Benátská deklarace 2024, přijatá Evropskou asociací pro studium obezity (EASO)

Je čas změnit globální narativ o obezitě: zvládat obezitu jako chronické onemocnění a řešit nerovnosti pro udržitelné a spravedlivé systémy zdravotní péče.

Obezita je komplexní chronické onemocnění, které postihuje miliony lidí v Evropě a více než miliardu lidí na celém světě. Evropská regionální zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO) o obezitě (2022) odhalila, že míra nadváhy a obezity dosáhla epidemických rozměrů v celém regionu; téměř 60 % dospělých Evropanů a každé třetí dítě trpí nadváhou nebo obezitou. Prevalence obezity mezi dospělými se mezi lety 1975 a 2016 zvýšila o 138 %, přičemž mezi lety 2006 a 2016 vzrostla o 21 %. Ve stejném období (1975–2016) se prevalence nadváhy a obezity u dětí ve věku 5–19 let téměř ztrojnásobila u chlapců a více než zdvojnásobila u dívek.

Obezita je chronické onemocnění z nadbytku tuku (Adiposity-Based Chronic Disease – ABCD), výsledek interakcí mezi genetickými, environmentálními, behaviorálními a sociálními faktory. Obezita, která je řízena genetikou, prostředím, chováním a sociálními faktory, může způsobit významné zdravotní problémy lidem žijícím s touto nemocí a podstatně zvyšuje riziko vzniku dalších onemocnění, včetně diabetu 2. typu, hypertenze, kardiovaskulárních poruch a některých typů maligních nádorů. Rostoucí prevalence obezity vede k významnému nárůstu přímých i nepřímých nákladů, což má dopad jak na jednotlivce, tak na celou společnost.

Řada programů Evropského regionu Světové zdravotnické organizace (WHO/Europe) se zaměřuje na potlačení epidemie obezity v Evropě, včetně přístupů zaměřených na fyzickou aktivitu a stravu a na socioekonomické determinanty zdraví, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, malignity a zdraví dětí a dospívajících. Pod záštitou akceleračního plánu WHO by tato a další opatření měla utvářet a podporovat národní strategie, avšak bez opatření uvedených v tomto prohlášení nebude těchto ambiciózních cílů dosaženo.

V pozadí obezity jsou mocné biologické principy, nikoliv individuální volba; proto vyžaduje dlouhodobou multidisciplinární léčbu nad rámec hubnutí. Představa, že hubnutí se rovná účinné léčbě obezity, je mylná. Socioekonomické okolnosti jsou silným determinantem zdraví a nemoci a hrají významnou roli v epidemii obezity. Obezita je častější mezi skupinami osob a oblastmi, které se potýkají se sociální deprivací, a socioekonomický status je zprostředkovatelem sociálních nerovností v oblasti zdraví a kvality života.

Obezita je léčitelná. Přístup k účinné multidisciplinární léčbě obezity je však často omezený, zejména pro znevýhodněné skupiny obyvatel. Účinná prevence a léčba obezity vyžaduje plné pochopení procesu onemocnění. Vědecké poznatky o obezitě v posledních letech pokročily a stále více jsou k dispozici účinné a inovované přístupy k její terapii. Ačkoliv by široká dostupnost léčby obezity mohla představovat udržitelnou zdravotní intervenci, která by snížila přímé i nepřímé společenské náklady, současné přístupy k poskytování zdravotní péče představují výzvu pro dosažení rovnosti v oblasti zdraví. Lidé ze znevýhodněného prostředí často nemají přístup k pokročilejším a nákladnějším intervencím, což je příkladem toho, jak socioekonomické faktory a strukturální nerovnosti v oblasti zdraví, životního prostředí, ale také systémové předsudky vedou k nerovnému přístupu ke kvalitní zdravotní péči. Řešení těchto společenských klíčových faktorů zdraví má zásadní význam pro snížení rozdílů a dosažení globální rovnosti v oblasti zdraví v klinické léčbě obezity, od prevence až po léčbu.

