Analýza perinatologických ukazatelů Olomouckého kraje v období 1994-2008

Súhrn

Cíl:
Cílem práce je posouzení vývoje hlavních perinatologických údajů v posledních patnácti letech a jejich srovnání s průměrem České republiky. Analýza je součástí systému kontroly kvality péče.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Pro analýzu jsem použil výsledky perinatologických dat Sekce perinatální medicíny České republiky (10 milionů obyvatel) a všech nemocnic v Olomouckém kraji (600 tisíc obyvatel).

Výsledky:
Od poloviny 90. let dochází k výraznému zlepšení ukazatelů perinatální úmrtnosti a velmi dobrých výsledků jsme dosáhli po roce 2000, kdy perinatální úmrtnost poklesla až na dvě promile (v roce 2008). Trend poklesu perinatální úmrtnosti a časné neonatální úmrtnosti byl statisticky významný (p = 0,008). Porovnání výsledků hlavních perinatologických charakteristik potvrzuje, že ve sledovaném intervalu přesahovala perinatální úmrtnost republikový průměr v pěti ročních analýzách. Statisticky významně horší výsledky byly u ČNÚ v letech 1994 (p = 0,005) a 2001 (p = 0,0008). Mrtvorozenost bez VVV (1,1–3,1 promile) překročila republikový průměr jen v roce 1998.

Od roku 1994 došlo v České republice k nárůstu frekvence porodů dětí nízké porodní hmotnosti (NPH – méně než 2,5 kg) z 5,47 % na 7,37 %. V posledních letech proto nastal problém s nedostatkem lůžek neontologické intenzivní péče.

Závěr:
Předkládaná analýza hlavních perinatologických údajů potvrzuje, že tyto ukazatele olomouckého perinatologického regionu byly častěji lepší než republikový průměr. Významným problémem Olomouckého kraje, podobně jako celé České republiky, je nárůst předčasných porodů a s ním související nedostatečná kapacita neonatologické jednotky intenzivní péče v perinatologickém centru.

Klíčová slova:
perinatální úmrtnost, předčasné porody, kvalita péče.

ÚVOD

V posledních letech jsme v České republice dosáhli významných úspěchů v perinatologické péči. Perinatální úmrtnost klesla až pod 4 promile. Příznivý byl také vývoj ukazatelů péče o těhotné, rodičky a novorozence v Olomouckém kraji [5].

Cílem práce je posouzení vývoje hlavních perinatologických údajů v posledním desetiletí a podrobnější seznámení širší odborné veřejnosti. Analýza je potřebná pro informaci všech, kteří se starají o těhotné a novorozence. Je nepochybně současně měřítkem i kontrolou kvality péče a nepřímo si klade za cíl alespoň její udržení.

STUDOVANÉ SOUBORY A METODA

Pro analýzu jsem použil výsledky získané z rozboru perinatologických dat České republiky, které pro sekci perinatální medicíny zpracoval prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc., a as. MUDr. Petr Velebil, CSc. [3, 4].

Údaje z Olomouckého kraje poskytli primáři gynekologicko porodnických oddělení nemocnic v Bruntále, Hranicích na Moravě, Jeseníku, Krnově, Olomouci, Prostějově, Přerově, Rýmařově, Šternberku, Šumperku, Valašském Meziříčí,Vsetíně a Zábřehu na Moravě.

Od roku 2001 se v návaznosti na úpravu územního uspořádání změnila struktura Olomouckého kraje. Ze 13 porodnic zůstalo pouze 6 (Jeseník, Prostějov, Přerov, Šternberk, Šumperk, Olomouc) (obr. 1 a-c).

V tabulkách a grafech je dokumentován patnáctiletý vývoj hlavních ukazatelů perinatální úmrtnosti v našem kraji a některá srovnání s průměrem České republiky. Porovnání výsledků kraje a České republiky provádím testováním nulové hypotézy parametrickým χ² testem a trend vývoje programy PEPI (Brixton Health).

VÝSLEDKY

V časovém úseku 15 let došlo v Olomouckém perinatologickém regionu k výrazným změnám v důsledku nového územního uspořádání a rušení malých porodnic. V kraji zůstala jen jediná porodnice s počtem porodů pod 500 za rok (Jeseník). Se změnou územního uspořádání od roku 2000 se také zmenšila spádová oblast perinatologického centra v Olomouci. V posledních letech nastal předpokládaný mírný nárůst počtu porodů v souladu s celostátním demografickým trendem (tab. 1).

V grafu 1 a tabulce 2 je přehled narozených dětí nízké porodní hmotnosti (NPH) do 2500 gramů, které rozděluji do 5 hmotnostních kategorií. V tabulce je také v předposledním sloupci součet dětí od 500-1500 gramů, které vyžadují převozy na neonatologickou jednotku intenzivní péče a ukazuje její kapacitní možnosti. Názorněji to uvádím ještě v grafu 2. Údaje zde uvedené, zejména v počtech dětí narozených v kategoriích do 1500 gramů, neodpovídají skutečné incidenci předčasných porodů v kraji, protože v posledních letech byla pro nedostatečný počet intenzivních lůžek pro novorozence přibližně jedna čtvrtina těhotných žen s porody dětí velmi nízkých hmotností překládána do jiných perinatologických center, tedy mimo náš kraj.

