Smysluplnost života ve stáří

Súhrn

Smysluplnost života ve stáří patří mezi nejvýznamnější salutogenní faktory, je jednou z položek kvality života a její ztráta souvisí s výskytem deprese. V příspěvku jsou popsány výsledky šetření, jehož cílem bylo zachytit aktuální situaci v populaci seniorů starších 75 let, zjistit míru jejich vnímání života jako smysluplného, určit faktory, které smysluplnost života ve stáří ovlivňují a její souvislost s depresí. Soubor seniorů tvořilo 347 osob starších 75 let z 13 lokalit v České republice. Jedná se o osoby žijící ve vlastním prostředí, v domovech pro seniory a hospitalizované v LDN a NNP. U těchto respondentů bylo provedeno dotazníkové šetření Logo-testem, u redukovaného souboru 264 osob byla současně vyšetřena i GDS-15. Ve skupině seniorů starších 75 let je významně více osob (55,8%) s velmi dobrou úrovní vnímání života jako smysluplného než v populaci mladších dospělých. Ohrožení ztrátou smyslu života bylo zjištěno pouze u 13,3% dotázaných, což znamená, že staří lidé oproti mladším věkovým skupinám vnímají život mnohem více jako smysluplný. Míra smysluplnosti života ve stáří podle výsledků našeho šetření závisí na prostředí, v němž senioři žijí, jejich soběstačnosti a také na původním povolání dotazovaných. Senioři, kteří nevnímají život jako smysluplný, mají horší rodinné vztahy, postrádají hezké zážitky a jsou statisticky významně více depresivní.

Klíčová slova:
smysluplnost života ve stáří – deprese u seniorů – Logo-test – Geriatrická škála deprese-15

Úvod

Stárnutí populace je aktuálním celosvětovým problémem. Také v České republice se zvyšuje podíl seniorů ve společnosti. S prodlužující se délkou života nabývá na významu otázka, které faktory příznivě ovlivňují stárnutí a kvalitu života ve stáří. Byl prokázán významný vztah kvality života seniorů k jejich zdravotnímu stavu, vyššímu věku, rodinné situaci, vzdělání a hmotnému zabezpečení. Subjektivní hodnocení kvality života výrazně ovlivňuje depresivita. Kvalita života ale může zahrnovat i charakteristiku přírodního a sociálního prostředí člověka, otázky smyslu a užitečnosti života i subjektivní hodnocení života v pojmech osobní pohody a spokojenosti [1]. Je dokonce považována za významnější a vhodnější indikátor zdraví než mortalita a morbidita [2].

Podle Pacovského jsou zdraví a nemoc ovlivnitelné. I mezi seniory najdeme nejenom osoby zdravé, ale i zdravé s mimořádnou tělesnou a duševní odolností. Mnozí z nich se dožijí vysokého věku. „Úsilí o zdraví je spjato nejen s tlumením negativních činitelů životního stylu a zevního prostředí, ale i s mobilizací faktorů pozitivních, podpůrných, které označujeme jako zdravítvorné – salutogenní“ [3]. Za významný salutogenní faktor je považována smysluplnost života [4]. Má vliv na kvalitu života a zdravotní stav člověka – a to nejen na psychické, ale i na fyzické zdraví. Lidé, kteří mají pochybnosti o smysluplnosti svého života a jednání, mají i výrazně vyšší míru deprese [5]. „Životní smysl“ (nebo „smysl v životě“) je pojem znovu uvedený do moderního lékařství, psychologie a psychoterapie zejména V. E. Franklem. Stal se základem jeho vlastního teoretického a terapeutického přístupu k lidským problémům, jeho logoterapie a existenciální analýzy. Frankl pokládal „vůli ke smyslu“ (tj. potřebu najít a realizovat v životě nějaký smysl a hodnoty) za hlavní motivační sílu v životě člověka [6–7]. Fabry Franklovo pojetí shrnuje heslovitě, když říká: „Jde o to žít životem, který stojí za to žít“ [8]. Jako důležitá lidská potřeba je smysluplnost života jednou z položek, které jsou vyhodnocovány ve výzkumech Světové zdravotnické organizace zaměřených na kvalitu života (dotazník WHOQOL-BREF, doména prožívání, položka q6-smysl života [1]). Smysluplnost života může být otřesena zvláště v pozdním stáří, ať už při jednostranném zájmu o pouhou zabezpečenost, uspokojení základních potřeb, či pod tlakem tragických životních událostí a v situaci prožívaného utrpení. Bez užitečnosti pro druhé, bez dostatečné míry komunikace a běžných denních radostí či bez vnímání života s utrpením jako osobnostního růstu není srozumitelný důvod ke zvládání mnohdy závažných obtíží [9]. Oproti běžnému předpokladu, že v pozdní involuci se hodnotový koncept spolu s osobností seniorů přirozeně rozplývá jako součást geriatrické deteriorace a křehkosti, však existují v zahraniční literatuře důkazy, že zůstává nejen zachován, ale i na vyšším stupni než u mladších osob [10–11]. Zajímalo nás, do jaké míry vnímají současní senioři svůj život jako smysluplný, kdo je v této populační skupině nejvíce ohrožen ztrátou smyslu života a nakolik souvisí ztráta smyslu života s výskytem deprese.

