Trendy vývoje operačních porodů

Súhrn

Cíl studie:
Analýza vývoje operačních porodů ve Fakultní nemocnici v Olomouci a srovnání s průměrnými výsledky České republiky.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Analýza porodnických záznamů od 1. 1. 1993 do 31. 12. 2008 – zhodnocení frekvence a vývojových trendů.

Výsledky:
Ve sledovaném časovém úseku se ve FN Olomouc narodilo 26 679 dětí. Císařským řezem bylo porozeno 5916 dětí (22,2 %), vakuumextrakcí 759 (2,8 % ) a kleštěmi 526 (2,0 %). Frekvence vaginálních operací je vyšší než průměr České republiky a od poloviny devadesátých let se již nezvyšuje. U císařských řezů však nastal vzestupný trend (P= 0,035, Coxův-Stuartův test). Zvyšuje se podíl komplexu 4 rizikových faktorů na frekvenci císařských řezů: 1. nízké porodní hmotnosti pod 2,5 kg (32,2 %), 2. vícečetných těhotenství (18 %), 3. císařských řezů v anamnéze (15,5 %), 4. věk matky nad 35 let (11,2 %). Kumulovaný podíl všech čtyř faktorů na celkovém počtu porodů císařským řezem dosáhl v průměru 52,91 % (95% CI 49,58-56,24) Medián = 53,75 (97,9% CI 48,64-57,32).

Závěr:
Analýza vývoje operačního ukončení těhotenství potvrzuje výrazně vyšší frekvenci operačních zákroků ve FN Olomouc ve srovnání s průměrem České republiky. Změny rizikového profilu pacientek (často uváděné objektivní demografické příčiny) nevysvětlují dostatečně rostoucí trend frekvence císařských řezů. Na nárůstu invazivního porodnictví se nepochybně podílejí změny porodnické praxe.

Klíčová slova:
kleště, vakuumextrakce, císařský řez, trendy, rizikové faktory.

ÚVOD

Frekvence operačních porodů je indikátorem kvality péče [1, 21]. Sledování vývoje frekvencí porodnických operací je nedílnou součástí kontroly a její vyhodnocování v České republice každoročně provádí výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP [22]. Dosavadní výsledky těchto rozborů ukazují, že redukce invazivního porodnictví pro snížení morbidity matek i dětí je marným přáním.

Mezi hlavními předpokládanými příčinami zvýšení aktivního porodnictví je rostoucí podíl starších rodiček, nárůst vícečetných těhotenství a předčasných porodů. Příčinou je také stále vyšší zátěž předchozích císařských řezů v anamnéze.

Cílem předkládaného sdělení je zhodnocení vývoje invazivního porodnictví ve Fakultní nemocnici v Olomouci, která je perinatologickým centrem Olomouckého kraje. Naše klinika již dlouhodobě vykazuje vyšší podíl operačních porodů.

Pozornost zaměřuji hlavně na vývoj frekvence císařských řezů. Chci zjistit, zda nepříznivý vývoj je způsoben výše uvedenými demografickými a zdravotními charakteristikami. Zjištěné poznatky mohou být užitečné pro zlepšení kvality péče a formování strategie ke snižování frekvence operací.

SOUBOR A METODIKA

Pro analýzu jsem shromažďoval základní údaje o porodech od roku 1993. Údaje z různých elektronických databází jsem kontroloval a validoval s tradičně vedenými porodními knihami. Analýza se týká 25 945 porodopisů. Vlastní statistické zpracování jsem provedl pomocí programů Epi Info (WHO) a programů PEPI (Brixton Health)

U porodů císařským řezem jsem vyhodnotil frekvenci čtyř významných rizikových faktorů (nízkou porodní hmotnost (NPH) narozeného dítěte méně než 2500 gramů, vícečetná těhotenství, předchozí císařský řez v anamnéze a věk matky vyšší než 35 let).

VÝSLEDKY

V šestnáctiletém intervalu let 1993-2008 se ve FN Olomouc narodilo 26 679 dětí, císařským řezem 5916 dětí (22,2 %), vakuumextrakcí 759 (2,8 %) a kleštěmi 526 ( 2,0 %) (graf 1).

