Pohled neurologa na péči o osoby trpící inkontinencí moči nebo stolice

Súhrn

Komplexní péče o osoby trpící inkontinencí moči (Urinary Incontinence –  UI) nebo (i) stolice (Stool Incontinence –  SI), jež častěji postihují seniory, vyžaduje spolupráci ošetřujícího praktického lékaře, případně geriatra s řadou odborníků. Vzhledem k častému výskytu UI a SI u pacientů s chorobami nervového systému (NS) je nezbytná spolupráce i s neurology, protože diagnostika, léčba a rehabilitace jedinců s UI/ SI představují zejména u seniorů závažný zdravotní a psychosociální problém, vyžadující mezioborový přístup. Kvalita života pacientů s UI/ SI je trvale zhoršena. Závažné jsou i ekonomické a psychosociální důsledky UI/ SI, což je zřejmé zejména v zemích s rychle stárnoucí populací. Proto se epidemiologickým údajům o UI a SI, nezbytným pro plánování a finanční zajištění péče o osoby s UI/ SI, věnuje značná pozornost. Agentura STEM/ MARK zjistila v roce 2003 šetřením u 2 447 respondentů starších 15 let, že 36 % jedinců trpělo občasnou UI a trvalou UI 16 % jedinců. Údaje o prevalenci SI v ČR nejsou k dispozici. Platí však, že zejména u osob starších 60 let se UI a SI kombinují ve zhruba 50 % případů. V pečovatelských ústavech pro seniory v USA trpí UI nebo (i) SI nejméně 60 % klientů. Praktický lékař, lékař prvního kontaktu při péči o jedince s UI, významně ovlivňuje kvalitu péče o pacienty s UI a SI, na níž se s dalšími specialisty podílejí i neurologové. Pro diferenciální diagnostiku stresové, urgentní, smíšené, přechodné nebo symptomatické UI, kombinující se s SI, jsou vedle neurologického vyšetření, zahrnujícího i posouzení stavu svalů pánevního dna, důležité neurofyziologické (elektromyografie –  EMG, somatosenzorická evokovaná potenciála –  SSEP, motorický evokovaný potenciál –  MEP) a zobrazovací metody. Pro zajištění komplexní péče je zásadně důležitá i otevřená a korektní komunikace s pacienty, případně i s pečujícími osobami. Podání srozumitelných informací o příčinách, možnostech léčby a prevenci UI a SI je podmínkou dobré spolupráce osob trpících UI/ SI s lékaři, zdravotními sestrami a fyzioterapeuty a ovlivní rozhodnutí o léčebném postupu a volbě kompenzačních pomůcek. Stručně jsou zmíněny možnosti konzervativní léčby UI/ SI využívající farmakoterapie, inkontinenčních pomůcek, rehabilitace a fyzioterapie, stimulačních metod, dále i možnosti operačního řešení a využití elektronických implantátů.

Klíčová slova:
epidemiologie UI/ SI –  diagnostika UI/ SI –  elektrofyziologie svalů pánevního dna –  komplexní léčba UI/ SI –  komunikace s UI/ SI pacienty –  senioři a SI/ UI

Úvod

Jelikož populace stárne, diagnostika a léčba mnohočetných zdravotních a psychosociálních problémů se stávají mnohem komplexnějšími. Inkontinence a sexuální dysfunkce jsou v současnosti jen ojediněle diagnostikovány a léčeny. Otevřená diskuze, spolu s následným odpovídajícím výzkumem, mohou vést k integrovanému, mezioborovému přístupu, který zlepší kvalitu života stárnoucí populace [1].

Inkontinence moči (Urinary Incontinence –  UI) je klinicky heterogenní jednotkou. Hlavním příznakem je mimovolní únik moči, který lze objektivně prokázat. Dochází k němu často za sociálně a psychologicky nevhodných okolností, takže je UI často spojena s újmou.

Inkontinence stolice (Stool Incontinence –  SI) představuje obdobně jako UI klinicky heterogenní jednotku. Za SI je označován mimovolní odchod stolice v nevhodnou chvíli a na nevhodném místě, ke kterému dojde nejméně 2krát měsíčně. SI je neschopnost vůlí udržet stolici, flatus a ovládat konečník tak, aby nedošlo k samovolnému odchodu stolice, flatu až do chvíle, která je pro defekaci společensky a místně přijatelná a odpovídá běžným konvencím.

UI i SI jsou příčinou zdravotních, hygienických, psychosociálních a ekonomických problémů, sužujících jak postižené osoby, tak osoby blízké a pečující. Izolovaná nebo kombinovaná inkontinence představuje významnou zátěž jak pro osoby zajišťující domácí péči o chronicky nemocné osoby a seniory, tak pro personál zdravotních a pečovatelských zařízení a ústavů, v nichž žijí jedinci trpící UI a SI, jejichž zdravotní, případně sociální stav vyžaduje ústavní péči. Přes 60 % klientů v pečovatelských a sociálně‑zdravotních institucích v USA trpí UI nebo SI, případně jejich kombinací.

Přes vysokou prevalenci UI a SI, podmíněnou nepochybně i věkem zdravotně postižených osob handicapovaných často i mentálně a sociálně, jsou diagnostika, léčba, prevence a komplexní péče o osoby postižené UI a SI nadále na pokraji zájmu odborníků i veřejnosti v zemích EU i OECD [1– 3].

Reprezentativní sociologický průzkum agentury STEM zaměřený na problematiku UI provedený v roce 2003 u 2 447 respondentů starších 15 let prokázal, že podobně jako v dalších zemích EU je chronickou UI postiženo nejméně 16 % obyvatel České republiky starších 16 let, a občasnou UI uvedlo 36,5 % respondentů [2].

UI a SI nadále patří mezi tabuizovaná a opomíjená zdra­votně‑sociální témata. Praktičtí lékaři ani specialisté se při anamnesticky zaměřeném pohovoru obvykle pacientů na UI či SI aktivně netážou. Při výuce zdravotních sester, fyzioterapeutů a studentů medicíny je zpravidla problematika UI a SI vnímána též jako okrajový problém, jemuž se nevěnuje v pregraduální, ani v postgraduální výuce odpovídající pozornost.