Nerovnosti ve zdravotnictví jsou složité a nezamýšlené důsledky fungování zdravotnického systému mohou tyto rozdíly neúmyslně zhoršovat a udržovat nerovnosti v důsledku nerovného přístupu ke kvalitní zdravotní péči, opožděné diagnostiky, omezení terapie a regionálních rozdílů v poskytování léčby mezi národy, a dokonce i v rámci jedné země. Navzdory různorodým příčinám a okolnostem rozvoje obezity má Evropa jako region co nabídnout ohledně koordinace činností a národních a regionálních závazků k výzkumu. Vzhledem k tomu, že více než 80 % případů obezity se vyskytuje v zemích s nízkými a středními příjmy, kde je obezita podceňována a není jí věnována pozornost zdravotnických systémů a jejich řízení, můžeme se ze zkušeností a úspěchů evropského modelu mnohému naučit.

Benátská deklarace vyzývá všechny zúčastněné strany zapojené do prevence a léčby obezity, včetně vedoucích činitelů v oblasti zdravotní péče, organizací veřejného zdraví, systémů zdravotní péče, výzkumných institucí, průmyslu, komunitních skupin, škol a vzdělávacích organizací a médií, spolu s pacienty a rodinami, aby posunuli celosvětovou diskusi o obezitě směrem k udržitelnému a spravedlivému přístupu k její léčbě a k začlenění této problematiky do zdravotnických systémů počínaje primární péčí.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby si uvědomily, že obezita je chronické onemocnění, které je výsledkem interakcí faktorů dědičnosti, prostředí, chování a společenských vlivů.

V pozadí obezity jsou mocné biologické principy, nikoli volba. Hubnutí není léčba obezity. I když někdo s obezitou zhubne, základní faktory, které přispívají k obezitě, stále existují. Úbytek hmotnosti vyvolává aktivaci silných biologických reakcí, které podporují opětovné přibírání na váze. Udržování hmotnosti je klíčovou součástí léčby obezity.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby si uvědomily, že obezita je léčitelná nemoc a že její terapie by se měla zaměřit na celkové zdraví, nejen na redukci hmotnosti.

K podpoře léčby obezity je k dispozici řada léčebných postupů založených na důkazech, včetně behaviorálních intervencí, chirurgických výkonů a farmakoterapie. Stejně jako u jiných chronických onemocnění vyžaduje účinná léčba obezity dlouhodobou, pokračující péči. Vhodný přístup k obezitě je multidisciplinární a sahá daleko za hranice regulace hmotnosti. Léčba obezity by se měla zaměřit na celkové zdraví, nejen na redukci hmotnosti.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby podporovaly iniciativy zaměřené na potlačování předsudků, stigmatizace a diskriminace v oblasti hmotnosti.

Vystavení stigmatizaci a diskriminaci v sociálním prostředí a zdravotnických zařízeních snižuje pravděpodobnost, že lidé budou usilovat o přístup k odpovídající zdravotní péči. Každý člověk si zaslouží kvalitní multidisciplinární péči bez ohledu na velikost těla. Každý člověk s obezitou má právo na vhodnou léčbu chronických onemocnění. V zemích, kde se systémy zdravotní péče zabývají obezitou, by se měly zavést účinné způsoby její terapie, se zvláštním důrazem na potřeby nejvíce znevýhodněných osob. V zemích, kde se systémy zdravotní péče obezitou nezabývají, by její začlenění mělo být nejvyšší prioritou.

U znevýhodněných skupin je pravděpodobnější, že se u nich rozvinou chronická onemocnění včetně obezity. Omezený přístup k novějším léčebným postupům v rámci systémů veřejného zdravotnictví však vytváří další překážky pro účinné zvládání obezity. V mnoha zemích jsou marginalizované skupiny neúměrně postiženy chronickými nemocemi – a obezita je významným příkladem. Omezený přístup k účinné léčbě v rámci systémů veřejného zdravotnictví vytváří dvojí zátěž pro znevýhodněné osoby s obezitou, které se potýkají s většími překážkami v přístupu k péči. Stigma obezity může zároveň lidi odradit od vyhledání péče a vytvořit cyklus posilující znevýhodnění. Tato situace vyvolává etické dilema v přístupu k chronických onemocněním. Sociální znevýhodnění, které činí lidi náchylnějšími k rozvoji obezity, jim často ztěžuje přístup k léčbě onemocnění. Tato kombinace příčin a následků může zhoršit zdravotní výsledky nejzranitelnějších osob, což zdůrazňuje potřebu spravedlivého přístupu k péči.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby se nezaměřovaly pouze na behaviorální, medikamentózní a chirurgické intervence; k řešení obezity jsou rovněž zapotřebí environmentální a socioekonomické změny.

