě toho byly ve skupině s Ci-NPWT pozorovány kratší doba hojení a celkově menší počet ambulantních kontrol.

Podobně dopadla metaanalýza, kterou provedli Gillespieová et al. (11). Sledováno bylo hojení rány po elektivním/semielektivním císařském řezu u 2035 obézních pacientek (BMI ≥ 30 kg/m²). Skupinu pacientek s aplikovanou Ci-NPWT tvořilo 1017 pacientek, kontrolní, tj. s klasickým krytím, 1018 pacientek. Infekce v ráně se vyskytla u 75 žen, které podstoupily Ci-NPWT, oproti 99 v ramenu s klasickým krytím. Tyto rozdíly ale nebyly statisticky významné. Za zmínku stojí vyšší počet kožních bul právě ve větvi s Ci-NPWT (u 40 pacientek vs. 23 pacientek z kontrolní skupiny).

Přínos Ci-NPWT popisují i Grauhan et al. při hojení sternotomie u obézních pacientů (12). Zkoumal 150 pacientů s BMI > 30 kg/m² po kardiochirurgických zákrocích, přičemž 75 nemocných mělo po operaci aplikovánu Ci-NPWT a 75 bylo ošetřeno klasickým krytím. K infekci v ráně došlo pouze u 3 pacientů z Ci-NPWT skupiny, kdežto ve skupině s klasickým krytím se jednalo o 12 pacientů. Tyto výsledky se ukázaly jako statisticky významné. Uvedená studie zároveň podporuje myšlenku, že podtlaková terapie brání pronikání mikrobiální flóry z povrchu kůže do rány. Mikrobiotu na povrchu kůže u lidí tvoří především grampozitivní bakterie, které jsou zároveň nejčastějšími patogeny vyvolávající infekci v chirurgické ráně, patrně kvůli jejich kolonizaci povrchu těla (13). Grampozitivní původce infekce se v této práci prokázal u 10 pacientů ošetřených klasickým krytím, ale jen u 1 pacienta ve skupině s Ci-NPWT.

Obdobné výsledky referují i Bregová et al. ve studii 90 pacientů po sternotomii, kde 30 pacientů mělo ránu ošetřeno vlhkým hojením, 30 pacientů gázou s dezinfekcí a 30 pacientů Ci-NPWT (14). Ve skupině s aplikovaným podtlakem k dehiscenci rány, dehiscenci sterna či průkazu infekce v ráně nedošlo, na rozdíl od kontrolní skupiny a skupiny s vlhkým hojením. Dehiscence sterna se vyskytla u 6 pacientů ve skupině s vlhkým hojením a u 1 pacienta ve skupině ošetřované gázou, k infekci v ráně došlo u 3 pacientů při vlhkém krytí a u 1 pacienta při ošetření rány gázou. Incidence hlubokých komplikací hojení ran (dehiscence sterna a infekt sterna) byla statisticky významně nižší ve skupině s Ci-NPWT.

Pozitivně vychází použití Ci-NPWT i ve studii, v níž Wang et al. zkoumali preventivní aplikaci podtlaku při rekonstrukci prsu myokutánním lalokem technikou abdominal free flap (15). U 41 pacientek byla Ci-NPWT naložena jak na ránu břicha v místě odběru laloku, tak na rány prsou, 85 pacientek mělo rány ošetřeny krytím. Ve skupině s Ci-NPWT činila míra infekce rány 9,8 %, dehiscence se vyskytla u 4,9 %, nekróza kůže nebyla pozorována a celkově došlo ke komplikaci u 17,1 % pacientek. Ze skupiny ošetřované standardním krytím mělo infekci v ráně 11,8 %, dehiscenci 12,9 %, k nekróze kůže došlo u 2,4 % a celkový počet komplikací činil 25,9 %. Výsledky ale nebyly statisticky významné.

Výsledky hovořící ve prospěch profylaktické aplikace Ci-NPWT na rány po tříselné lymfadenektomii při terapii melanomu referují i Moncrieff et al. (16). V této práci mělo 26 pacientů třísla ošetřena Ci-NPWT, 85 pacientů v kontrolní skupině běžným krytím. Sérom se tvořil u 26,9 % osob podstupujících Ci-NPWT a u 49,4 % jedinců v kontrolní větvi. Ci-NPWT skupina potřebovala drenáž rány v průměru jen 15 dní, zatímco kontrolní 20 dnů. Reoperace byla nutná u 15,3 % pacientů v kontrolní skupině, zatímco při Ci-NPWT nebyla třeba. Všechny zmíněné rozdíly byly statisticky významné ve prospěch Ci-NPWT.