Soubor a metodika

Soubor tvořilo 347 osob (241 žen a 106 mužů) starších 75 let z 13 lokalit na území Čech a Moravy. Více než polovina (55%) oslovených seniorů žila v zařízeních sociální (domovy seniorů – DS) nebo zdravotní péče (nemocnice následné péče – NNP, léčebna dlouhodobě nemocných – LDN), ostatní bydleli v domácím prostředí. Byly sledovány sociodemografické a funkční charakteristiky souboru (věk, pohlaví, vzdělání, původní povolání, soběstačnost a mobilita).

Jako informační medium sloužily dva dotazníky: Logo-test a Geriatrická škála deprese-15. Průměrný věk respondentů byl 81,6 let (v rozsahu od 75 do 99 let). Ženy (69%)výrazně převažovaly nad muži (31%), což odpovídá i jejich zastoupení v seniorské populaci.

Redukovaný soubor, u něhož byla zároveň s Logo-testem hodnocena i Geriatrická škála deprese-15 (Geriatric Depression Scale – GDS-15), tvořilo 264 seniorů (87 mužů a 177 žen), s průměrným věkem 81,3 let (75 až 98 let).

Výběr zařízení a posléze jednotlivců byl realizován kombinací záměrného a náhodného výběru tak, aby byly získány informace od dotázaných z běžných typů zařízení a domácností. Respondenti žijící v domácím prostředí byli osloveni v ordinacích praktických lékařů, v samostatných bytech v rámci domovů s pečovatelskou službou, v klubech pro seniory, zájmových kroužcích a na přednáškách Univerzity třetího věku. V tomto vzorku jsou zastoupeni se­nioři žijící sami, v manželských, ale i partnerských svazcích a v širších rodinách.

Sběr dat byl proveden autorkou práce a sedmi zaškolenými tazatelkami – studentkami Husitské teologické fakulty Univerzity Karlovy (UK HTF) v Praze.

Pilotní šetření sloužilo k ověření použitelnosti Logo-testu u starších osob (únor–listopad 2007), při dalším šetření (leden–červen 2008) byl s Logo-testem distribuován i dotazník GDS-15. Šetření bylo anonymní.

Vyhodnocení získaných dat vyšetřovaného souboru bylo provedeno chí-kvadrát testem, pro stanovení statistické významnosti byla zvolena hladina a = 0,05. Rozhodování, které otázky v Logo-testu jsou nejvíce určující pro zařazení jedince do skupiny Q4, je založené na hodnotě statistiky používané v testu nezávislosti v kontingenčních tabulkách.

Instrumenty

Logo-test – standardizovaný dotazník zaměřený na zjištění míry smysluplnosti života.