V odborné literatuře se většinou uvádí, že UI postihuje převážně ženy, a to i přesto, že se UI u žen oproti mužům vyskytuje pouze zhruba dvakrát častěji. Ve věku nad 60 let se pohlavně vázané rozdíly v prevalenci UI dále snižují. Pohlavně vázané rozdíly v prevalenci UI a SI uváděné v odborných publikacích mohou souviset i s neochotou mužů hovořit o UI/ SI se svým lékařem. Nezřídka totiž muži bagatelizují UI/ SI jako nevýznamný problém. Šetření STEM/ MARK potvrdilo, že muži na rozdíl od žen obvykle UI disimulují. Lze předpokládat, že obdobně tomu bude i při SI [2].

Nedostatečná a málo otevřená komunikace o UI/ SI mezi pacienty a zdravotnickým personálem a následné opomíjení sociálně‑ekonomických důsledků obou inkontinencí patrně odpovídají za to, že ekonomickým následkům UI a SI, není v ČR věnována odpovídající pozornost. Je tomu tak přesto, že při snížené kvalitě života a chronické povaze UI a SI, které vedou často k trvalé potřebě inkontinenčních pomůcek, představuje UI a SI u seniorů, sociálně slabších a často polymorbidních osob trpících nezřídka i kognitivní poruchou tíživý finanční a psychologicko‑sociální problém [1– 3].

Epidemiologie inkontinence moči a inkontinence stolice v České republice

V roce 2003 provedla agentura STEM/ MARK u 2 447 osob starších 15 let šetření, které přineslo původní údaje o prevalenci a incidenci UI u dospělé „zdravé“ české populace, dále i o postojích a názorech týkajících se UI. Byl zjištěn vysoký výskyt občasné UI, kterou připustilo 36,5 % respondentů [2]. Trvalý, několikrát měsíčně či častěji nastupující mimovolní únik moči uvedlo 16 % jedinců. Nasvědčuje to možnosti, že až 1,5 milionu obyvatel ČR trpí různě závažnou poruchou udržení moči [2– 3].

Nejčastěji byla uváděna močová inkontinence stresová (SUI) –  33 % všech případů UI. Urgentní močovou inkontinenci (UUI) uvedlo 27 % jedinců s UI. Inkontinence moči smíšená (Mixed Urinary Incontinence –  MUI) postihuje zhruba 20 % inkontinentních osob.

Údaje o incidenci i prevalenci UI v ČR odpovídají údajům o vysokém, na věk vázaném výskytu UI ve státech EU i OECD [2– 3,5– 7].

Údaje o prevalenci SI v České republice, srovnatelné s dostupnými údaji o UI, nejsou k dispozici. Šetření provedené v USA u 6 000 žen ve věku 30– 90 let zjistilo prevalenci SI ve výši 72 případů/ 1 000 s více než 2,2 nárůstem ve vyšším věku a 2,3 nárůstem při současném výskytu UI. Deprese a komorbidita pak zvyšovaly pravděpodobnost rozvoje SI 2,5– 2,7 násobně [8– 9].

Klasifikace inkontinence moči a neurogenní příčiny inkontinence moči

Stresová inkontinence moči

Stresová inkontinence moči (SUI) je mimovolní pomočení, vyvolané různorodou, fyzickou zátěží –  při kašli, smíchu, tělesné zátěži a sportování, po zvednutí břemene. Vyvolává ji zvýšení nitrobřišního tlaku bez aktivace detrusoru močového měchýře. SUI nepředchází nucení na močení.

Častěji postihuje ženy, zpravidla ve věku do 70 let. Významné rizikové faktory představují nadváha, ochablé svalstvo, dysbalance svalů břišní stěny a pánevního dna, inguinální hernie, varixy dolních končetin a hemeroidy. Další rizika představují komplikovaný porod, porod plodu s hmotností nad 4 000 g, gynekologické operace u žen v mladém a středním věku.

U mužů ve středním a vyšším věku k SUI vedou především urologické operace.

Uvedené faktory nepochybně podmiňují pohlavně a věkově podmíněné odlišnosti v prevalenci a incidenci UI [2,5,7].

Obdobné zátěžové děje a činnosti mohou způsobovat SI, která nezřídka může UI provázet. Zčásti připomínají projevy SUI pasivní inkontinence stolice (PSI). Je popisována jako mimovolní odchod stolice či flatu, k nimž dochází nevědomě, častěji po tělesné zátěži. Podobně je tomu i s rizikovými faktory a věkovou podmíněností SI. PSI postihuje častěji jedince s chorobami CNS, míchy a vyskytuje se u pacientů postižených různými kognitivními poruchami jak u neurodegenerativních, tak cévních chorob CNS [8– 10].

Urgentní močová inkontinence

Urgentní močová inkontinence (UUI) je podmíněna mimovolní aktivací detrusoru močového měchýře. Projevuje se mimovolně nastupujícími, nechtěnými stahy svalstva močového měchýře. Jde o nepříjemné, emočně obtěžující a vůlí nezvládnutelné nucení na močení.

UUI postihuje častěji ženy. Nevyhýbá se však ani mužům. Častěji se rozvíjí ve věku nad 70 let.

Rozlišují se senzorická forma UUI, nastupující při zánětlivých onemocněních urogenitálního traktu, a motorická forma UUI, jež je důsledkem chorob centrálního či periferního nervového systému nebo je idiopatická. Vzhledem k časté chronicko‑progredientní povaze onemocnění nervového systému se jedná zpravidla o obtížněji léčitelnou UI, která je způsobena poruchou inervace svalstva močového měchýře, ne vždy úspěšně ovlivnitelnou. Rozvíjí se dysynergie detrusoru a sfinkteru močového měchýře. Postihuje častěji pacienty, kteří prodělali cévní mozkové a míšní příhody (CMP a CMíP), nastupuje po úrazech mozku a míchy a obtěžuje početnou skupinu pacientů postižených roztroušenou sklerózou (RS) a zánětlivými či autoimunitními chorobami NS, též však při vrozených anomáliích nervového systému [3,5– 6].

