Vliv idiopatického střevního zánětu na interval potřebný pro početí pacientek

Súhrn

Cíl práce:
Vliv Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy na fertilitu pacientek.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
II. interní klinika lékařské fakulty UK a FN, Hradec Králové.

Metodika:
Soubor tvořilo celkem 81 pacientek s idiopatickým střevním zánětem. 56 žen mělo stanovenou diagnózu idiopatického střevního zánětu před těhotenstvími (41 žen s Crohnovou chorobou, 15 žen s ulcerózní kolitidou), 25 žen mělo diagnózu střevního onemocnění stanovenou po všech těhotenstvích (14 s Crohnovou chorobou, 11 s ulcerózní kolitidou). Hodnotili jsme interval potřebný pro otěhotnění v měsících v závislosti na době stanovení diagnózy idiopatického střevního zánětu, dále na břišní operaci před těhotenstvími, na lokalizaci a formě a aktivitě nemoci při početí. Data byla získána z dotazníku a z nemocničního informačního systému.

Výsledky:
Břišní operace provedená před těhotenstvími a doba stanovení diagnózy v závislosti na početí neovlivnily interval potřebný k otěhotnění, stejně jako lokalizace a forma idiopatických střevních zánětů. Pacientky s Crohnovou chorobou s anoperineálním postižením otěhotněly signifikantně (p = 0,02) za delší periodu než pacientky bez anoperineálního postižení. Aktivita idiopatických střevních zánětů při početí, a konkrétně Crohnovy choroby, prodlužuje interval potřebný k otěhotnění pacientek.

Závěr:
Aktivita Crohnovy choroby a anoperineální postižení jsou rizikové faktory, které prodlužují interval potřebný k otěhotnění. Předchozí břišní operace neovlivňuje interval potřebný k otěhotnění.

Klíčová slova:
Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, fertilita, operace, aktivita při početí

ÚVOD

Vzhledem k tomu, že se první projevy idiopatických střevních zánětů vyskytují v mladém věku, probíhá podstatná část onemocnění ve fertilním období. Těhotenství a idiopatické střevní záněty se navzájem ovlivňují.

Mezi idiopatickými střevními záněty, Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, však existují odlišnosti. Ulcerózní kolitida sama o sobě neovlivňuje fertilitu [10]. Snížená fertilita se zdá být spíše u žen s chronickou aktivní formou onemocnění. Faktem však zůstává, že pacientky s ulcerózní kolitidou mají menší počet dětí než ženy zdravé. Snížený počet otěhotnění u těchto pacientek však je spíše spojen se strachem z onemocnění a dobrovolným odmítnutím těhotenství. Je však i pravdou, že se s rozvojem medikamentózní terapie a možností chirurgického zásahu při dlouhodobém přetrvávání příznaků snižuje možnost posoudit skutečný vliv chronického onemocnění na fertilitu.

U pacientek s Crohnovou chorobou je vliv onemocnění na fertilitu vyjádřen silněji. U relativně velkého počtu pacientek je schopnost koncepce snížená. Je zřejmé, že na snížené fertilitě se podílí řada faktorů, a to nejen aktivita vlastní choroby a komplikace z ní vyplývající (malnutrice, endokrinní poruchy, hnisavé komplikace v malé pánvi, přítomnost rektovaginálních a perineálních píštělí, dyspareunie, ztráta libida, obtíže s hygienou), ale i medikamentózní a chirurgická terapie [3, 9]. Velkou roli také hrají psychosociální faktory a strach z gravidity. V roce 1986 byla publikována Evropská multicentrická studie o fertilitě a komplikacích gravidity [5], zahrnuto bylo i Československo. V této práci se prokázalo, že po stanovení diagnózy Crohnovy choroby se počet těhotenství snižuje v porovnání se stejně zdravými ženami. Nebyl však prokázán vyšší počet předčasných porodů. Nebyla přímá závislost mezi lokalizací Crohnovy choroby a snížením fertility. Na nižší fertilitu těchto žen vlivem onemocnění lze usuzovat nepřímo z toho, že celkové procento pacientek užívajících antikoncepci je významně nižší než ve zdravé populaci (28 % nemocných proti 42 % zdravých žen).

