Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup

I. Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózyRychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech,
• palpačním bimanuálním vyšetřením,
• UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1. Bezprostřední léčebná opatření                                                                                                                              Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G),
• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace,
• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR,
• doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2.2. Odstranění příčiny krvácení

2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní),

l. krok

• digitální eventuálně instrumentální revize dutiny děložní,
• uterotonika.

Při neúspěchu

2. krok

• digitální odstranění koagul,
• Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test),
• uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná).

Při neúspěchu ihned!!

3. krok

• chirurgická intervence,
• alternativně,
• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií),
• B – Lynchova sutura dělohy,
• podvaz arterii iliacae internae.

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven^®).

2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.) Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení,
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu,
• při devastujícím poranění dělohy,
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

• Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vazopresorů.
• Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
• Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
• Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

- Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j - 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi,

- AT III 1000 j i.v.,

- FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží),

- ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře.

• Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

- při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 - 4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),

- při poklesu trombocytů pod 50 x 10⁹ podat destičkový koncentrát,

- AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity,

- erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a  Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,

- při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,

- korekce acidózy - udržet pH nad 7,2,

- úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,

- úprava hypotermie,

- při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven^®) v dávce 100 - 140 μg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven^®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí - porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

• krátký poločas 30 min,
• 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infúzi (možno opakovat),
• nebo kontinuální infúze 30 IU oxytocin

Ergotaminové alkaloidy

• 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3x,
• účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek).

15-metyl prostaglandin F2α

• i.m., přímo do děložního svalu,
• dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x.

Dinoproston (Enzaprost F)

Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně.

Lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku maximální rychlost infúze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

• předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 10⁹,
• kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich podání.

3. Heparin

• aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5násobek normy,
• dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den,
• heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku

• hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l,
• Hb nad 60 g/l,
• trombocyty nad 50 x 10⁹/l,
• pH nad 7,2,
• absence hypotermie.

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha;

ACT – activated clotting time;

TT PK – trombinový čas plné krve;

TEG – trombelastogram;

FBG – fibrinogen;

ČZP – čerstvá zmrazená plazma;

AT III – antitrombin;

TU – transfuzní jednotka;

LMWH – nízkomolekulární heparin;

UFH – nefrakcionovaný heparin