Zatímco genetika a biologie spolu s nadvýživou a dramatickým poklesem fyzické aktivity nepochybně představují klíčové příčiny zvýšení prevalence obezity, nevysvětluje to plně všechny případy a trendy. V této souvislosti si expozice obezogenním faktorům, které lze označit jako „expozom“, zaslouží podrobnou analýzu. Údaje získané z epidemiologických studií spojují nadváhu se zvýšenou okolní teplotou, prenatálními a mezigeneračními faktory, stejně jako s epigenetikou, mikroorganismy, mikrobiotou, změnami spánku a endokrinními disruptory. Tyto faktory mohou působit nezávisle nebo synergicky jako přispěvatelé k této globální epidemii. K lepší identifikaci a vzdělávání o těchto příčinách obezity a zároveň k podněcování výzkumu a úvah o významu porozumění lidskému expozomu ve vývoji a pokračování epidemie obezity jsou zapotřebí rozsáhlé intervence.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby uznaly a podpořily potřebu komplexního holistického přístupu.

K řešení obezity je zapotřebí multidimenzionální přístup, včetně politických intervencí, které se zaměřují na environmentální a komerční determinanty špatných stravovacích návyků na úrovni populace. Ekonomické intervence a omezení uvádění nezdravých potravin na trh pro děti s odpovídajícím označováním potravin může přispět ke zdraví obyvatelstva obecně. Obezita vyžaduje přístup k prevenci a léčbě „to i ono“ spíše než „buď a nebo“.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby jako důležitý krok zavedly iniciativy, které zlepší přístup k léčbě obezity a nadváhy v primární zdravotní péči jako součást všeobecného zajištění zdravotní péče.

Ačkoliv jsou doporučení WHO povzbuzující, upozorňují také na mnoho překážek při zavádění vhodných politik pro zvládání obezity ve zdravotnických systémech. Jak je uvedeno v Akceleračním plánu WHO na zastavení obezity (WHO Acceleration Plan to STOP Obesity), je třeba je řešit počínaje primární péčí a pokračovat po celý život. Většina léků nedávno schválených regulačními agenturami (FDA a EMA) je bezpečná a účinná a může lidem pomoci dosáhnout významného a trvalého snížení nezdravé tukové tkáně, proto musí být přístup upřednostňován ve všech zemích. Žádná jednotlivá intervence – farmakologická, chirurgická nebo zaměřená na systém – ovšem nemůže sama zastavit růst epidemie obezity. Pro zastavení epidemie obezity je důležité zaujmout holistický multioborový přístup.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby uznaly a podpořily potřebu nového vědeckého přístupu ve výzkumu obezity.

Během posledního desetiletí translační medicína, zaměřená na rychlé a účinné převádění poznatků základního výzkumu do praxe, podpořila multidisciplinární myšlení a rozšířila příležitosti pro jednotlivé pracovníky v oblasti vědy a výzkumu. Navzdory těmto přínosům zůstává převedení biologických poznatků do diagnostiky a terapie lidských nemocí v řadě případů v nedohlednu. Jedním z hlavních důvodů tohoto dilematu mohou být konvenční, redukcionistické přístupy používané při vědeckém řešení problémů.

Nové analytické a diagnostické přístupy, jako je síťová medicína, se zaměřují na integraci různých vrstev informací s cílem zjistit inherentní a mechanicky relevantní konektivitu mezi biologickými složkami. Tímto způsobem je fenotypové sladění s patobiologickým substrátem často lepší, jakkoliv reorganizované, než stochastické či pravděpodobnostní modelování samotných jednoduchých asociací. Abychom mohli definovat patofenotypy, musíme zahrnout všechny informační vrstvy, čehož je dosaženo rozšířením datových dimenzí. Tento přístup by mohl podpořit personalizovanou medicínu, protože samotná metoda je založena na úzce propojených funkčních vztazích mezi epigenomickými, transkriptomickými, posttranskripčními, proteomickými a metabolomickými daty. Provádění této strategie se ukáže jako důležitý přístup při vytváření optimální strategie řízení zdraví zejména pro naše stárnoucí společnosti, v nichž chronické nepřenosné nemoci včetně obezity a jejích komplikací ovlivní celou populaci.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby podpořily rozvoj vytváření sítí a sdílení údajů o epidemiích obezity v rámci Evropského prostoru pro zdravotní data (European Health Data Space).