K inkontinenci stolice (SI) dochází při funkční či strukturální poruše anorektálních nervově‑svalově‑úponových struktur tvořících anorektální jednotku. Obvykle jde o multifaktoriální etiologii. Pro udržení stolice a flatu je důležitý klidový anální tlak udržovaný vnitřním análním svěračem. Významně závisí na rovnováze autonomní a motorické inervace a na normální senzitivní inervaci. Schopnost rekta vnímat přítomnost stolice v ampule je důležitou podmínkou reflexní rektoanální odpovědi. Ta představuje nejdůležitější reflexní mechanizmus udržení stolice a flatu. Postižení pudendálních, rektálních a perineálních nervů se projevuje porušenou senzitivitou a motorikou rekta. Dochází k retenci tuhé stolice, distenzi rekta, jež ještě distenzí a tlakovými změnami prohlubuje neuropatické postižení. Rozvíjí se megarektum a dochází k „přetékání“ stolice. Postihuje pacienty s diabetem, s pokročilejšími aterosklerotickými změnami postihujícími míšní a anorektální cévy a nemocné s chorobami míchy. SI postihuje významně častěji ženy. Uvádí se 5krát až 8krát vyšší prevalence UI u žen a je prokázán vztah mezi peripartuálním poraněním pudendálních a perineálních nervů. Představují významný rizikový faktor SI při opakovaných vaginálních porodech. Léze análního svěrače, jak manifestní, tak i okultní, je významná u primipar. U více než 2 % prvorodiček se jedná o klinicky zřejmou rupturu a u 35 % rodiček je ultrazvukovým vyšetřením prokázáno inaparentní poškození análního sfinkteru. SI je častým následkem peripartuálního poranění a je u více než 40 % takto postižených žen spojeno s významně horší kvalitou života, přičemž intenzita potíží roste po 50. roce věku [8– 11].

Při defekaci synergicky působí i zevní anální svěrač, jehož dysfunkce se projevuje jako urgentní SI. Může připomínat i inkontinenci stolice navazující na „průjem“. Cévní periproktální pleteň funguje jako endovaskulární tlumič tlakových změn v konečníku. Porucha vasocirkulace v této oblasti a ztráta cévní elasticity se může spolupodílet na vzniku SI.

Urgentní inkontinence stolice (USI) je podmíněna mimovolní, imperativní aktivací či imperativní dysynergií svalů tvořících tzv. anorektální jednotku. Dochází k nepříjemně vnímanému odchodu stolice či flatu přes aktivní snahu zamezit defekaci, odchodu stolice. Postihuje častěji osoby trpící různými poruchami CNS. USI provází obdobné choroby jako UUI [8– 11].

Smíšená močová inkontinence

Smíšená močová inkontinence (MUI) je kombinací základních typů UI. Jedná se o subjektivně velmi nepříjemnou poruchu udržení moči. Je vyvolávána různorodými podněty a je nejednoznačně diagnosticky klasifikována a hůře léčitelná. Podílí se na tom neurotizace osob trpících MUI, jež zhoršuje neuspokojivé léčebné výsledky této formy UI.

Obdobně je tomu i u části pacientů trpících UI, jež není jednoznačně zařaditelná [2– 3,5].

Prosakování stolice, což je mimovolní odchod malého množství stolice po normálně proběhnuvší defekaci, obtěžuje opět pacienty s postižením CNS. Trpí zvýšenou anxietou, nervově‑vegetabilní labilitou. Nezřídka postihuje pacienty po CMP, nemocné léčené pro RS a také pacienty trpící rigiditou a hypokinesou při Parkinsonově chorobě [8,10– 12].

Paradoxní ischurie

Paradoxní ischurie bývá nezřídka zaměňována s UI. Jedná se o opakovaný mimovolní únik moči, spojený pouze někdy s pocitem plného močového měchýře či pocitem nepříjemného tlaku nad symfýzou. Při významnější neurogenní poruše může totiž chybět nucení na močení, a to i navzdory plnému močovém měchýři, z něhož při dysfunkci sfinkteru a detrusoru uniká po menším množství moč, což bývá mylně hodnoceno jako UI.

Paradoxní ischurie močová bývá závažným důsledkem řady chorob nervového systému (NS). Nutno na tuto poruch u kontinence pamatovat při cévních a degenerativních chorobách páteře, plotének, míchy a míšních kořenů. Dále se rozvíjí po cévních mozkových příhodách (CMP) a kraniocerebrálních a míšních úrazech. Paradoxní ischurie bývá poměrně často diagnostikována až s vícedenní prodlevou. To je závažná okolnost, protože může vést jak ke zhoršení renálních funkcí, tak k infekcím močových cest a urosepsi. Při kompresi míšní kaudy hrozí trvalá neurogenní mikční porucha a erektilní dysfunkce [3,5,7]. U této skupiny onemocnění se může rozvinout buď samostatná, nebo častěji přidružená urgentní či smíšená SI. Jedná se o další závažnou komplikaci, zvyšující ošetřovatelské nároky a zhoršující velice kvalitu života [3– 4,6].

Výskyt UI a SI u chorob NS, u chorob vázaných na věk a chorob opěrného aparátu

UI a SI provázejí různé interní choroby. Vyskytují se u pacientů s diabetem, provází choroby štítné žlázy, jež vedou k opomíjeným plexopatiím, radikulopatiím a neuropatiím, podmiňujícím i poruchy viscerální motility. UI a SI se mohou rozvinout u pacientů trpících kardiovaskulárními chorobami, ischemickou chorobou dolních končetin a obliterací viscerálních cév. Častější je výskyt UI/ SI i u žen trpících metabolickým syndromem a nadváhou [3,7,12– 13]. UI a erektilní dysfunkce postihující pacienty s hypertenzí mohou být podmíněny i vedlejšími účinky antihypertenziv.

Neurogenní, nejčastěji urgentní či smíšená UI a SI jsou velmi časté. Jak již bylo uvedeno, provázejí řadu chorob a úrazů CNS a PNS [2– 4,6– 8,10– 12].

