Dekubity z pohledu Evropského poradního panelu (EPUAP)

Súhrn

V článku je prezentována literatura vydaná Evropským poradním panelem pro dekubity (Europe an Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP). Jso u popsány nové přístupy k mechanizmu vzniku proleženin. Další bod se věnuje zvyšujícímu se nebezpečí so udních pří v so uvislosti s dekubity a ochraně, ktero u poskytuje řádně vedená dokumentace. Podporu i právní ochranu poskytuje také zavádění standardů, které moho u využít evropské doporučené postupy, které jso u vypracovány EPUAP a založeny na důkazech.

Klíčová slova:
dekubitus –  deformace buněk tlakem –  so udní pře –  doporučené postupy

Úvod

Jedním z výsledků moderních pokroků v medicíně a technologii je to, že lidé žijí déle. Jak se prodlužuje délka života a sto upá počet paci entů s chronickými chorobami, komplexní péče o ně je stále důležitější. Uvědomujeme si vysoké počty osob s chronickými ranami, mezi něž řadíme také proleženiny. Na tomto poli probíhá výzkum stejně jako v mnoha jiných oblastech a jeho význam je nesmírný, neboť přispívá k lepšímu porozumění problematice a postupně též k sofistikovanějšímu přístupu k prevenci a léčbě dekubitů.

Mechanizmy vývoje dekubitů

Podle so učasných poznatků výzkumu v oblasti dekubitů přibývají k tradičním příčinám vzniku a vývoje proleženin údaje o bi ochemických nálezech ve tkáni a o deformaci buněk jako zásadní příčině vývoje rány.

(Známé příčiny: působení tlaku a střižných sil vyvolávajících snížený průtok postiženo u oblastí, imobilizace, inkontinence, vlhkost, stav výživy, věk, přidružené choroby a další faktory). Nejčastěji po užívaným ukazatelem je zevně působící tlak uzavírající kapiláry s prahovo u hodnoto u 32 mmHg (4,3 kPa), který způsobuje poškození tkáně. Pokud však měříme tlak uvnitř tkáně, zjistíme, že vyvolaná ischemi e trvající po určitý čas je tím činitelem, který tkáň poškozuje. Není možno však ignorovat ostatní faktory. Uzávěr kapilár závisí na místním tlakovém gradi entu cévní stěny a nikoli po uze na tlaku na povrchu kůže. Svalová tkáň je navíc mnohem citlivější na tlak než kůže.

Biochemické nálezy ve tkáni odpovídají ischemii. Sto upá množství laktátu, který se z postižené oblasti odplavuje prostřednictvím potních žláz na povrch kůže. V potu také sto upá obsah chloridů, urey a kyseliny močové. Ure a a kyselina močová jso u odpadní produkty metabolizmu proteinů a jso u nepřímo u známko u výraznějšího poškození tkáně. Dlouhé peri ody ischemi e vedo u k postižení svalů a dochází i ke zvýšeným koncentracím urey v séru. Během sníženého kapilárního průtoku není lokálně dodáván kromě kyslíku ani dostatek živin.

Při přechodném zmírnění tlaku (např. polohováním) dochází ve tkáni k reperfuzi. Střídání ischemi e a reperfuze vede k produkci re aktivních forem kyslíku a dusíku (Re active Oxygen and Nitrogen Speci es –  RONS), které se také na poškození tkáně účastní.

Dalším důležitým faktorem je trvalá deformace buněk. Při přetrvávajícím zevním tlaku jso u tkáně komprimovány, to vede jak k poškození svalů, zejména ve vrstvě pod kostními prominencemi, tak k degeneraci hlubokých tkání. Poškození začíná na buněčné úrovni pyknózo u jádra a desintegrací kontraktilních proteinů buněčné membrány, navazuje zánětlivá re akce. Ačkoliv je zřejmé, že trvání tlaku i síla, jako u působí, ovlivňují rozpad buněk, ostatní vlivy ne­jso u zdaleka tak jasné. Většino u se ignoruje deformace buněk a jso u zdůrazňovány jiné mechanizmy, přestože se dnes deformace považuje za důležitý spo uštěcí bod. In vitro studi e na tkáňovém modelu ukazují deformaci svalových buněk do eliptického tvaru viditelno u v konfokálním mikroskopu (s možností kvantifikace). Působení větší tlakové síly vyvolává nález signifikantně vyššího počtu odumřelých buněk. Dále byl studován vztah mezi trváním tlaku a poškozením svalových buněk. Výsledky ukazují, že buněčná smrt byla patrná za 1– 2 hod působení tlaku. Distribuce odumřelých buněk byla jednotná v celé svalové vrstvě, což ukazuje, že trvalá deformace byla základní příčino u buněčné smrti.

