Mezinárodní srovnání a vývoj efektivnosti zdravotnictví v Česku

Súhrn

Cílem tohoto příspěvku je zhodnotit dlouhodobý vývoj základních zdravotnických vstupů a výstupů a zhodnotit vývoj efektivnosti českého zdravotnictví. Efektivnost zdravotnictví hodnotíme dvěma indexy efektivnosti, které obsahují čtyři vstupy a dva, resp. tři výstupy zdravotnického systému. Váhy vstupů a výstupů byly získány na základě dotazníkového šetření mezi experty. Vytvořené indexy efektivnosti ukazují, že efektivnost českého zdravotnictví má klesající trend.

Klíčová slova:

zdravotnictví, efektivnost, mezinárodní srovnání

ÚVOD

Výdaje na zdravotnictví ve většině zemí postupně rostou a Česko není výjimkou. Cílem vlády v oblasti zdravotnictví je jistě zlepšení zdravotního stavu populace, ale vláda sleduje také cíl ekonomické udržitelnosti. Kromě pozitivního ovlivnění determinant zdraví je cestou k udržitelnosti především zvýšení efektivnosti zdravotnictví.

Úroveň efektivnosti zdravotnictví lze hodnotit pomocí časem prověřených metod mezinárodního srovnání (1–4). Hodnocení českého zdravotnictví jsme publikovali opakovaně (5–7). Při mezinárodním srovnání je třeba se zaměřit na země s podobnými sociálními a ekonomickými charakteristikami, aby srovnání bylo smysluplné. Jinou alternativou je sledovat dlouhodobé trendy vybraných ukazatelů, které popisují hlavní vstupy a výstupy studovaného zdravotnického systému. Ideální bude zřejmě kombinace obou přístupů. Příkladem může být řada publikací Health Systems in Transition od European Observatory on Health Systems and Policies. Jde o národní studie, které obsahují detailní popis a analýzu zdravotnictví ve studované zemi. Tyto národní studie jsou připraveny podle jednotné šablony, která poskytuje detailní vodítko k sepsání studie i návrhy pro datové zdroje. Národní studie pro jednotlivé země se vydávají vždy po několika letech, zřejmě podle toho, zda se v zemi děje něco zajímavého. Poslední studie za Česko byla publikována v roce 2023 (8).

Cílem tohoto příspěvku je zhodnotit dlouhodobý vývoj základních zdravotnických vstupů a výstupů a na základě toho uvažovat o vývoji efektivnosti českého zdravotnictví. Zaměříme se především na vývoj po roce 1993, kdy vznikla samostatná Česká republika. Nejprve se budeme zabývat základními vstupy zdravotnického systému, za které považujeme počet lékařů, počet sester, počet nemocničních lůžek a výdaje na zdravotnictví. Ze zdravotnických výstupů vybíráme naději dožití při narození (střední délka života), naději dožití ve zdraví a kojeneckou úmrtnost. V dalším kroku pak vytvoříme index efektivnosti zdravotnictví, který bude složen z výše zmíněných ukazatelů.

DLOUHODOBÝ VÝVOJ

Lékaři

Z novin, z odborných článků a z vystoupení expertů se můžeme dozvědět o chybějících praktických lékařích, zubních lékařích či dětských psychiatrech. Také se můžeme dozvědět o rychlém stárnutí lékařů. Faktem ovšem je, že počet lékařů v Česku, ale také v ostatních vyspělých zemích, neustále roste (obr. 1). Odhadovaný počet lékařů v členských zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) vzrostl z 2,9 milionu v roce 2001 na 3,5 milionu v roce 2011 a na 4,3 milionu v roce 2021 (4).

V počtu lékařů na 1000 obyvatel je Česko nad průměrem OECD. Problém s nedostatkem lékařů v naší zemi tak zřejmě má jiné důvody, než je jejich absolutně nízký počet, a to (a) nerovnoměrné geografické rozložení mezi kraji a obcemi, (b) chybnou organizaci zdravotní péče na systémové úrovni, která brání efektivně využít dostupné lidské zdroje.

Sestry

Také počet sester ve vyspělých zemích roste. Mezinárodní srovnání je ovšem obtížnější, neboť definice sestry se v jednotlivých zemích liší například podle toho, zda jsou či nejsou započteny porodní asistentky, sestry v sociálních službách ad.

V počtu sester na 1000 obyvatel se Česko pohybuje kolem průměru OECD. Jelikož očekáváme růst chronicky nemocných, měly by růst především počty sester a s tím počty sociálních pracovníků, nikoliv počty lékařů.