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Schopnost početí pacientek byla vztažena na délku potřebnou k otěhotnění udávanou v měsících vzhledem k provedené břišní operaci před početím, ke stanovení diagnózy střevního onemocnění, k lokalizaci, formě a aktivitě onemocnění při početí. Data byla získána jednak z databáze nemocničního informačního systému, jednak formou dotazníku. Soubor tvořilo celkem 81 pacientek s idiopatickým střevním zánětem. Z toho 56 žen mělo stanovenou diagnózu idiopatického střevního zánětu před těhotenstvími (41 žen s Crohnovou chorobou, 15 žen s ulcerózní kolitidou). Z těchto žen prodělalo břišní operaci 16/56 (29 %) žen, 14/41 (34 %) s Crohnovou chorobou, 2/15 (13 %) s ulcerózní kolitidou. Celkem 25 žen mělo diagnózu střevního onemocnění stanovenou po všech těhotenstvích (14 s Crohnovou chorobou, 11 s ulcerózní kolitidou). Z těchto žen prodělalo břišní operaci 5/25 (20 %) žen, 4/14 (29 %) s následnou Crohnovou chorobou, 1/15 ( 7%) s následnou ulcerózní kolitidou. Data byla statisticky zpracována za použití programu Statistica Cz7. Byla použita kontingenční tabulka (χ² test nezávislosti – χ, Fisherův přesný test – F). Veškerá data byla zpracována bez identifikačních údajů pacientů, v souladu se zajištěním plné ochrany osobních údajů vyšetřených nemocných.

VÝSLEDKY

Vliv předchozí břišní operace a doby stanovení diagnózy idiopatického střevního zánětu na periodu nutnou k otěhotnění byl hodnocen na 138 těhotenstvích (tab. 1). Hodnocen byl v kontigenční tabulce pomocí Fisherova přesného testu nezávislosti. Nebyla zamítnuta nulová hypotéza, tedy předchozí břišní operace a doba stanovení diagnózy neovlivnila délku otěhotnění. Podobné nesignifikantní výsledky byly u pacientek s Crohnovou chorobou (p = 0,774 F) a s ulcerózní kolitidou (p = 0,058 F). Signifikantně více bylo provedeno břišních operací pacientkám s Crohnovou chorobou ve srovnání s ulcerózní kolitidou (38 % vs. 14 %, p = 0,019 F).

Formy Crohnovy choroby (fistulující, zánětlivá, stenózující) se intervalem nutným k otěhotnění pacientek vzájemně nelišily (p = 0,394 F), rovněž také lokalizace Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy (p = 0,072 F, p = 0,565 F).

Celkem 7/34 (21 %) pacientek s Crohnovou chorobou mělo anoperineální postižení; 78 % pacientek bez anoperineálního postižení otěhotnělo v prvních třech měsících, což je signifikantně více než u pacientek s anoperineálním postižením, kterých ve stejném intervalu otěhotnělo jen 50 %, p = 0,02 χ.

Pacientky s idiopatickým střevním zánětem a konkrétně Crohnovou chorobou s aktivním onemocněním při početí otěhotněly signifikantně za delší periodu než pacientky v remisi onemocnění (tab. 2, 3). Relaps ulcerózní kolitidy při početí signifikantně neovlivnil periodu nutnou k otěhotnění ve srovnání v remisí onemocnění.

Celkem 8/56 (14 %) pacientek, které byly v době snahy počít dítě již diagnostikované, nemělo vlastní děti vůbec (7/41 s Crohnovou chorobou, 1/15 s ulcerózní kolitidou, p = 0,43 F). Pouze jedna žena s Crohnovou chorobou z této skupiny byla před snahou počít operovaná a jen jedna žena s Crohnovou chorobou byla v době snahy počít v relapsu onemocnění. Jen jeden pár (pacientka s Crohnovou chorobou) se snažil o potomka více než 18. měsíců, ostatní úsilí vzdaly do půl roku. Všechny pacientky, které měly potomky před stanovením diagnózy idiopatického střevního zánětu, měly alespoň jedno dítě.