Střižné síly působí ve směru ori entace vrstev. Jso u‑li síly přítomny, je třeba po uze půl hodiny působení zevního tlaku k poškození tkáně ve srovnání se situ ací, kde přítomny ne­jso u.

Několik klinických příkladů působení střižných sil:

1. Je‑li zvednuta hlavová část postele, sakrální část je a utomaticky vystavena vyššímu tlaku.
2. Sedící paci ent je relativně pevně fixován k lůžkovinám, hluboká fascie se posunuje směrem dolů podle působení gravitace, zatímco sakrální fasci e zůstává spojena s kůží sakrální oblasti. Tento efekt lze minimalizovat, po užijeme‑li pod paci enta materi ály redukující vlhkost. Při prolongovaném nebo vlhkostí potencovaném působení střižných sil se objeví lokální změna mikrocirkulace. Není‑li tento stav odhalen, může dojít až k avulsi místních kapilár a arteri ol s následno u nekrózo u tkáně.

Doporučené postupy Evropského poradního panelu pro dekubity (EPUAP)

Dekubity postihují široké spektrum paci entů a stojí mnoho lidského utrpení a peněz.

Problém dekubitů má zvyšující se tendenci pro stárnutí populace a změnu obrazu chorob.

Evropský poradní panel pro dekubity proto vypracoval doporučené postupy, které vycházejí z výsledků studi í, kazuistik a názorů expertů. Podle po užitého zdroje (randomizovaná studi e, kontrolovaná studi e apod.) mají doporučení určito u váhu. Doporučené postupy jso u tři a týkají se prevence, léčby a výživy paci entů s dekubity. Mohly by se stát základním podkladem pro naše ošetřovatelské standardy, neboť jso u založeny na důkazech.

Doporučený postup pro prevenci dekubitů se zaměřuje na hodnocení rizika vzniku dekubitů, udržení a zlepšení tolerance kůže vůči tlaku, ochranu kůže před vlivy vnějších mechanických sil (tlak, tření, střižné síly). So učástí je i následující hodnocení: Nutričně kompromitovaní jedinci mají mít plán vhodné podpory a/ nebo suplementace.

Doporučený postup pro léčbu dekubitů zahrnuje hodnocení proleženiny, poso uzení komplikací, mírnění tlaku včetně použití pomůcek, vlastní ošetřování proleženin (debridement, oplachy, krycí materi ály, bakteri ální kolonizace a infekce rány, adjuvantní terapi e).

Při posuzování komplikací je uvedeno: Zajistí přiměřený příjem potravy k prevenci podvýživy v takovém rozsahu, který je v so uladu s požadavky paci enta a jeho celkovým stavem.

Doporučené nutriční postupy při prevenci a léčbě proleženin. Kromě mnoha jiných rizikových faktorů (mechanická zátěž, imobilita, inkontinence, pokročilý věk) existuje příčinná so uvislost i mezi výživo u a vznikem proleženin. Nedostatečná výživa může např. ovlivnit odolnost tkání vůči tlaku. Tlak a výživa jso u dva klíčové faktory, které můžeme přímo ovlivnit. Cílem doporučených postupů je po užitelnost ve všech zdravotnických zařízeních i přes rozdílno u dostupnost ně­kte­rých specifických nástrojů nebo lidských zdrojů (váhy, nutriční terape uti).

Základní body jso u čtyři:

• nutriční screening a hodnocení nutričního stavu (různé screeningové nástroje, BMI, obvod pasu, nutriční příjem, biochemická vyšetření);
• nutriční intervence při prevenci proleženin (přednostně perorálně –  odpovídající strava, perorální nutriční doplňky, případně sondová výživa);
• nutriční intervence u vzniklých proleženin (strategi e obdobná, zřejmě vyšší nároky, pozitivní efekt na hojení při obohacení stravy o energii a bílkoviny spolu s podáváním argininu, vitaminů a stopových prvků);
• vzdělávání.

Při hodnocení příjmu stravy je třeba zvážit její dostupnost, soci ální a funkční aspekty, množství stravy a skladbu di ety (kvalitu a energeticko u denzitu). So učasně se hodnotí množství a kvalita přijímaných tekutin. Při intervencích s cílem zlepšit příjem stravy je třeba zvážit vliv bolesti, zápachu z rány, ztráty sebeúcty. U závažných proleženin je nutno zohlednit bazální energetický výdej a zvýšeno u ztrátu tekutin ráno u.