Zkoumané osoby jsou na základě celkového skóre vypočítaného sčítáním bodů ze všech tří částí dotazníku zařazeny podle populačních norem do jednoho ze 4 kvartilů (Q):

Q1 – 25% populace s velmi dobrou úrovní prožívané smysluplnosti

Q2 + Q3 – 50% populace s průměrnou úrovní prožívané životní smysluplnosti

Q4 – 25% populace se špatnou úrovní prožívané životní smysluplnosti.

Doba potřebná k vyplnění Logo-testu je asi půl hodiny [12]. V současné době je u nás Logo-test využíván v klinické praxi, u starých osob však nebyl v ČR použit. Ně­kte­ré otázky v části I byly po odborné konzultaci interpretovány pro osoby vyššího věku zčásti do minulosti. Respondenti žijící ve vlastním prostředí vyplňovali dotazníky sami. Vyplnění dotazníku formou řízeného rozhovoru u institucionalizovaných seniorů trvalo zpravidla déle, asi 45 min. Důvod byl zřejmý – touha klientů po lidském kontaktu.

GDS-15 (Geriatrická škála deprese-15) – standardizovaný dotazník zaměřený na přítomnost depresivních symptomů u seniorů.

0–5 bodů – norma, 6–10 bodů – mírná deprese, 11–15 bodů – manifestní deprese [13].

Vyplnění trvalo v průměru 3 min.

Výsledky a interpretace

Z našich údajů vyplývá, že více než polovina dotázaných seniorů (58,5%) vnímá svůj život jako naplněný smyslem a přičteme‑li k této skupině respondenty v pásmu průměru, vidíme, že více než čtyři pětiny dotázaných (86,7%) vykazují velmi dobrou až průměrnou stabilitu. Překvapující je především zjištění vysokého procenta seniorů, kteří byli podle výsledků Logo-testu v našem výzkumu zařazeni do kvartilu Q1 (58,5%), oproti 25% dospělé populace starší 60 let v původních cizích normách, vypracovaných autorkou testu E. Lucasovou.

Ohroženost ztrátou smyslu života byla v našem souboru zjištěna pouze u 13,3% seniorů starších 75 let. Podle původních norem publikovaných v německé verzi Logo-testu v roce 1986 je to 25% populace starší 60 let [12]. Tyto na první pohled výrazné rozdíly (obr. 1, 2) dosáhly i statistické významnosti.

Můžeme tedy konstatovat, že prožívaná smysluplnost u osob starších 75 let, které se účastnily našeho výzkumu, je významně vyšší v porovnání s normami pro populaci starší 60 let (p < 0,001).

Testování nezávislosti míry smysluplnosti života na zařazení seniora do určité věkové kategorie ukázalo statistický vztah na hladině významnosti (p = 0,0531).

Na našem souboru nebyly prokázány statisticky významné rozdíly mezi muži a ženami (p = 0,2899) v prožívání života jako smysluplného.

Dále nás zajímalo, jaký vliv na smysluplnost života ve stáří má prostředí, v němž dotazovaný žije a to, zda je soběstačný. V pásmu Q4 nenacházíme v našem souboru seniory, kteří žijí doma v širší rodině a v manželských či partnerských svazcích. Ztrátou smyslu života jsou v domácím prostředí ohroženi především staří lidé žijící osaměle (p = 0,006), dále jsou to dotázaní v institucionální péči (p = 0,047), a z nich především nesoběstační pacienti umístění ve zdravotnických zařízeních (LDN, NNP) a na ošetřovatelských lůžkách DS (p = 0,022). Téměř tři čtvrtiny seniorů (33 ze 46), kteří vykazovali vysokou míru ohrožení ztrátou životního smyslu (Q4), nežijí v domácím prostředí (obr. 3).

Při podrobném zkoumání skupiny seniorů z rezidenčních zařízení podle míry jejich závislosti na péči jsme ještě rozčlenili tyto osoby na obyvatele standardních oddělení domovů a na ty, kteří jsou z důvodu geriatrického syndromu imobility upoutáni trvale na lůžko a žijí v léčebnách dlouhodobě nemocných a léčebnách následné péče. Dvě třetiny institucionalizovaných seniorů (22 ze 33), kteří trpí ztrátou životního smyslu, jsou imobilní a nesoběstační (obr. 4).