Bylo vytvořeno několik regionálních a národních sítí pro obezitu. Sítě tvoří páteř každého systému zdravotní péče a mohou hrát klíčovou roli při podpoře koordinované péče a zlepšování kvality zdravotní péče pro pacienty. Sítě jsou základními nástroji v systémech zdravotní péče, neboť umožňují komunikaci a sdílení informací mezi lidmi pracujícími v různých rolích a na různých místech. Sítě umožňují sdílení dat a znalostí s cílem zlepšit léčbu, zpřesnit doporučení a zlepšit osvědčené postupy péče o pacienty. Sítě speciální podpory, jako jsou systémy na podporu klinického rozhodování, sítě pro spolupráci lékařů, telemedicínské sítě a sdílený přístup ke zdravotnickým záznamům, hrají klíčovou roli při zlepšování kvality zdravotní péče pro pacienty. Optimalizovaná propojení sítí mezi širokou škálou zúčastněných stran v rámci systému zdravotní péče umožňují lékařům poskytovat pacientům kvalitnější péči. Zdravotnické sítě přicházejí v různých formách, včetně organizací řízené péče, organizací odpovědné péče a skupin sponzorovaných poskytovateli. Rozvoj a implementace citlivých a udržitelných sítí zdravotní péče o obezitu je nezbytný pro úspěch komplexního zvládání této nemoci, jako je tomu v případě obezity v regionu Benátsko.

V této souvislosti a za účelem rozšíření znalostí a zvládání obezity prostřednictvím nového rámce pro řízení sdílení dat v oblasti zdraví nabývají Evropské datové prostory (European Data Spaces) ještě většího významu v rámci řízení zdraví. Bude se jednat o první společný evropský datový prostor umožňující pohyb elektronických zdravotních informací v rámci Evropské unie.

Vyzýváme zúčastněné strany, aby podpořily vypracování doporučení pro využití umělé inteligence k řešení rozdílů v oblasti zdraví lidí s obezitou.

Technologické nástroje vycházející z umělé inteligence mají potenciál řešit některé problémy při zmírňování rozdílů v oblasti zdraví. Umělá inteligence může pomoci rozebrat multifaktoriální sociální, genetické a environmentální faktory, které způsobují nerovnosti v oblasti zdraví. Využití umělé inteligence k řešení rozdílů v oblasti zdraví je vědeckým imperativem.

Benátská deklarace je mimo jiné výzvou k tomu, aby se umělá inteligence stala zásadním nástrojem při prosazování rovnosti v oblasti zdraví, zejména v oblasti obezity a nepřenosných nemocí. Technologie umělé inteligence mají revoluční potenciál jako přelomoví partneři při řešení rozdílů v oblasti zdraví. Využitím těchto mocných nástrojů se můžeme stát efektivnějšími a vytvořit změnu paradigmatu, která způsobí revoluci ve způsobu, jakým měříme, chápeme a rozvíjíme intervence k řešení nerovností. Zkoumáním proměnných, jako jsou genetické markery, environmentální expozice a sociální determinanty, může umělá inteligence odhalit nová spojení, která zpochybňují současná paradigmata a odhalují nové oblasti pro výzkum a intervence.

Spravedlnost musí být zohledňována ve všech fázích používání a procesů umělé inteligence; je důležité navrhovat algoritmy s ohledem na spravedlnost. Pokud se rozdíly v oblasti zdraví neberou v úvahu ve všech fázích vývoje a implementace umělé inteligence, může umělá inteligence udržovat stávající předsudky a nerovnosti v systémech zdravotní péče, což může mít nepřiměřený dopad na marginalizované populace. Ačkoliv algoritmy nemohou a neměly by nahradit lidské interakce ve zdravotnictví, začlenění umělé inteligence jako nástroje pro podporu rozhodování (nikoliv jako náhrady za živého člověka) může využít, propojit a vyvážit odbornost lékaře a schopnosti algoritmu.