Retence moči, obstipace nebo UI/ SI postihující osoby s poúrazovou neurogenní poruchou vyprazdňování a udržení moči a stolice představují velmi závažný mezioborový problém. Každoročně je postiženo 400– 600 mužů a 200– 300 žen, kteří prodělali úraz páteře s neúplnou či úplnou míšní lézí, jejichž stav klade velké a často trvalé vysoké nároky na ošetřovatelskou péči [3– 4,6,11].

UI a SI patří mezi poměrně časté a závažné poúrazové komplikace polytraumat a provázejí úrazy hlavy a krční, hrudní nebo bederní páteře, při nichž dojde k pohmoždění mozku a míchy, případně ke krvácení [2– 7].

Pacienti, u nichž se po prodělané cévní mozkové (CMP) či míšní příhodě (CmíP) rozvine UI, provázená obvykle i SI, jsou nejpočetnější a velmi významnou skupinou osob trpících poruchami sfinkterů. U části pacientů se však může po CMP rozvinout i retence moči a obstipace, na což je nutno pamatovat a co je třeba odlišit od paradoxní ischurie [3,8,10,12].

Každoročně je UI a SI postiženo více než 15 000 mužů a žen po CMP, což vede k motorickému a kognitivnímu deficitu, vyžadujícímu trvalou ošetřovatelskou péči.

Až u 30 % pacientů po CMP je nutná dlouhodobá domácí či ústavní ošetřovatelská péče, které se při UI a SI značně komplikují a prodražují [3– 4,6– 8,10– 12].

Pacienti s atroficko‑degenerativními chorobami CNS, projevujícími se kognitivními a motorickými poruchami, často trpí neurogenní UI a SI. Každoročně v ČR přibývá nejméně 10 000 osob postižených Alzheimerovou chorobou, smíšenou nebo vaskulární kognitivní poruchou, které vedou k různě závažným poruchám chování, provázeným obvykle také UI a SI [3,10– 12].

UI a SI mohou postihnout, jak již bylo uvedeno, i nemocné s dekompenzovanou Parkinsonovou nemocí a dalšími příbuznými atroficko‑degenerativními chorobami. Nutno pamatovat na možnost donedávna jen ojediněle diagnostikovaného normotenzního hydrocefalu. Často se projeví urgentní UI, poruchami chůze s náhlými pády, kognitivním deficitem a lehkým parkinsonským syndromem. Při typickém CT či MRI nálezu hydrocefalu je nutno konzultovat neurochirurga a zvážit indikovanost shuntové operace [3,6– 7,11– 12].

Pacienti léčení pro roztroušenou sklerózu mozkomíšní (RS) trpí často UI, provázenou nezřídka i poruchou sexuálních funkcí. Jedná se o erektilní dysfunkci u mužů a o dyspareunii u žen. Zprvu nezávažné a přehlížené projevy UI postupně více obtěžují, často se přidružuje i SI, což významně zhoršuje kvalitu života [3,5– 6,8].

UI a SI, případně retence moči, se poměrně často projevují u osob s postižením NS při chronickém alkoholizmu, provázeném neuropatií a encefalomyelopatií. Je nutno pamatovat i na možnost paradoxní ischurie, zaměnované s UI, k níž může vést podávání antidepresiv působících anticholinergně, takže mohou vyvolat retenci moči a obstipaci [3,8– 9,11,13– 14].

K UI/ SI provázejícím primární nebo metastatické nádorové postižení mozku a míchy dochází též u pacientů po operacích nádorů mozku, případně po komplexní onkologické léčbě. Jedná se o významnou a obtížně léčitelnou neurogenní UI/ SI.

Neurologické vyšetření osob trpících UI a SI

Neurologické vyšetření pacientů trpících UI a SI, která může být podmíněna/ provázena poruchou pánevních orgánů a dysfunkcí pánevního dna, anorektální jednotky představuje specifický diagnostický i komunikačně‑etický problém. Anamnestický pohovor může být pro vyšetřovanou osobu nepříjemný, protože se jedná o problematiku povětšinou tabuizovanou a disimilovanou. Při samotném vyšetření se navíc nelze vyhnout dotykům a manipulaci v anogenitální oblasti, což může být spojeno s nepříjemnými tělesnými pocity a případně i bolestí. Lékař i pacient musí překonat jak komunikační, tak i psychické zábrany. Vyšetřující lékař, případně další členové týmu, musí pamatovat na možný stud a úzkost. Je nezbytné jednat obezřetně a přísně individuálně a vždy dodržovat taktní a šetrný přístup. Zásadně důležité je pečlivé a srozumitelné vysvětlení diagnostických procedur, což je nezbytné pro získání důvěry a pro dobrou spolupráci vyšetřované osoby. Protože jsou UI a SI nebo sexuální dysfunkce ně­kte­rými lékaři považovány převážně za psychosomatické, je objektivní a reprodukovatelný průkaz neuromuskulární dysfunkce vyšetřením elektromyografií (EMG) či evokovanými potenciály (EP) cenný, protože významně přispívá k potvrzení orgánové poruchy.

Neurologické a neurofyziologické vyšetření –  EMG a EP –  spolu s urodynamickými testy a anorektální manometrií jsou diagnosticky cenné při vyšetření pacientů trpících UI, SI nebo sexuální dysfunkcí [3,5– 6,8,15– 17].

Neurofyziologické testy

Pro diagnostiku UI, SI a sexuální dysfunkce jsou zejména přínosné:

1. Elektromyografie (EMG) svalů pánevního dna, do níž patří urodynamické studie a neurofyziologické studie. Prokážou poruchy detruzoru a sfinkteru močového měchýře a análního svěrače.
2. Vyšetření sakrálních reflexů, vyvolávaných stimulací perinea nebo genitální krajiny. Jedná se o bulbo- kavernózní reflex, vesiko- uretrální nebo vesiko- anální reflex a anální reflex.
3. Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) nervus pudendus, kterými se prokazuje integrita centripetálního spojení tohoto nervu prostřednictvím míšních struktur [15– 18].