Zlepšení hojení ran po axilární nebo ingvinální lymfadenektomii pro kožní malignity (melanom, spinocelulární karcinom a karcinom z Merkelových buněk) udávají i Poirier et al. (17). Sledovali průběh po 109 těchto zákrocích po dobu 1 roku. U 68 pacientů se na ošetření incize použila Ci-NWPT, u 41 běžné krytí. Aplikace Ci-NPWT byla spojena se statisticky významně nižším výskytem dehiscence rány, lymforey a lymfedému.

Ci-NPWT se osvědčila i při klasických hernioplastikách břišní stěny. Potvrzuje to metaanalýza, v jejímž rámci Berner-Hansenová et al. v roce 2021 zpracovali dostupnou literaturu ohledně této problematiky (18). Komplikace v ráně ve smyslu seromu, hematomu, dehiscence rány, nekrózy kůže, infekce v ráně a enterokutánní fistuly v ní byly popisovány na souboru zahrnujícím celkem 841 pacientů. Aplikace podtlakové terapie byla spojena s jejich nižším výskytem oproti kontrolní skupině (21,9 vs. 45,8 % pacientů, tj. 92 ze 420 vs. 193 ze 421 probandů), přičemž rozdíl byl statisticky významný. Recidivu operované hernie zkoumal v uvedené metaanalýze soubor s 534 pacienty. Ve skupině s incizí ošetřenou podtlakem se vyskytla u 7,3 % (22 z 302), v kontrolní skupině s běžným krytím u 10,38 % (25 z 232) pacientů, rozdíl nebyl statisticky významný. Ani délka hospitalizace se podle této metaanalýzy mezi oběma skupinami statisticky významně nelišila.

INDIKACE PODTLAKOVÉ TERAPIE

V současné době neexistují závazná doporučení (guidelines) ohledně použití Ci-NPWT.

Bez ohledu na tuto absenci lze však identifikovat predispozice pro rozvoj komplikací v operační ráně. V těchto případech je jejich ošetření Ci-NPWT správnou volbou.

Dle práce, kterou publikovali Silverman et al., má Ci-NPWT smysl u pacientů s těžkým nebo dekompenzovaným diabetem (glykovaný hemoglobin ≥ 48 mmol/mol), při obezitě (BMI > 30 kg/m²) a u kuřáků nebo pacientů, kteří přestali kouřit až v posledních 3 měsících (19). Kromě toho se benefit Ci-NPWT nabízí i u pacientů s podvýživou (hypoalbuminémie < 30 g/l) nebo na kortikoterapii. Dále se doporučuje v případech chronické renální insuficience, chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), etylismu či u pacientů podstupujících chemoterapii.

K analogickým výsledkům dospěli i Foroutanjazi et al., kteří z literatury analyzovali celkem 48 vhodných studií na toto téma (20). I podle jejich závěru je Ci-NPWT indikována u diabetiků, obézních (BMI > 30 kg/m²), kuřáků, dále i u pacientů s chronickým renálním selháním, CHOPN, malnutricí a užívajících kortikoterapii. Kromě toho k indikačním kritériím připojují také pacienty s hodnocením celkového stavu podle klasifikace ASA ≥ II, hypertenzí, pokročilou ischemickou nemocí končetin a žilní insuficiencí. Za zmínku stojí, že 5 z těchto 48 studií doporučovalo aplikaci Ci-NPWT i u pacientů s dyslipidémií.

Jinou strategii indikace podtlakové terapie zvolili Willy et al. (21). Ve své práci zkoumali celkem 100 dostupných prací. Identifikoval rizikové faktory pro hojení rány dané zdravotním stavem pacienta, povahou operačního zákroku a také rizik plynoucích z chirurgické rány samotné. Závěrem této práce je algoritmus, který doporučuje Ci-NPWT v případech, kdy u pacienta dochází ke kombinaci rizikových faktorů a rizikových chirurgických zákroků nebo rány, která má rizikový charakter.