Obecně má příjem činit 30– 35 kcal/ kg/ den, 1– 1,5 g bílkovin/ kg/ den, 1 kcal/ 1 ml tekutin/ den.

Efekt nutriční intervence musí být pravidelně hodnocen (obnovování rezerv, zvýšení hmotnosti, zlepšené hojení, nižší výskyt nových dekubitů).

V oblasti vzdělávání platí, že veškerý personál (profesi onální zdravotníci, neškolený personál, personál stravovacího provozu, pracovníci roznášející pokrmy) si musí být vědom důležitosti výživy a své role při zlepšování nutričního stavu pacientů.

So uhrn doporučení

Hodnocení nutričního stavu zahrnuje pravidelné vážení, hodnocení stavu kůže, dokumentaci příjmu stravy a tekutin. Nutriční intervence se zaměřuje na zlepšování příjmu kvalitní stravy a tekutin, odstraňování fyzických či sociálních bariér pro konzumaci. Nutriční doplňky jsou přidávány, pokud není možno zvýšit vlastní příjem stravy a tekutin.

Dekubity a so udní pře

Výskyt proleženin je stále více vnímán jako indikátor kvality péče poskytované paci entům.

V USA i v Evropě se tento fakt již dostal do povědomí právníků a žaloby na zdravotnická zařízení se vyskytují častěji. Je jen otázko u času, kdy se to ve větší míře projeví i u nás. Na tuto okolnost musíme být připraveni.

Paci enti a/ nebo jejich rodiny moho u považovat vývoj dekubitu za selhání zdravotnického sy­stému a ohrožení paci entů. Pokud chybí odpovídající vysvětlení, hledají paci enti/ rodiny právní nápravu či finanční náhrady. Často jso u ty nejhorší případy medi alizovány jako důkaz špatné zdravotní péče, po ukazováno je na nedostatečné vzdělání pečujících profesi onálů či chybějící personál. Médi a tak zanechávají ve veřejnosti dojem, že lze všem dekubitům předejít. Poskytovatelé zdravotní péče se moho u dostat do so udních sporů. Přestože se právní sy­stémy v jednotlivých státech liší, je průkaz nedbalosti univerzálním po užívaným principem. Základní ochrano u je dobrá dokumentace.

Zdravotnické sy­stémy se vystavují riziku žalob, jestliže neklado u důraz na pro aktivní preventivní opatření. Ve Velké Británii byly díky nedostatečné prevenci zaplaceny částky mezi 3 500– 12 500 liber, s několika extrémními částkami okolo 100 000 liber. Ačkoliv se počty žalob v Evropě zvyšují, USA vedo u. Právníci vyhledávají případy tak, že umisťují reklamy na billbo ardy, do novin a televize. Pokuty dosahují 5 000– 82 000 000 dolarů, s medi ánem přibližně 250 000 dolarů (tj. asi 4 mil Kč).

Následující kazuistika ukazuje, jak lehce může být zdravotnické zařízení vystaveno so udnímu sporu:

87letá pacientka byla přijata do nemocnice s anamnézou uzavřeného dekubitu 4. stupně na pravém boku, dále měla ischemickou chorobu dolních končetin, diabetes mellitus II. typu, stav po levostranné cévní mozkové příhodě, hypertenzi a močovou inkontinenci. Riziko vzniku dekubitu bylo hodnoceno jako mírné. Pacientka byla uložena na standardní matraci, polohována po 2 hod na lůžku i křesle. Dva dny po přijetí označila sestra zarudnutí na pravém boku a patě. Pátý den se objevil dekubitus 2. stupně na pravém boku a patě. Na pravý bok byl aplikován hydrokoloidní obvaz, na patu nic. V dokumentaci je záznam, že by měla být konzultována sestra-specialistka.

Obecné chyby: nesprávné hodnocení rizika, hodnocení nebylo opakováno, pro vysoké riziko by byla vhodnější matrace s dynamickým povrchem, žádná intervence po objevení zarudnutí dokud se nevyvinuly dekubity 2. stupně, žádná léčba dekubitu na patě ani prevence pro druhou patu. Nebyly po užity prostředky pro prevenci ani včasná agresivní terapi e. Těmto dekubitům se dalo předejít. Vzhledem k nedostatečné dokumentaci je nemocnice vystavena možnosti so udní pře.