Důležitost neurologického a neurofyziologického vyšetření

Přestože neurologické a neurofyziologické vyšetření zaměřené na funkce pánevního dna představují vzhledem k metodické a psychologické náročnosti spíše opomíjenou oblast neuro‑urologicko‑proktologického pomezí, jsou důležité a přínosné pro diferenciální diagnostiku neuro‑urologicko‑proktologických poruch, protože přispívají k odhalení močové a anorektální inkontinence a lepšímu porozumění etiopatogeneze UI a SI. Na jejich základě lze racionálně a účinně léčit pacienty trpící UI, erektilní dysfunkcí a SI [3,5– 6,15– 19].

Důležitost komunikace s jedinci trpícími UI a SI a konzervativní a operační léčba pacientů s UI a SI

„Případná neschopnost udržet moč a stolici je pro postiženého obzvláště těžkým psychickým zatížením. Nemožnost zachovat čistotu přináší (starým) lidem nejen tělesné nepříjemnosti, ale i duševní muka. Tato zahanbující situace vyžaduje od ošetřovatelky velký takt a pochopení.“

I. Hárdi, 1966 [20]

Otevřená a citlivá komunikace s pacienty trpícími UI a SI a role zdravotních sester

Při nejistotě o povaze potíží se pacienti s podezřením na zatím nediagnostikovanou UI/ SI radí nejčastěji s rodinou a přáteli. Následuje konzultace u lékaře. Stále častěji získávají pacienti a jejich příbuzní informace o diagnostice a léčbě nemocí z internertu, což nemůže nahradit otevřenou a korektní domluvu s lékařem nebo sestrou. Konzultace týkající se všech aspektů UI/ SI je důležitá pro udržení důvěry a pro dobrou spolupráci pacientů trpících UI/ SI s praktickými i odbornými lékaři, kteří by měli více zapojovat zdravotní sestry do komplexní péče o pacienty trpící UI/ SI. Sestry mohou zjišťovat většinu anamnestických údajů, hovořit s pacienty, dále mohou distribuovat dotazníky a informovat pacienty o konkrétních problémech souvisejících s UI/ SI. Sestry zaškolené v péči o pacienty s UI/ SI významně přispívají k překonávání komunikačních bariér. Sestry informují o režimových opatřeních, dietním a pitném režimu a přínosu rehabilitace jak pro pacienty, tak jejich příbuzné. Pomohou při volbě a využití kompenzačních inkontinenčních pomůcek a léků [3,14,20– 21].

Neurolog se může významně podílet na návrhu léčebného plánu UI/ SI, který vychází z typu UI/ SI a z posouzení možných rizikových a přitěžujících faktorů. U osob trpících nastupující a lehčí UI/ SI jsou indikována režimová opatření, fyzioterapie, inkontinenční pomůcky, případně i vyvážená farmakoterapie.

Při stresové UI/ SI je vhodné, aby odborní lékaři i praktický lékař motivovali pacienty postižené UI k aktivnímu přístupu k chorobě, aby od počátku léčby nespoléhali na „zázračnou pilulku či operaci“, ale aby čelili UI/ SI cíleným a pravidelným cvičením, pohybovým a dietním/ pitným režimem a aby využívali rehabilitační a fyzioterapeutické metody [3,21].

Cvičení svalů pánevního dna

Kegelovo cvičení, které představuje nejznámější a desetiletími praxe ověřený rehabilitační systém, je nadále považováno za důležitý léčebný postup v léčbě UI. Cviky zaměřené na zmírnění dysfunkce či dysbalance svalů pánevního dna zlepšují též činnost svalstva močového měchýře a uretrálního i análního svěrače. Upravují jejich kontrolu a v neposlední řadě zlepšují vázocirkulaci i lymfocirkulaci. Cviky je nutno provádět pravidelně, každý den, dostatečně intenzivně a dostatečně dlouho. Důležité jsou i cviky posilující oslabené břišní a zádové svaly [21– 23].

Je však nutno opakovaně přinášet skeptickým lékařům a nedůvěřivým, pohodlným pacientům důkazy o přínosu pravidelného cvičení, které představuje účinnou a kauzální léčbu. Platí to jak pro UI/ SI podmíněné dysfunkcí a dysbalancí pánevních a břišních svalů, nezdravým životním stylem, nedostatkem pohybu, nadváhou, tak i pro závažné neurogenně či pooperačně podmíněné poruchy kontinence moči a stolice.

Pro léčbu SUI, jež se vyskytuje u více než 33 % všech osob trpících UI, je vhodné zejména Kegelovo cvičení nebo sestavy cviků, které z něho vycházejí [22– 23].

Platí zásada, že jakékoli cvičení břišních a pánevních svalů, resp. jakákoli aktivita, jsou lepší než pasivní přístup pacientů s UI/ SI spoléhajících výlučně na „léky“, případně na operaci. Z epidemiologických studií vyplývá, že prevalence UI a SI je nápadně vysoká u těžce obézních žen [8– 9,13]. Cvičení, změněný pohybový režim a dietní zásahy mají své opodstatnění tedy i u pacientek s vyšší hmotností, trpících pouze SI.

Podaří‑li se jedince trpícího UI/ SI, což dvojnásob platí pro seniory, motivovat k pravidelnému cvičení, zlepší to jak celkovou psychosomatickou kondici, tak se zmírní projevy UI/ SI. V méně příznivém případě může dojít aspoň k částečnému zlepšení [1,23].

Konzervativní postup kombinující rehabilitační cvičení a metody stimulujících svaly pánevního dna lze využívat i při léčbě osob trpících lehčími formami urgentní UI/ SI [21– 23].

Je paradoxní, že Kegelovo cvičení, prověřené dlouholetou praxí, je stále nedoceňováno, přestože významně přispívá k úpravě poruchy činnosti musculus levator ani a svalů pánevního kruhu.