Rizikové faktory na straně pacienta představují diabetes, celkový stav podle klasifikace ASA nad 3, pokročilý věk, obezita, kuřáctví, hypoalbuminémie, kortikoterapie, alkoholismus, mužské pohlaví, zhmožděné místo chirurgického zákroku, chronická renální insuficience a CHOPN. Jako rizikové operační zákroky primárně spojené s komplikovaným hojením byly stanoveny otevřené výkony v urologii, gynekologii a porodnictví, koloproktologii a klasické techniky plastiky kýl v jizvě. V plastické chirurgii jsou jako rizikové popsány postbariatrická abdominoplastika, rekonstrukce prsu, léčba defektů měkkých tkání a nekrotizující fascitidy, v ortopedii zase fasciotomie, amputace ve stehně a bérci, zákroky typu ORIF při frakturách acetabula, pylonu tibie, patní kosti a plata tibie. V cévní chirurgii a kardiochirurgii jsou s rizikem spojeny implantace cévní protézy a sternotomie.

Mezi rizika související s operační ránou řadíme incize v místech tahu, opakované incize při revizích, lokality se zvýšeným prosakováním do rány, traumatizace měkkých tkání kolem rány a rozsáhlé preparace tkání pod ránou. Kromě toho jsou s rizikovým hojením spojovány také otok kolem rány, kontaminace rány, incize při urgentních operacích, mechanicky nevýhodné místo chirurgického přístupu, dlouhý operační čas a radioterapie po zákroku.

KONTRAINDIKACE NPWT

Navzdory všeobecné bezpečnosti a velkorysým indikacím není podtlaková terapie určena pro všechny stavy (22). Přesné znění doporučení, v jakých stavech nemocní profitují z profylaktické aplikace podtlaku, se mírně liší u konkrétních výrobců podtlakových systémů (Vivano Hartmann, V.A.C., 3M Prevena KCI Acelity, PICO 14 sNPWT Smith & Nephew ad.), ale většinu z nich lze sumarizovat následujícím způsobem.

NPWT je obecně kontraindikována při všech maligních ranách s tím, že rovněž některé chronické rány jsou maligního původu nebo se časem můžou maligně zvrhnout (např. Marjolinův vřed). Další kontraindikaci tvoří píštěle s neverifikovaným vnitřním ústím, neléčená osteomyelitida a nekrotické tkáně v místě aplikace podtlakové terapie pro riziko vzplanutí infekce a její šíření.

NPWT kromě toho nelze aplikovat ani na obnažené nervy, cévy a anastomózy. Raritně se jako kontraindikace udává i alergie na pěnové krytí. Kromě jiného je nutné se podtlakové terapii vyhnout bezprostředně po podání trombolýzy, při plné antikoagulační léčbě či závažných koagulopatiích. Pečlivě je ji třeba zvážit i při pergamenové či atrofické kůži.

Z výše uvedeného je však patrné, že tyto kontraindikace se až na výjimky nevztahují na čisté a primárně sešité rány, kde se podtlak aplikuje preventivně (Ci-NPWT) bezprostředně po chirurgickém zákroku.

ZÁVĚR

Uvedený přehled literatury prokazuje, že podtlaková terapie není vyhrazena k léčbě pouze septických ran či otevřených ran ponechaných k sekundárnímu hojení bez sutury. Své místo má i její profylaktické použití ve formě Ci-NPWT, a to i u ran primárně čistých a aseptických. Při respektování fyziologie a indikačních kritérií je tato metoda bezpečná, efektivní, ekonomicky výhodná a jednoduše použitelná.

Nejdůležitější přínos primárního ošetření čisté rány podtlakem Ci-NPWT oproti klasické aplikaci sterilního krytí s dezinfekcí spočívá v eliminaci rizika infekce v ráně a snížením výskytu seromů, hematomů a dehiscencí ran. V chirurgické praxi to znamená kratší dobu hospitalizace, méně komplikací s hojením operační rány a rychlejší rekonvalescenci pacienta.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Podpořeno z projektu Institucionální podpora MZČR (01/RVO-FNOs/2021).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ján Hrubovčák
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava
17. listopadu 1790/5, 708 52  Ostrava
Tel.: 597 375 052
e-mail: jan.hrubovcak@fno.cz

Seznam použitých zkratek