Čím nižší vzdělání, tím více respondentů najdeme v charakteristice Q4. Podle testu nezávislosti však nebylo prokázáno, že tato závislost je statisticky významná (p = 0,072).

Existuje však statisticky významný vztah mezi druhem původního povolání a mírou smysluplnosti života ve stáří (p = 0,000). Mezi nejohroženější skupiny v našem souboru patří dělníci, řemeslníci, opraváři a administrativní pracovníci. Nejlépe naopak skórovali technici, zdravotníci a pedagogičtí pracovníci. Ostatní skupiny se více blíží průměrným hodnotám, případně jde o skupiny natolik malé, že je nelze dostatečně spolehlivě charakterizovat.

Pozornost jsme také soustředili na přítomnost deprese u jedinců výběrového souboru. Vyhodnocení Geriatrické škály deprese-15 u 264 seniorů z našeho šetření prokázalo výskyt manifestní deprese u 7% zkoumaných, přítomnost mírné deprese u 22% osob (obr. 5).

Dále nás zajímal výskyt depresivity u respondentů výběrového souboru (N = 264) ve vztahu ke smysluplnosti života. Zde byla prokázána významná statistická závislost (p < 0,001). Senioři, kteří prožívají svůj život jako smysluplný (Q1), trpí depresí ve významně nižší míře, než ostatní zkoumané osoby. Manifestní deprese byla prokázána pouze u 1,4% těchto respondentů, mírná deprese u 15,5%, zatímco v celém souboru (N = 264) vykazuje depresivní příznaky téměř 30% dotázaných. Naopak ve skupině s nízkou mírou vnímání života jako smysluplného (Q4) jsou depresivní tři čtvrtiny seniorů (mírná deprese: 41,8%, manifestní deprese: 32,6%). Podrobněji jsou tyto vztahy zachyceny na obr. 6.

Protože kvartil Q4 je nejdůležitější pro diagnostiku osob ohrožených při ztrátě smyslu života depresí, jsou v jeho rámci ještě podrobněji rozlišena další pásma – decily D9 a D10. Rizikový decil D 9 zařazuje testovaného zhruba do středu Q4. Takový výsledek znamená pravděpodobnou přítomnost existenciální frustrace, která přispívá ke vzniku neuróz či depresí a ohrožuje tak zdraví. Kritický decil D10 je ukazatelem nejhorší možné úrovně prožívání života jako smysluplného. Znamená, že zkoumaný patří k 10% osob, kteří svou existenci prožívají již sotva jako smysluplnou, jsou ve svém životě krajně nespokojení a nešťastní a někdy ani nevidí žádný smysl v jeho pokračování. U těchto respondentů předpokládáme přítomnost deprese a zkoumanou osobu můžeme považovat za ohroženou suicidálními sklony [12].

Charakteristika souboru osob ohrožených ztrátou smyslu života (Q4)

Mezi osoby dosahující celkový skór v pásmu Q4, kde je prožívaná smysluplnost života sporná, patří ze zkoumaného souboru (N = 347) 13,3% respondentů, tj. 46 osob (obr. 1). Tři čtvrtiny z nich nežijí v domácím prostředí, dvě třetiny institucionalizovaných jsou imobilní. Výsledky analýzy jednotlivých otázek Logo-testu přinesly několik dalších poznatků. Ke ztrátě smyslu života dochází častěji u seniorů, kteří postrádají radostné zážitky, nemají dobré vztahy s rodinou (prožitkové hodnoty) a nenašli uplatnění v původním povolání. Zajímavé je i zjištění, že pouze necelá třetina z nich věří, že měli (nebo mají) v životě nějaký úkol, který se snažili (snaží) plnit. V porovnání s ostatními skupinami významně častěji trpí depresí.