DISKUSE

Cílem naší práce bylo zjistit vliv idiopatického střevního zánětu na fertilitu pacientek. Hodnotili jsme vliv předchozí břišní operace a stanovení diagnózy vzhledem k otěhotnění, lokalizaci, formě a aktivitě onemocnění při početí.

Z naší práce vyplývá, že břišní operace provedená před těhotenstvími (resekční výkony na tenkém a tlustém střevu, apendektomie) a doba stanovení diagnózy vzhledem k těhotenství signifikantně neprodloužila periodu nutnou k otěhotnění. Zde je nutné podotknout, že vzhledem k tomu, že jsme porovnávali diagnostikované pacientky s ženami, u kterých se onemocnění projevilo později, nelze spolehlivě říci, jestli to, že jsme neprokázali rozdíl, spíše nesouvisí se subklinickou známkou idiopatických střevních zánětů. Vliv resekčních operací tenkého a tlustého střeva na fertilitu není zcela jasný a přitom je to důležitá otázka zejména u mladých žen. Data pocházejí z gynekologických prací po resekčních operací na střevu pro endometriózu, kde není popsáno ovlivnění fertility [1]. Olsen naopak uvádí snížení fertility po vytvoření IPAA (ileal pouch anal anastomosis) [6, 7]. Johnson uvádí, že většina pacientek po IPAA (57%) další děti spíše nechtějí [4]. Z toho vyplývá, že prostá resekční operace na střevu fertilitu neovlivní, ale operace v malé pánvi ano. Anoperineální postižení v našem souboru signifikantně prodloužilo periodu nutnou k otěhotnění a potvrdilo naši hypotézu o delší periodě nutné k otěhotnění při postižení v malé pánvi.

Rozsah onemocnění, lokalizace a forma onemocnění se zdají být dalšími faktory, které by mohly mít vliv. V našem souboru však lokalizace ani forma onemocnění neovlivnila periodu nutnou k otěhotnění ani u Crohnovy choroby, ani u ulcerózní kolitidy.

Aktivita onemocnění je jeden ze známých faktorů, který ovlivňuje délku otěhotnění. Pacientky s idiopatickým střevním zánětem a konkrétně s Crohnovou chorobou, které byly v době početí v relapsu onemocnění, otěhotněly signifikantně za delší periodu než pacientky v remisi. U ulcerózní kolitidy jsme tuto skutečnost neprokázali.

Infertilita pacientek s idiopatickým střevním zánětem je popisována od 7 do 12 %, což je ve srovnání s normální populací. V dřívějších pracích však byla infertilita popisována u Crohnovy choroby až 66 % a u ulcerózní kolitidy u 49 %. Snížení fertility je vysvětlováno zlepšením terapeutických možností jak v terapii idiopatických střevních zánětů, tak v terapii neplodnosti [2]. Další faktor, který ovlivňuje fertilitu pacientek je věk. Vyšší věk je spojen s vyšším výskytem snížené fertility a vyšší potřebou terapie neplodnosti [8]. V našem souboru nemělo vlastního potomka 14 % žen, ačkoliv se o něj snažily. Aktivita onemocnění a předchozí břišní operace nehrály v tomto případě roli. Věk pacientek v době snahy počít hodnocen nebyl.

Z uvedeného vyplývá, že aktivita onemocnění a anoperineální lokalizace jsou rizikové faktory prodloužené periody nutné k otěhotnění. Z toho tedy nepřímo vyplývá, že plánování rodičovství a správné načasování těhotenství hrají u pacientek s idiopatickým střevním zánětem velkou roli. Ačkoliv jsme neprokázali vliv předchozí břišní operace na délku otěhotnění, měla by být indikace k břišní operaci u mladých žen dobře zvážena, zejména týká-li se oblasti malé pánve.

ZÁVĚR

Aktivita Crohnovy choroby a anoperineální postižení jsou rizikové faktory, které prodlužují interval potřebný k otěhotnění. Předchozí břišní operace neovlivňuje interval potřebný k otěhotnění.

Tato práce byla podpořena z výzkumného záměru MZO 00179906 MZ ČR.

MUDr. Martina Pintérová Kolesárová

II.interní klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 00 Hradec Králové