Takovýto případ se může objevit kdekoli na světě. Žalobce by mohl být schopen demonstrovat nedbalost v péči o paci enta. Musí prokázat tři faktory: zodpovědnost, příčinnost a porušení standardu péče. Pokud se je podaří prokázat, obvykle vyhrává. Zanedbání zodpovědnosti je lehce prokazatelné, nedostatek péče se projevil poraněním kůže. Příčinnost zkoumá, zda postižení vzniklo přímo následkem nedostatečné péče a bylo předvídatelné. Nedostatečná dokumentace průkaz usnadňuje. Poso uzení porušení standardu lékařské/ ošetřovatelské péče záleží na hodnotícím expertovi. Zavádění národních standardů a doporučených postupů má proto velký význam. Retrospektivní studi e v USA ukázala, že při 49 sporech, které stály přes 14 mili onů dolarů, by se díky zavedeným guidelines 11 mili onů dolarů ušetřilo.

Dokumentace ke zmírnění expozice so udním sporům má obsahovat

A. Prevence dekubitů:

1. nástroj k hodnocení rizika;
2. denní hodnocení stavu kůže;
3. časový plán polohování a mírnění tlaku;
4. po užívání pomůcek k redistribuci tlaku (lůžko/ křeslo);
5. kon­trola vlhkosti (pocení, inkontinence moči a stolice);
6. hodnocení nutričního stavu (vždy) a suplementace (je‑li indikována);
7. edukace paci enta a/ nebo rodiny.

B. Léčba dekubitů:

1. pravidelné a opakované hodnocení rány (denně, týdně apod.);
2. charakteristika vředu: a) délka, b) šířka, c) hlo ubka, d) množství exsudátu, e) typ tkáně, f) bolest;
3. lokální péče o ránu: a) příprava spodiny rány;
4. časový plán polohování a mírnění tlaku;
5. po užívání pomůcek k redistribuci tlaku (na lůžku i křesle);
6. kon­trola vlhkosti (pocení, inkontinence moči a stolice);
7. hodnocení nutričního stavu (vždy) a suplementace (je‑li indikována);
8. po užívání doplňkové léčby (např. léčba rány negativním tlakem, elektrická stimulace);
9. edukace paci enta a/ nebo rodiny.

Informovanost veřejnosti o dekubitech se zvyšuje díky médi ím, internetu, vlastním zkušenostem i zkušenostem z blízkého okolí. So uběžně s tím je také pravděpodobnější, že zdravotnická zařízení budo u vystavena vyššímu počtu so udních pří. Proto je extrémně důležité, aby byla řádně dokumentována poskytovaná péče. Dalším kritickým bodem je zlepšení komunikace s paci enty a/ nebo rodinami o tom, kterým defektům lze předejít a kterým ne. Zmírní se nere álná očekávání i pravděpodobnost konfliktů směřujících k so udním sporům.

Doručeno do redakce 1. 4. 2009
Schváleno k publikování 15. 4. 2009

MU Dr. Zuzana Grofová
Nutriční a di etologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a. s., Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

zuzana.grofova@upce.cz

MU Dr. Zuzana Grofová

Promovala v roce 1987 na LF UK v Hradci Králové. V roce 1990 složila atestaci I. stupně z vnitřního lékařství, v roce 1993 nástavbovo u atestaci z geri atri e. V letech 1995 až 1997 pracovala jako zástupce primáře Geriatrického centra Pardubice. Od roku 1997 působí jako vedo ucí lékař Nutričního a di etologického oddělení a zástupce primáře pro kliniku na Oddělení klinické bi ochemi e a di agnostiky Pardubické krajské nemocnice, a. s. V roce 1998 získala funkční licenci v oboru Umělá výživa a intenzivní metabolická péče, v roce 2007 speci alizovano u způsobilost v oboru klinická bi ochemi e. Učí na Univerzitě Pardubice, obor Klinická výživa I a II, od roku 2008 je členem předsednictva Akademického senátu Fakulty zdravotnických studi í Univerzity Pardubice. Vyučuje v NCO NZO Brno v akreditovaném kurzu MZd Hojení ran i v zahraničí (Clinical Nutriti on I, II, Turku Polytechnik, Salo, Turku, Finland). V roce 2007 vydala knižní publikaci Nutriční podpora, praktický rádce sestry. Od roku 1996 působí v mezinárodní organizaci To astmasters Internati onal, kde dosáhla významné funkce District Governor, která jí umožnila vést ve funkčním roce 2007– 2008 řečnické kluby kontinentální Evropy (District 59) k osmému místu v celosvětovém žebříčku.