Analýzou kvartilu Q4 bylo zjištěno, že v kritickém decilu D10, kde předpokládáme nejhorší úroveň prožívané smysluplnosti, se z celého souboru nachází pouze 2,9% seniorů (10 osob) ve věku 76–98 let, z toho 6 žen a 4 muži. Jejich průměrný věk byl 84,6 let, tedy vyšší oproti celému souboru. 1 žena žije sama v bytě v domě s pečovatelskou službou (DPS), 1 žena žije v DS, 4 ženy a 4 muži jsou v LDN. Většina (8 z 10) osob má základní vzdělání a pracovala v dělnických profesích. Dále většina (8 z 10) respondentů z decilu D10 trpí depresí. Protože jsou četnosti malé, lze předpokládat, že i v celé populaci seniorů půjde řádově o malá čísla.

Diskuze

Studie zahrnuje seniory soběstačné, žijící v domácím prostředí, dále obyvatele standardních oddělení DS i oddělení se zvýšenou ošetřovatelskou péčí a také pacienty hospitalizované v LDN a NNP.

Překvapilo nás zjištění, že oproti populačním normám více než polovina seniorů starších 75 let byla v našem šetření vyhodnocena v nejlepším možném kvartilu Q1, tedy jako osoby s velmi dobrým vnímáním života jako smysluplného. Tomu nasvědčují i zahraniční výzkumy mezi seniory pokročilého věku [10–11]. Do skupiny ohrožené ztrátou smyslu života bylo podle našich výsledků Logo-testu zařazeno pouze 13,3% zkoumaných osob. V této skupině byly tři čtvrtiny respondentů depresivních. Potvrdil se tedy předpoklad, že lidé, kteří nenacházejí smysl ve svém životě, trpí více depresí.

Celkový výskyt deprese u osob v našem souboru byl o něco nižší, než v jiných v ČR nedávno publikovaných šetřeních [14–15]. Určitý vliv může mít výše charakterizované složení respondentů a také užívání antidepresiv ně­kte­rými z nich. Menší míru smysluplnosti života a zároveň vyšší stupeň depresivity lze předpokládat u osob, které odmítly vstoupit do studie. Ty tvořily jednu čtvrtinu z oslovených seniorů.

Při vzniku deprese hrají roli genetické, bio­logické a psychosociální faktory. Je definována jako stav patologického afektu s převahou smutné nálady s příznaky psychickými, somatickými a behaviorálními [13,16]. Deprese pozdního věku zůstává diagnózou podceňovanou, často přehlíženou a neléčenou. Jde přitom o závažný problém, který může u seniorů komplikovat léčbu ostatních nemocí a zároveň vést k jejich suicidálnímu jednání [17].