Jedním z hlavních cílů Kegelova cvičení je posílení již zmíněného musculus levator ani, jehož kontrakce významně podporuje dobrou funkci svěrače ústí močového měchýře. Při cvičení pánevních svalů je ovlivněna i aktivita musculus puborectalis, který je důležitý pro stav anorektálního úhlu. Jeho inervace je nezávislá na análních svěračích, přičemž jeho role pro kontinenci stolice není plně objasněna. Přínos Kegelova cvičení je důležitý pro početnou skupinu žen, jež trpí záhy po porodu a zejména pak znovu po 50. roce věku kombinací UI/ SI. Je tomu tak v důsledku vaginálních porodů vedoucích k různě závažným porodním poraněním hráze, kdy dochází jak k ruptuře svěrače rekta, jeho fascií či úponů, tak k lézím análního svěrače a pudendálních nervů –  ať izolovaně, či v kombinaci [10,22– 23].

Účinnost Kegelova cvičení klesá při špatně či chvatně prováděném cvičení. Další nepříznivý faktor představuje neuspokojivá a málo osobní komunikace mezi fyzioterapeutkou/ sestrou a pacientkou postrádající nezbytnou důvěru a přiměřenou intimitu. Při instruktáži o Kegelových cvicích může zkušená a motivovaná fyzioterapeutka působit i psychoterapeuticky, zmírnit úzkost a depresivní ladění často provázející kombinaci UI/ SI [20,23].

Cvičení podle Kegela je nepochybně využitelné jen u menší části seniorů, aktivních a motivovaných. Podle závažnosti inkontinence je třeba Kegelovo cvičení doplnit kompenzačními, inkontinenčními a mechanickými pomůckami [21,23– 24,26].

Operační a konzervativní léčba osob trpících inkontinencí moči a stolice

Operační řešení UI je indikováno u pacientů trpících rozvinutými formami stresové či urgentní UI, které se nepodařilo ovlivnit komplexní konzervativní léčbou. U pacientů postižených neovlivnitelnou SI patří operace na rozdíl od UI zatím k ojedinělému řešení. Podmínkou operační indikace u UI a SI je předpoklad dobré snášenlivosti operace, případně i pooperačních potíží.

Je nutno vyvarovat se spěšně indikovaných operačních zákroků u pacientů trpících UI. Není přitom pochyb o přínosu uvážlivě indikovaného chirurgického přístupu u pacientů s konzervativně nezvládnutelnou UI.

Pozornost je dnes věnována i využití biologické zpětné vazby (biofeedback) a přínosu krátkodobé elektrostimulace, které se využívají jak u UI, tak jsou přínosné u pacientů trpících SI [25].

U mužů postižených refrakterní SUI lze implantovat nákladné umělé svěrače ústí močového měchýře. Jde o slibnou metodu pro zatím nepočetnou, přesně diagnostikovanou a indikovanou skupinu pacientů trpících SUI [27].

U většiny pacientů se v určitých stadiích léčby UI/ SI nelze obejít bez farmakoterapie, která má své nezastupitelné místo zejména v komplexní léčbě UI. Farmakoterapie má specifičtější uplatnění v léčbě SI [14,25].

Chirurgická léčba SI je ojediněle indikována při selhání konzervativní léčby, zejména pak při poúrazovém poškození análních sfinkterů, kdy se provádějí rekonstrukční operace. I u nás přibývá pacientů s implantovaným umělým svěračem, což představuje velmi nákladný léčebný postup [25].

Při insuficienci svěrače močového měchýře prospívají významně již v počátečních stadiích UI léky, zlepšující kontraktibilitu svěrače uretry při současném nevelkém ovlivnění činnosti detruzoru močového měchýře. Je však obtížné nalézt vhodnou dávku léku vyváženě působícího jak na sfinkter, tak i na detruzor močového měchýře. Proto je nutno zvolit dobře snášený přípravek působící v nejnižší účinné dávce. Pokud se nedaří nalézt dostatečně účinný přípravek, může pomoci kombinace spazmolytik ovlivňujících svaly močového měchýře (např. drotaverin, oxybutinin, propiverin, tolterodin, trospium) a nízkých dávek tricyklických antidepresiv (amitriptylin, dosulepin, nortriptylin), působících i obstipačně [3,14,21,24].

Alfa‑sympatomimetika zvyšují spolu s tricyklickými antidepresivy uzávěrový tlak svěrače uretry, takže jsou užívána při SUI. Vyprazdňování močového měchýře zesílí cholinomimetika nebo alfa‑sympatikolytika, jež jsou podávána při UUI [3,5,14,21,24].

Je nutno pamatovat na riziko nežádoucích účinků léků, ovlivňujících jak detruzor, tak svěrač močového měchýře, které bývají podávány nezřídka „zkusmo“ k zmírnění projevů UI.

Podávání parasympatolytik a spazmolytik bývá provázeno nepříjemnými vedlejšími účinky, jako jsou bolesti hlavy, vysychání sliznic, poruchy akomodace, obstipace. U osob s familiární a oftalmologickou anamnézou nutno pamatovat na riziko polékové dekompenzace glaukomu.

Pacientům trpícím SI mohou přinést úlevu látky zvětšující objem stolice, jako slibné se jeví přípravky využívající calcium polycarbophil. Symptomaticky působí početná skupina přípravků majících obstipační efekt –  podává se loperamid, codein, diethylmorphin, amitriptylin, atropin, carbamazepin, BZD, diphenoxin, přípravky s vlákninou. Zkoušena je i lokální aplikace do sfinkterů. Platí však, že všechny podávané přípravky mají jen částečný antidiarrhoeální efekt [14,25].

Léčba akutních a chronických zánětů dolních močových cest provázených gynekologickými i urologickými záněty je založena na klinických, laboratorních a mikrobiologických vyšetřeních, jež umožní volbu účinného chemoterapeutika či antibiotika. Zásadní význam má racionální pitný režim a trvale dostatečný přísun tekutin. Pitný režim má důležitou roli v prevenci infekce močových cest, přičemž pro většinu kardiopulmonálně kompenzovaných jedinců nepředstavuje oběhovou zátěž [3,5,14,21,23– 24,26].