Počty lůžek

Nemocniční lůžka zahrnují lůžka, která jsou pravidelně udržovaná a obsazovaná a která jsou okamžitě k dispozici. Ukazatel vybavenosti nemocničními lůžky se obvykle vyjadřuje jako počet lůžek na 1000 obyvatel. Jednotlivé země se liší v tom, která lůžka do výpočtu zahrnují.

V počtu lůžek na 1000 obyvatel s hodnotou 6,7 patří Česko mezi země s vysokým počtem lůžek, a to přes dlouhodobý klesající trend (obr. 2). Ovšem pokles počtu lůžek můžeme pozorovat prakticky ve všech zemích. Finsko vykázalo v období 2011–2021 pokles na poloviční hodnotu počtu lůžek na obyvatele, a to z 6,63 na 2,76 lůžek na 1000 obyvatel.

Využití lůžek je v naší zemi podprůměrné a délka pobytu na lůžku je jedna z nejvyšších v zemích OECD. Zajímavé je první místo v počtu lůžek intenzivní péče (4).

Výdaje na zdravotnictví v procentech HDP

Mezi nejvýznamnější ekonomické ukazatele patří hrubý domácí produkt (HDP), který se pokouší vyjádřit hodnotu všech nově vytvořených statků a služeb během čtvrtletí nebo roku na území daného státu. Hrubý domácí produkt na 1 obyvatele se používá v mezinárodním srovnání jako ukazatel hospodářské úrovně země. Výhodou vyjádření výdajů ve zdravotnictví v procentech HDP je, že se tak vyhneme nutnosti přepočítávat výdaje v korunách na eura či dolary.

Relativní nárůst v době pandemie COVID-19 v letech 2020 (9,21 % HDP) a 2021 (9,49 % HDP) je dán vyššími výdaji na zdravotnictví, ale částečně také dočasným snížením HDP (obr. 3). Předběžné údaje ze zemí OECD za rok 2022 ukazují již na klesající podíl výdajů na zdravotnictví na HDP a zřejmě návrat do předkovidových hodnot. Pro Česko je v databázi OECD uváděna hodnota 9,09 % HDP.

Naděje dožití při narození

Naděje dožití (střední délka života) udává průměrný počet let, který má před sebou jedinec v určitém věku, a to za předpokladu, že zůstanou zachovány úmrtností poměry, které existují v daném období.

V minulosti jsme si zvykli na postupné prodlužování délky života (obr. 4). Čekal nás však šok v letech 2020 a 2021 v podobě zkrácení střední délky života, což bylo způsobeno pandemií COVID-19. Předběžné údaje z roku 2022 však již naznačují návrat do předkovidových dob.

Naděje dožití ve zdraví

Mnoho závažných onemocnění nezpůsobuje smrt, nicméně značně snižuji kvalitu života. Léčba nemocných i snaha o snižování výskytu těchto onemocnění stojí společnost nemalé finanční prostředky. Z tohoto důvodu je důležité sledovat nejen naději dožití, ale také očekávanou délku života ve zdraví.

Ukazatele, kterými se měří délka života ve zdraví, se nazývají souhrnné ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva. Mezi nejčastěji používané patří tzv. délka života ve zdraví (HLY – healthy life years) podle Eurostatu, naděje dožití ve zdraví (HLE – healthy life expectancy) také podle Eurostatu a naděje dožití ve zdraví podle WHO (HALE – health-adjusted life expectancy). Tyto indikátory jsou do určité míry subjektivní, protože kombinují demografická data s dotazníkovými šetřeními. Z důvodu této subjektivity pak není zásadní absolutní počet roků ve zdraví, ale spíše jejich vývoj v čase a srovnání tohoto vývoje s růstem střední délky života a srovnání vývoje mezi zeměmi. Naději dožití ve zdraví HALE můžeme definovat jako průměrný počet let, ve kterých může člověk očekávat, že bude žít v „plném zdraví“. Naděje dožití ve zdraví má stejně jako naděje dožití při narození rostoucí trend (obr. 4).

Databáze Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádí údaje za roky 2000, 2010, 2015 a 2019. Během tohoto období vzrostla hodnota pro Česko z 65,9 v roce 2000 na 68,8 roku v roce 2019. Data o dopadu pandemie COVID-19 na ukazatel HALE nejsou k dispozici. Za rok 2019 je Česko v tomto ukazateli nad průměrem Evropského regionu WHO, který má hodnotu 68,3 roku. Nejlépe je na tom v ukazateli HALE ze zemí Evropského regionu WHO Švýcarsko s hodnotou 72,5 roku.