Umělou inteligenci musíme zavádět opatrně, bezúhonně a s neochvějnou oddaností rovnosti. Prostřednictvím společných akcí a smělé vize můžeme vydláždit cestu k budoucnosti, v níž budou nerovnosti v oblasti zdraví méně výrazné a rozšířené.

Závěrečné stanovisko.

Prevalence obezity se zvyšuje, zejména mezi skupinami a komunitami, které se potýkají s dalšími nerovnostmi v oblasti zdraví a širšími formami socioekonomického znevýhodnění. Lidé, kteří mají nadváhu nebo žijí s obezitou, jsou vystaveni většímu riziku výskytu mnoha forem fyzických a duševních zdravotních obtíží. Tvorba politik v této oblasti zdůrazňuje etický rozměr cílů zlepšení zdraví populace v souvislosti s obezitou, protože obezita byla tradičně vnímána a považována za otázku osobní odpovědnosti. Etická analýza této problematiky musí zohledňovat složitou kauzalitu stejně jako sílu, vliv a rozsah zdravotních determinant (včetně komerčních), které jsou mimo kontrolu jednotlivců.

Vypracování a hodnocení účinných přístupů ke zvládání obezity vyžaduje pevný etický základ a pečlivé zvažování několika klíčových otázek. Zaprvé musíme prozkoumat cíle, jejich zdůvodnění a to, jak dobře budou programy fungovat v praxi. Zadruhé je důležité určit, na koho bude mít tento přístup dopad. To zahrnuje jak jednotlivce, kteří budou mít z tohoto přístupu přímý prospěch, tak instituce a organizace, které ovlivňují osobní volby. V neposlední řadě záleží na způsobu, jakým jsou tyto přístupy prováděny. Měli bychom upřednostňovat metody, jež podporují motivaci ke zdravým postupům, aby se volba zdraví stala snazší. V konečném důsledku by mělo být cílem dosažení účinných výstupů, které podpoří nejzranitelnější osoby, zabrání stigmatizaci a zabrání nezamýšlené újmě.

Je důležité si uvědomit, že většině předčasných úmrtí v důsledku obezity a jejích komplikací lze do značné míry předcházet. Prevence předčasné úmrtnosti lze dosáhnout posílením postavení systémů zdravotní péče, aby mohly účinněji a spravedlivěji reagovat na potřeby zdravotní péče jednotlivců postižených zdravotními obtížemi. Kromě toho je nezbytné ovlivňovat veřejné politiky v odvětvích mimo oblast zdravotnictví s cílem řešit společné rizikové faktory.

Přijato na závěr 31. evropského kongresu o obezitě (31^st ECO), pořádaného Evropskou asociací pro studium obezity (EASO) v Benátkách ve dnech 12.–15. května 2024.

BENÁTSKOU DEKLARACI podepsali:

• Manuela Lanzarin, radní regionu Benátsko pro zdravotnictví, sociální služby a sociální a zdravotní plánování
• Volkan Yumuk, předseda Evropské asociace pro studium obezity (EASO)
• Rocco Barazzoni, předseda Italské obezitologické společnosti (SIO)
• Dror Dicker, předseda Izraelské společnosti pro výzkum a léčbu obezity (ISRTO)
• Irfan Ahmeti, předseda Severomakedonské vědecké asociace pro obezitu (OBEM)
• Eszter Halmy, předsedkyně Maďarské společnosti pro studium obezity (HSSO)
• Lubomíra Fábryová, předsedkyně Slovenské obezitologické společnosti (SOA)
• Martin Haluzík, předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS)
• Roberto Vettor, spolupředseda 31. evropského obezitologického kongresu (ECO)
• Luca Busetto, spolupředseda 31. evropského obezitologického kongresu (ECO)

Poznámka: Benátská deklarace je částečně založena na „Pěti principech obezity“, které v roce 2024 vydala iniciativa International Obesity Collaborative, sdružující organizace Obesity Action Collaboration, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, European Association for the Study of Obesity, Eat Right, Global Obesity Patient Alliance, Obesity Canada, Obesity Medicine Association, Stratification of Obesity Phenotypes to Optimize Future Therapy,  Stop Obesity Alliance, The Obesity Society, European Coalition for People Living with Obesity a Korean Society for the Study of Obesity.

S přihlédnutím k automatickému překladu MS Edge připravil
Petr Sucharda