V žádném případě se nesmí podceňovat rizika vyplývající z polypragmazie, mající původ zčásti v polymorbiditě, jíž často trpí senioři, u nichž se UI a infekce dolních močových cest velmi často projevují a kombinují. Dále je polypragmatická léčba podmíněna velmi různorodými projevy churavění seniorů. Často mají sklon k subdepresi a somatizují subdepresi a hypobulii [20– 21].

Je nutno zmínit i anticholinergní působení močových spazmolytik, jež mohou zhoršovat neurovegetativní dystonii a urychlit rozvoj kognitivní dysfunkce. U tricyklických antidepresiv podávaných na noc ke zmírnění SUI, SI je nutno zmínit možný kardiotoxický, sedativní a hypotonický účinek. Při podávání blokátorů kalciových kanálů a alfasympatolytik se mohou do popředí dostat nežádoucí vázodilatační a hypotenzivní účinky, jež mohou vést k závrativosti a k potenciálně závažným synkopám. Nebývá na to pamatováno u osob trpících hypertenzní chorobou, kdy jsou podávána účinná antihypertenziva, jejichž účinek mohou další léky potencovat. V noci hrozí pokles TK, ohrožující zejména mozkovou perfuzi.

Nepodaří‑li se u jedinců trpících UI docílit kombinací režimových, rehabilitačních a farmakoterapeutických metod zmírnění UI, je indikováno chirurgické řešení [5,21,24,26– 30].

Pro léčbu stresové UI se dnes užívají nejčastěji tahuprosté pásky (Tension‑free Vaginal Tape –  TVT), dále slingové operace a do popředí zájmu se dostávají postupy založené na endouretrálních implantátech.

Dříve doporučované a prováděné operace jako jehlová suspenze, přední poševní plastika byly opuštěny a retropubické závěsné operace se provádějí méně často.

U osob trpících UI, u nichž není jednoznačná operační indikace, může injekční aplikace botulotoxinu do svalstva močového měchýře a uretry na několik měsíců zmírnit projevy UUI. Aplikace botulotoxinu je založena na obdobných mechanismech jako operace, které se provádějí pro konzervativní léčbou neovlivnitelnou UUI. Má vést k distenzi močového měchýře nebo způsobit částečnou denervaci svalstva močového měchýře [5,21,24].

Kompenzační pomůcky a pomůcky mírnící důsledky UI/ SI

Nejběžnější a nejrozšířenější kompenzační pomůckou užívanou při SUI i UUI jsou inkontinenční absorpční vložky nebo inkontinenční plenkové kalhotky. Aplikovány jsou i pesary, užívané v kombinaci s lokálně aplikovanými hormonálními krémy. Jejich aplikace je vázána na vyšetření u urogynekologa a následné sledování.

V současné době je k dispozici široký výběr speciálně vyvinutých pomůcek, které zmírňují jak psychosociální, tak i potenciálně závažné zdravotní důsledky UI/ SI [21,24,26].

Savé prostředky mají být využívány u osob trpících UI/ SI v průběhu diagnostického procesu a při čekání na operaci. U pacientů, kteří odmítají operační řešení či farmakoterapii UI jsou tyto pomůcky metodou volby. Zdravotní pojišťovny přispívají na zakoupení inkontinenčních pomůcek do výše měsíční limitace objemu prostředků. Ty lze podle sazebníků zdravotních pojišťoven a v souladu se zákonem č. 48/ 1997 Sb. předepsat osobě trpící lékařsky doloženou klinicky závažnou formou UI na náklady všeobecného zdravotního pojištění. Množství předepsaných inkontinenčních pomůcek závisí na objemu unikající moči. Počítá se též se spoluúčastí pacientů, jež je i u UI plně odůvodněná. Spoluúčast má mít charakter motivačního poplatku, snižujícího riziko neekonomického a neindikovaného použití inkontinenčních pomůcek. U pacientů, kteří prokazatelně žijí v sociálně tíživých poměrech, by měla být ekonomická náročnost inkontinenčních pomůcek kompenzována v rámci pravidel zdravotního pojištění a adresné sociální podpory [1,3,21,26,28].

Ekonomické důsledky inkontinence moči

Při posuzování ekonomických důsledků UI/ SI se rozlišují přímé a nepřímé náklady.

Přímé náklady zahrnují náklady na léčbu a péči, která je poskytována pacientů trpícím UI/ SI.

Je nutno počítat prostředky vynaložené na vyšetřovací a diagnostické výkony, farmakoterapii a cenu operačních zákroků majících vztah k UI/ SI. Důležitá je úhrada ošetřovatelské péče a hospitalizačních nákladů spojených s UI/ SI. Přímé náklady lze lépe stanovit a je jim věnována větší pozornost. Musí zahrnovat také úhradu za fyzioterapii a rehabilitaci, které představují velmi účinnou a méně nákladnou součást léčby. Do celkových přímých nákladů patří i náklady spojené s léčením možných komplikací, které provázejí konzervativní nebo operativní léčbu pacientů trpících UI/ SI [1,3].

Nepřímé náklady zahrnují obtížně stanovitelné finanční náklady, které jsou spojeny s psychosociálními a pracovně‑společenskými důsledky UI/ SI.

Do nepřímých nákladů patří i kalkulace ceny „ztracených roků“, během nichž nemohla osoba s UI/ SI vykonávat soustavně povolání. Roli hraje i nižší pracovní produktivita, která je častá u osob trpících UI/ SI, dále i déletrvající pracovní neschopnost, hrozící nebo již přiznaná invalidizace. Významné jsou i náklady na sociální služby související s péčí o jedince s UI/ SI. Při výpočtu nepřímých nákladů způsobených UI/ SI je nutno pamatovat na finanční ztráty, které osoby postižené UI/ SI mohou utrpět v důsledku horšího profesního i společenského uplatnění. Do nepřímých nákladů má být zahrnuta také újma, kterou představuje pro osoby s UI/ SI zhoršená kvalita života. Je nutno odškodnit i utrpení a strádání, případně bolest, které mohou UI provázet. Platí, že UI/ SI jsou obzvláště závažným pečovatelským a ekonomickým problémem u osob, žijících v ošetřovatelských a pečovatelských institucích pro seniory [1,3,5,7– 9,11– 12,25].