Kojenecká úmrtnost

Tento ukazatel je definován jako počet zemřelých dětí do 1 roku vyjádřený na 1000 živě narozených dětí. Některé země používají jinou metodiku, což ztěžuje mezinárodní srovnání. Např. USA a Kanada registrují mnohem vyšší podíl dětí s hmotností menší než 500 g s nízkou pravděpodobností přežití, což má za následek vyšší hlášení kojenecké úmrtnosti.

Kojenecká úmrtnost v naší zemi za sledované období výrazně klesla a to ze 7,95 v roce 1994 na 2,20 na 1000 novorozenců v roce 2021 (obr. 5). Nezdá se, že by tento ukazatel byl ovlivněn pandemií COVID-19. Česko si v tomto ukazateli vede velmi dobře a patří mezi země s nejnižší kojeneckou úmrtností (4). Průměrná hodnota pro země OECD v roce 2021 byla 4,0. Pouze 5 zemí mělo lepší hodnoty než Česko, a to Finsko (1,6), Japonsko (1,7), Norsko (1,7), Island (1,9) a Slovinsko (1,9).

MEZINÁRODNÍ SROVNÁNÍ SE SOUSEDY

Nyní srovnáme údaje za Česko se sousedními zeměmi, ke kterým dále přidáme Maďarsko, abychom mohli srovnat i země z Visegrádské skupiny (V4) (tab. 1). Uvádíme údaje za rok 2021 s výjimkou ukazatele HALE, který je naposled dostupný za rok 2019. Z hlediska vstupů zdravotnického systému dominují Německo a Rakousko, které se vždy dělí o první a druhou pozici. Česko je následuje, když je třikrát 3. a jednou 4., neboť v případě počtu lékařů na 1000 obyvatel je na 3. místě Maďarsko. V případě zdravotnických výstupů se první tři místa dělí mezi Rakousko, Německo a Česko. Naše země sice v mnoha ukazatelích zdravotního stavu za Německem a Rakouskem zaostává, ale dosahuje světové unikátních výsledků v kojenecké úmrtnosti.

Tab. 1  Srovnání Česka se sousedními zeměmi za rok 2021

Česko je tak trochu v pasti toho, že se nachází mezi svými východními a západními sousedy, kteří se v mnohém liší. Maďarsko, Slovensko a Polsko nedosahují lepších výsledků zdravotního stavu a nemohou tak být pro české zdravotnictví vzorem. Rakousko a Německo nabízejí delší a zdravější život, ovšem s mnohem vyššími vstupy do zdravotnictví. Kdybychom dávali do zdravotnictví 12 % HDP, což je zhruba o třetinu více než nyní, tak by mělo zdravotnictví zcela jiné finanční možnosti pro svůj rozvoj. To ovšem zřejmě není pravděpodobný scénář.

EFEKTIVNOST ZDRAVOTNICTVÍ

Z hlediska efektivnosti zdravotnictví, kterou definujeme jako poměr výstupů a vstupů zdravotnického systému, znamená rostoucí počet personálních vstupů (lékaři, sestry) snižování efektivnosti zdravotnictví. Každý dodatečný pracovník přináší menší užitek, neboť je čím dále obtížnější prodlužovat život a zvyšovat kvalitu života, pokud již dosahují poměrně vysokých hodnot. Naopak postupné snižování počtu lůžek by mělo efektivnost zdravotnictví zvyšovat. Vyšší výdaje na zdravotnictví samozřejmě efektivnost snižují.

Rostoucí hodnoty naděje dožití, naděje dožití ve zdraví (HALE) a klesající hodnoty kojenecké úmrtnosti zvyšují efektivnost zdravotnictví. I když je nutné vzít v úvahu, že kauzalita mezi zdravotnickými vstupy a výstupy je omezená, protože část determinant zdraví se nachází mimo vlastní zdravotnictví (životní styl, životní prostředí, sociální faktory). Například ve spotřebě alkoholu Česko s hodnotou 11,6 litru na osobu ve věku 15 let a starší předčily ze zemí OECD v roce 2021 pouze Lotyšsko a Litva (4).

Efektivnost zdravotnictví budeme hodnotit podle indexu efektivnosti, který jsme vytvořili z výše zmíněných 4 vstupů a 3 výstupů zdravotnického systému:

kde x_i je hodnota i-tého vstupu zdravotnického systému, y_k je hodnota k-tého výstupu zdravotnického systému, v_i a w_k jsou váhy vstupů a výstupů.