Ztráta smyslu života znamená neschopnost člověka najít a realizovat v životě nějaké hodnoty a zaujmout pozitivní postoj ke konkrétním událostem. Takový člověk postrádá hlavní motivační sílu v životě a chuť žít [18–19]. Je totiž velkým uměním vyzískat i z nelehké situace něco hezkého [20]. Z již citovaného výzkumu zaměřeného na kvalitu života ve stáří také vyplynulo, že senioři nepovažují za nejdůležitější skutečnosti spojené se stářím jako takové, ale postoj, který k těmto skutečnostem zaujmou, způsob, jak se k nim postaví [1] [srov. 5,7,18–20]. Senioři při hle-dání smysluplnosti v životě mohou spíše zhodnotit, co dobrého vykonali a prožili, jaké jsou požadavky jejich všedního dne, ale je možné pobídnout je i do budoucnosti [21]. Starému člověku zůstávají dosažené zážitky i zkušenosti a jsou nezměnitelnou součástí jeho života. To, co prožil, zůstane v nějaké formě zachováno. Obrátíme‑li větší pozornost k pacientovi než k jeho nemoci a pokusíme se soustředit na to, co v něm zůstalo zdravého, pomáháme podpořit salutogenní prvky v jeho životě [20]. Navracení a zdůrazňování toho hodnotného a pěkného, co senioři prožili, se při dotazníkovém šetření velmi osvědčilo ve chvílích, kdy staří lidé vzpomínali na ztráty ve svém životě a nebo se odmítali vyrovnat s leckdy krutou přítomností. Závislost smysluplnosti života na jednotlivých věkových skupinách u seniorů 75+ byla na hladině významnosti, závislost na pohlaví se v našem souboru nepotvrdila. Podle našich výsledků smysluplnost života ve stáří ovlivňuje významně prostředí, v němž zkoumané osoby žijí, míra jejich soběstačnosti a také původní povolání. Ztrátou smyslu života v pokročilém věku jsou více ohroženi senioři žijící v rezidenčních zařízeních a z nich především ti, kteří jsou imobilní, v domácím prostředí pak osoby žijící osaměle. Při prožívání života jako smysluplného se tedy uplatňují rizikové faktory stáří – osamělost, nesoběstačnost a institucionalizace. Zdravotní stav byl ve studii zastoupen proměnnou soběstačnosti, jeho konkrétní ukazatele vyhodnocovány nebyly. Soběstačnost je definována jako schopnost samostatné existence v daném prostředí [22]. Protože příčinou zhoršené soběstačnosti starého člověka jsou kromě nemedicínských faktorů především chronické choroby a ubývání tělesných a duševních sil [13], můžeme ze získaných výsledků usuzovat, že podobně jako soběstačnost ovlivňuje míru vnímání života jako smysluplného i zdravotní stav. Na ztrátě smyslu života ve stáří se u seniorů v našem souboru kromě výše uvedených faktorů podílí ve vysoké míře i nedostatek dobrých rodinných vztahů, absence hezkých zážitků a pocity neužitečnosti. Určitou možností k přispění naplněnosti života těch starých lidí, kteří jsou ztrátou smyslu života ohroženi nejvíce, tedy imobilních a dlouhodobě žijících v zařízeních sociální a zdravotní péče, by mohla být například systematická práce se seniory v rámci povinných praxí studentů bakalářských oborů sociální práce. Tito mladí lidé, většinou velmi empatičtí, by se mohli s klienty, kteří by o to projevili zájem, pravidelně věnovat dostupným volnočasovým aktivitám. Velký význam by jistě mělo i sdílení společných zážitků a pro studenty také praktické využití znalostí z gerontologie.

Závěr

V populaci seniorů starších 75 let je podle výsledků našeho výzkumu významně více osob (55,8%) s velmi dobrou úrovní vnímání života jako smysluplného, než v populaci mladších seniorů. Mezi respondenty vyššího věku je zároveň méně osob ohrožených ztrátou smyslu života (13,3%). Nebyla prokázána závislost na pohlaví.

Ztráta smyslu života závisí na prostředí v němž senioři žijí a významně také na jejich soběstačnosti, která ve stáří úzce souvisí se zdravím. Vliv na prožívání života jako smysluplného má i původní povolání respondentů, vztahy s rodinou a přítomnost hezkých zážitků. Významný vztah byl prokázán mezi mírou prožívání života jako smysluplného a přítomností deprese. Senioři, kteří neprožívají svůj život jako smysluplný, jsou depresivní ve vyšší míře (mírná deprese: 41,8%, manifestní deprese: 32,6%), než uvádějí nejnovější výzkumy v této populační skupině. Obzvlášť výrazná je přítomnost deprese u osob s nejhorší mírou prožívané smysluplnosti (D10). Ve skupině seniorů ohrožených ztrátou smyslu života (Q4) nacházíme i jedince bez deprese. Někteří z nich při rozhovoru sami od sebe sdělují, že svou těžkou situaci zvládají jen proto, že jsou léčeni antidepresivy. Proléčenost antidepresivy však zkoumána nebyla.

Mezi ztrátou smyslu života a depresí existuje silný vztah. Obojí zhoršují průběh somatických chorob a snižují kvalitu života. Lidé, kteří ztratí smysl života, jsou podobně jako silně depresivní osoby ohroženi sebevraždou. Lze usuzovat, že deprese se ztrátou smyslu života úzce souvisí a i možnosti ovlivnění obou jsou podobné.

Doručeno do redakce 9. 12. 2009

Přijato po recenzi 13. 1. 2010

MUDR. JIŘINA ONDRUŠOVÁ

HTF A 1. LF UK V PRAZE

ONDRUSOVA.J@SEZNAM.CZ