Kromě přímých a nepřímých nákladů je nutno stanovit průměrné individuální finanční náklady. Ty zahrnují jak částečnou úhradu kompenzačních pomůcek, tak u nás zatím podceňovanou, nepochybně však nezbytnou spoluúčast na úhradě domácí či ústavní ošetřovatelské péče, přičemž na spoluúčast může a má být přispíváno pacientům s UI/ SI, kteří prokazatelně nemohou hradit náklady spojené s komplexní péčí o inkontinentního jedince.

Při bilancování nákladů na péči o osoby s UI/ SI je nutno zahrnout též celospolečenské náklady, hrazené plátci zdravotní péče z celospolečenských a pojišťovnických fondů, které jsou vynakládány na prevenci, diagnostiku, konzervativní i operativní léčbu pacientů s UI/ SI, včetně úhrady kompenzačních pomůcek využívaných inkontinentními osobami. Náklady na individuální i institucionální péči o osoby trpící UI/ SI, jež představují významnou finanční zátěž jak pro zdravotní pojišťovny, tak státní zdravotní správu, nejsou v ČR přesně vyčísleny. Je to závažný nedostatek, protože brání kvalifikovanému stanovení přiměřené úhrady a zároveň určení odůvodněné spoluúčasti. Platí, že při posuzování únosnosti rozsahu spoluúčasti může představovat trvalá potřeba inkontinenčních pomůcek neúnosnou finanční zátěž pro ně­kte­ré pacienty, zejména osamělé seniory, trpící UI/ SI [3]. Svědčí o tom zkušenosti jak našich pacientů s UI/ SI, tak údaje z USA a Austrálie. Podle Agentury pro výzkum zdraví v USA trpělo v roce 1996 15– 30 % dospělých UI a více než 50 % pacientů/ klientů pobývajících v léčebnách pro chronicky nemocné, v domovech pro seniory a v pečovatelských institucích, závažnými formami UI/ SI [1,3,5,7– 8,10– 12].

Při zvažování ekonomických důsledků UI/ SI a při rozhodování o výši spoluúčasti je tedy vhodné přihlédnout k tomu, že jak v České republice, tak i v dalších zemích EU –  bez vztahu k rozdílné úrovni ekonomiky posuzované výší HNP a nezávisle na výši individuálních příjmů osob trpících UI –  zvyšují významně celospolečenské náklady na péči o osoby s UI/ SI jak neochota osob trpících UI/ SI, tak částečně i jejich neschopnost podílet se přiměřeně na úhradě inkontinenčních pomůcek [3,8– 9,12,21,24,26].

Právě s ohledem na ekonomické aspekty péče o osoby trpící UI/ SI je důležité, aby se do povědomí lékařů a sester, pečujících o osoby s UI/ SI, do povědomí laické veřejnosti a zejména pak osob trpících UI/ SI, především SUI a též SI, dostaly informace o přínosu a širokém uplatnění fyzioterapie, režimových a dietních opatření u osob trpících časnými a lehčími formami UI/ SI [3,20– 26,28– 30].

Závěr

Rostoucí prevalence a incidence UI/ SI v České republice vedou k doporučení, aby byla zdravotně‑ekonomickým důsledkům UI/ SI věnována větší pozornost jak lékaři, tak orgány zdravotní správy i zdravotními pojišťovnami. Komplexní, mezioborově založená péče o osoby trpící UI/ SI přispívá ke zlepšení kvality života této početné skupiny pacientů, mezi nimiž je mnoho seniorů.

Neurologické vyšetření a v indikovaných případech neurofyziologická vyšetření míšních struktur, periferních nervů a svalů pánevního dna jsou v diferenciální diagnostice UI/ SI nezastupitelné [2– 4,6– 7,28].

S poznatky o příčinách vzniku UI/ SI, klinických projevech a nových možnostech diagnostiky a konzervativní i operativní léčby je nutno seznamovat pracovníky ve zdravotnictví i širší veřejnost.

Informovanost pacientů postižených UI/ SI o přínosu adekvátních kompenzačních pomůcek je důležitým faktorem podporujícím autonomii pacientů trpících UI/ SI a jejich dobrou spolupráci s lékaři a dalšími pracovníky ve zdravotnictví. Dlouhodobé sledování kvality péče poskytované jedincům s UI/ SI je nezbytné jak s ohledem na práva pacientů a zajištění snášenlivosti péče, tak i vzhledem k nákladnosti péče o pacienty trpící UI/ SI. Komunikační náročnost a vysoká prevalence UI/ SI vedou k doporučení, že musí být úzkostlivě respektováno právo informovaného pacienta s UI, případně jeho příbuzných, rozhodovat o volbě léčebné metody, typu inkontinenčních kompenzačních pomůcek i o typu spolu­účasti na úhradě nákladů. Jde o nezbytnou podmínku kvalitní, účinné a ekonomicky únosné péče o osoby trpící UI/ SI, která nezřídka provází řadu závažných chorob [1– 7,20– 21,24– 26].

Doručeno do redakce 3. 2. 2009
Schváleno k publikování 24. 2. 2009

doc. MUDr. Martin Bojar, CSc.¹
MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.¹
PhDr. Zdeněk Kučera²

¹ Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Neurologická klinika dospělých, FN Motol
² Česká společnost podpory zdraví, Inco Fórum, Praha

martin.bojar@lfmotol.cuni.cz

doc. MUDr. Martin BOJAR, CSc. (1947)

V roce 1972 ukončil studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Od roku 1974 pracoval na Neurologické klinice Fakulty dětského lékařství UK. V letech 1990–1992 byl ministrem zdravotnictví ČR. V roce 1993 byl jmenován přednostou Neurologické kliniky na 2. LF UK, v roce 1994 byl jmenován docentem pro obor neurologie, v roce 1996 byl zvolen děkanem na téže fakultě. V současné době vede Neurologickou kliniku 2. lékařské fakulty UK. Je členem Vědecké rady UK, Neurologické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Psychiatrické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Evropské neurologické společnosti (ENS) a Neurofyziologické společnosti. Je také členem redakční rady časopisu JAMA-CS.