Váhy vstupních a výstupních ukazatelů (v_i a w_k) jsme získali na základě elektronického dotazníku, který jsme rozeslali 83 expertům z oblasti zdravotní politiky (akademici, poslanci a senátoři, kteří jsou členy zdravotních výborů, ředitelé nemocnic). Získali jsme 27 odpovědí, což je návratnost 32,5 %.

Odhadnuté váhy zdravotnických vstupů činily pro výdaje na zdravotnictví jako podíl HDP 41,6 %, pro lékaře 22,5 %, pro sestry 21,4 %, pro nemocniční lůžka 14,5 %. Sestry tedy byly z pohledu expertů stejně důležité jako lékaři. Váhy výstupů byly pro naději dožití ve zdraví (HALE) 48,3 %, pro naději dožití (střední délku života) 29,9 % a pro kojeneckou úmrtnost 21,8 %.

Pro výpočet indexu efektivnosti zdravotnictví jsme kojeneckou úmrtnost převedli na ukazatel kojeneckého přežití, aby všechny ukazatele byly maximalizační. Například kojenecká úmrtnost 2,2 se změnila na ukazatel přežití s hodnotou 997,8. Protože jsou ukazatele v různých jednotkách, normalizovali jsme je vydělením maximální hodnotou. Maximální hodnota daného ukazatele je tedy rovna 1. Jelikož ukazatel HALE je dostupný pouze pro omezené období, vypočetli jsme jednak index efektivnosti 1, který obsahuje HALE, jednak index efektivnosti 2, který byl vypočten bez HALE, abychom měli data za celé období. Tím ovšem ztrácíme důležitou část informace, protože naděje dožití ve zdraví (HALE) byla určena jako nejdůležitější výstup. V posledním kroku jsme pro lepší orientaci stanovili hodnotu všech vážených ukazatelů a indexů na hodnotu 100 pro rok 2000 (tab. 2).

Vážený vstup do zdravotnictví činí 0,415 × výdaje + 0,225 × lékaři + 0,214 × sestry + 0,145 × lůžka. Vážený vstup během celého sledovaného období rostl s maximem v kovidových letech 2020–2021. Vážený výstup 1 je dán jako 0,483 × HALE + 0,299 × (naděje dožití) + 0,218 × (kojenecké přežití). Vážený výstup 2 ukazatel HALE neobsahuje. Oba typy váženého výstupu rostly, ovšem pomalejším tempem než vážený vstup. Indexy efektivnosti zdravotnictví, které jsou podílem váženého výstupu ke vstupu, tak ukazují na klesající efektivnost v průběhu let. Zahrnutí HALE (index 1) či nezahnutí HALE (index 2) nemělo větší vliv na celkový trend ve vývoji indexů efektivnosti zdravotnictví.

Tab. 2  Index efektivnosti zdravotnictví v letech 1994–2021

ZÁVĚR

Vytvořené indexy efektivnosti zdravotnictví ukázaly, že efektivnost českého zdravotnictví má dlouhodobě klesající trend. Toto zjištění ovšem není úplně překvapivé a neznamená jednoznačně negativní výsledek. Rostoucí úroveň vstupů vede ke snižování efektivnosti zdravotnictví, protože každá dodatečná jednotka vstupu přináší menší zdravotní přínos. Je totiž stále obtížnější prodlužovat život a zvyšovat jeho zdravotní kvalitu. Pokud je dodatečný společenský přínos vyšší než přínosy v jiných oblastech, je správné do zdravotnictví alokovat další zdroje. Zde by nám mohlo pomoci mezinárodní srovnání, které by ukázalo, zda průběh snižování efektivnosti zdravotnictví je obecně platný a zda je jeho rychlost v Česku menší, či větší než v okolních státech. Ministrovi zdravotnictví ovšem nebudeme radit, aby se pochlubil tím, že „zpomalil růst neefektivnosti ve zdravotnictví“. Vytržené z kontextu je toto tvrzení dost zavádějící.

Pokusili jsme se v tomto článku poukázat na některé dlouhodobé vývojové trendy hodnot klíčových vstupů a výstupů zdravotnického systému, abychom mohli zhodnotit vývoj efektivnosti českého zdravotnictví. Naše analýza je samozřejmě omezená a nemůže poskytnout jednoznačné odpovědi na to, zda je české zdravotnictví dostatečně efektivní či nikoliv. Přesto věříme, že i tato omezená analýza může být poučná a přínosná.

Poděkování

Výzkum byl podpořen Interní grantovou agenturou VŠE v Praze, projekt F4/30/2023.

Adresa pro korespondenci:

prof. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc
Fakulta informatiky a statistiky VŠE
nám. W. Churchilla 4, 130 67  Praha 3
e-mail: dlouhy@vse.cz