Nárůst vaginálních operací od poloviny devadesátých let již dále nepokračuje. Patrné jsou vzájemné výkyvy v používání kleští a vakuumextrakcí při setrvalé úhrnné frekvenci obou zákroků (grafy 2, 3, 4).

U císařských řezů (SC) ovšem dochází v posledních letech k vzestupnému trendu (P= 0,035, Coxův- Stuartův test). Nárůst frekvence SC není provázen změnami úhrnné frekvence vaginálních operací (graf 5).

V grafu 6 dokumentuji vývoj komplexu čtyř sdružených významných objektivních faktorů, kterým je připisován hlavní podíl nárůstu frekvence císařských řezů (nízká porodní hmotnost pod 2,5 kg, vícečetná těhotenství, císařský řez v anamnéze, věk rodičky nad 35 let). V posledních pěti letech nastal významný nárůst tohoto komplexu sdružených rizikových faktorů. V roce 2008 byla nejvyšší frekvence v historii(17,44 %), téměř dvojnásobek hodnot devadesátých let minulého století (7,88-10,18 %).

Tyto příčiny, resp. rizikové faktory, se úhrnně vyskytují u 52,91 % těchto operačních porodů (95% CI 49,58- 56,24), medián = 53,8 % (97,9% CI 48,64-57,32) (tab. 1).

Individuálně byla v celém souboru porodů císařským řezem frekvence dětí nízké porodní hmotnosti pod 2,5 kg 32,2 %, vícečetných těhotenství 18 %, císařských řezů v anamnéze 15,5 %, starších matek ve věku nad 35 let 11,2 %.

DISKUSE

Na nárůstu invazivního porodnictví, a především císařských řezů se významně podílí změna porodnických postupů.

Vyšší frekvenci vaginálních operací, než je průměr České republiky, nelze vysvětlit objektivními důvody (např. vyšším podílem patologií v souvislosti s centralizací – která se týká hlavně porodů dětí nízkých porodních hmotností). Lze ji vysvětlit spíše již jako tradici a následování metod obvyklých v rozvinutých západních zemích.

Vakuumextrakci používáme častěji, než je průměr České republiky pro její četné výhody, zejména jednoduchost a snížení rizika mateřského poranění. Nevýhodou je omezení slabší extrakční silou. Popisovaná rizika pro dítě při dodržování podmínek jsou přijatelná. Frekvence morbidity novorozenců je poměrně nízká a srovnatelná s porodem kleštěmi [9]. Jak potvrzují výsledky České republiky, dochází v posledním roce k nárůstu vakuumextrakcí na úkor klešťových porodů [22].

Nepříznivý však je trend nárůstu frekvence císařských řezů. Např. v USA ze 20,7 % (v roce 1996) na 31,1 % (v roce 2006). Akutních SC je 83,6 %. Více než polovina (53 %) císařských řezů jde na vrub SC primárních. U nízkých porodních hmotností se zvýšení SC týká častěji vyšších hmotnostních kategorií (blíže k 2500 g) [17].

Víme již dlouho, že frekvence císařských řezů nad 10 % ani liberálnější využití u předčasných porodů, nezlepšuje perinatologické výsledky. Nepopiratelná jsou však mateřská a novorozenecká individuální rizika a také přínosy spojené s těmito operacemi. Prospektivní studie WHO (2005) vyhodnocuje 106 tisíc porodů za 6 měsíců. Uvádí zvýšené riziko vážné mateřské morbidity u císařských řezů za porodu ve srovnání s ženami rodícími vaginální cestou, OR = 2,0 (CI 1,6-2,5) a OR = 2,3 (CI 1,7-3,1) u elektivních císařských řezů [16, 25]. Například použití ATB je u SC pětkrát častější než při vaginálních porodech [12]. Je zmíněna také horší adaptace novorozenců po elektivních císařských řezech před 39. týdnem, s častějšími respiračními aj. neonatálními komplikacemi [23]. U poloh koncem pánevním je císařský řez prokazatelně protektivní k morbiditě a mortalitě novorozence [20, 25].

Instituce odpovědné za organizaci zdravotní péče hledají možné intervence na redukci nadbytečných císařských řezů.

Ve snaze o nalezení objektivních příčin nežádoucího trendu byla již provedena řada výzkumů. Pozornost je zaměřena zejména na primární SC. Relativní stabilita je u frekvencí primárních císařských řezů před porodem, které zatěžují statistiku operací méně než primární sekce během porodu a opakované císařské řezy před porodem. Příčiny nárůstu primárních SC nejsou v souladu se změnami rizikového zdravotního profilu rodiček [3, 6]. Nežádoucí je vzrůstající trend císařských řezů u primipar bez klinických příčin. Stejně tak je nutné zabránit názorům jednou SC vždy SC.

Nárůst počtu císařských řezů je obecně zdůvodňován urbanizací společnosti [11]. V poslední dekádě je vztahován hlavně k demografickými změnám věkového složení žen, které podstupují císařský řez a vyššímu počtu starších rodiček a prvorodiček. Také je zvýšený podíl vícečetných těhotenství a předčasných porodů, dětí nízké i vyšší porodní hmotnosti [8, 24].Narůstající zátěž císařských řezů v anamnéze sekundárně zvyšuje frekvenci operací.

Existují nevysvětlené rozdíly ve frekvenci operací mezi pracovišti, které je potřeba objasnit. Ukazuje se, že nárůst císařských řezů nelze úplně vysvětlit sociodemografickými faktory, ale ani zdravotními indikacemi a charakteristikami porodů. Zásadním problémem je nárůst operací u nízcerizikových těhotenství. Právě ony jsou druhou hlavní příčinou nárůstu císařských řezů od devadesátých let minulého století a podporují hypotézu o změnách porodnické praxe.

Císařský řez nepochybně zjednodušuje management porodu a je pro porodníky výhodný. Císařský řez nahrazuje nesnadné střední kleště s vyšším rizikem mateřského poranění než rizikem neonatální morbidity. Vaginální operace často vyžadují více zkušeností a tréninku, které již mnoha porodníkům chybí [2, 13, 14, 18]. Narůstající forenzní důvody se zvyšujícími se počty žalob mohou vést k této obranné praxi.

Například v důsledku komplikací s porody velkých dětí se u nás změnilo chování lékařů, bez ohledu na výsledky studií a doporučení.

V dotaznících bylo zjištěno, že porodníci dávají přednost SC i bez zdravotnických indikací. Když sami porodníci rodí své děti císařským řezem, nemůže frekvence operací poklesnout [5, 10].

Další významnou příčinou nárůstu tohoto způsobu porodu je emancipační tendence společnosti, provázená vyšším zájmem médií. Přítomnost a aktivní zasahování otce a dalších příbuzných do procesu vedení porodu s podporou přání a volby pacientky. Svoji roli hraje motivace žen, úzkost apod. Důvody jsou složité a kolísají region od regionu, ovlivněny místními socio-kulturním zázemím a úrovní zdravotní péče [4, 7, 15, 19].

Frekvenci císařských řezů na přání nelze snadno určit, není v lékařských zprávách zaznamenávána a skrývá se za některými diagnózami. Analýzy podle diagnostických kódů jsou tedy málo objektivní. S ohledem na zmíněné zjištěné i předpokládané příčiny nárůstu operačních porodů se domnívám, že frekvence operačních porodů přestává být objektivním ukazatelem kvality porodnické péče.

ZÁVĚR

1. Analýza vývoje operačního ukončení těhotenství potvrzuje výrazně vyšší frekvenci operačních zákroků ve FN Olomouc ve srovnání s průměrem České republiky.
2. Změna trendu u vaginálních operací ve prospěch vakuumextrakcí předstihla o deset let trend vývoje těchto operací v České republice a jejich frekvence odpovídá údajům v západních zemích.
3. Změny rizikového profilu pacientek a často uváděné objektivní demografické příčiny nevysvětlují dostatečně rostoucí trend frekvence císařských řezů.
4. Na nárůstu invazivního porodnictví se nepochybně podílejí změny porodnické praxe.

Doc. MUDr, Miroslav Větr, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vetrm@fnol.cz