Trvalý pokles perinatální úmrtnosti od poloviny 90. let dosahuje zejména po roce 2000 historicky nejnižších hodnot.(tab. 3, grafy 3, 4, 5, 6). Tento vývojový trend byl statisticky významný (p = 0,008, Cox Start test)

Porovnání výsledků hlavních perinatologických parametrů ukazuje, že v celém sledovaném intervalu přesahovala perinatální úmrtnost republikový průměr v pěti ročních hodnoceních. Perinatální úmrtnost bez VVV (vrozených vývojových vad) a mrtvorozenost převýšila celostátní průměr jen ve třech letech. Statisticky významně horší byly zejména rozdíly ČNÚ bez VVV v roce 1994 (p=0,005) a v roce 2001 (p = 0,0008). Překvapivý vzestup v roce 2001 se při bližším pohledu týkal výlučně kategorie od 500 do 749 g (graf 6). V tomto roce se objevil nečekaný výkyv počtu narozených dětí této extrémně nízké hmotnostní kategorie. Neúspěšná neonatologická péče přinesla úmrti 11 ze 16 novorozenců. Přitom žádné z těchto dětí nemělo vrozenou vývojovou vadu.

Nižší mrtvorozenost než je republikový průměr přispívala ke zlepšení celkové perinatální úmrtnosti i přes častěji horší výsledky ČNÚ. Mrtvorozenost bez VVV přesáhovala republikový průměr jen jednou - v roce 1998.

Podrobnější analýza výsledků jednotlivých nemocnic v kraji potvrzuje, že nejnižší perinatální úmrtnost vykazovala nemocnice ve Šternberku. V celém patnáctiletém období byla perinatální úmrtnost pod republikovým průměrem.

Aktivní přístup a spolupráci porodnických oddělení Olomouckého kraje s perinatologickým centrem ve Fakultní nemocnici v Olomouci dokumentují grafy centralizace porodů dětí nízké porodní hmotnosti (grafy 10 a 11). V kategorii velmi nízké porodní hmotnosti od roku 2000 čtyřikrát dosáhla 100 % ošetřovaných novorozenců na neontologické jednotce intenzivní péče v perinatologickém centru.

DISKUSE

Příznivý vývoj perinatologických ukazatelů od konce minulého století nepochybně přinesly nové metody a techniky v neonatologické péči, a zejména důsledně uplatňovaná centralizace předčasných porodů. Na výrazném poklesu perinatální úmrtnosti v roce 2008 měl velký podíl také úspěšný prenatální screening.

Přechodné zvýšení porodnosti v posledních letech vysvětlujeme odloženými porody silných populačních ročníků ze 70. let, avšak se změnou věkových skupin ke starším rodičkám pravděpodobně souvisí nepříznivý nárůst předčasných porodů. V horizontu pěti roků očekáváme pokles porodnosti. Tento vývoj může ohrozit existenci dalších porodnic s nízkými počty porodů.

Naše výsledky v kategoriích nízkých porodních hmotností v posledních letech ovlivňuje nedostatek lůžek na neonatologické jednotce intenzivní péče a s ním související přesuny rodiček do jiných perinatologických center. Zvýšení nároků na neontologické jednotky intenzivní péče je celostátní demograficko-ekonomický problém. Překlady těhotných s hrozícím předčasným porodem do jiných perinatologických center dosahují přibližně l/4 všech případů. Tato skutečnost je pozoruhodná, protože perinatologický region se po novém územním uspořádání v roce 2001 zmenšil. I když celkový počet porodů významně poklesl, předčasných porodů výrazně přibylo. Podle demografických prognóz by snížení porodnosti v příštích letech mělo přinést zlepšení a usnadnění péče.

Vzhledem k vysoké ČNÚ v roce 1994 uvažoval výbor Sekce perinatální medicíny na základě návrhu Ústřední znalecké komise MZd o pozastavení činnosti perinatologického centra v Olomouci [8]. Také v posledních letech byl náš kraj opakovaně uváděn v analýzách neonatologické sekce mezi nejhoršími regiony v České republice [1, 2]. Negativní hodnocení vyplynulo z kumulativních statistik a jeho příčinou byla vysoká specifická ČNÚ dětí velmi nízkých porodních hmotností v roce 2001. Podle výsledků péče o novorozence velmi nízké porodní hmotnosti je perinatologické centrum v Olomouci v republikovém srovnání stále řazeno do druhé kategorie center, která vykazují 3krát horší výsledky než špičková pracoviště v České republice [4]. Pravdivost hodnocení nepochybně ovlivňují velmi malé počty dětí v extrémně nízkých hmotnostních kategoriích. Obecně pro objektivnější posuzování kvality péče a srovnávání perinatologických center by bylo lepší hodnotit nejen úmrtnost, ale hlavně morbiditu dětí velmi nízkých hmotností v delším než sedmidenním intervalu od porodu.

I když předkládaná analýza perinatologických výsledků si kladla za cíl být nástrojem kontroly kvality poskytované péče, nelze tento systém považovat za dokonalý, protože chybí účinné nástroje k objektivnímu posuzování kvality prenatální péče, která významně ovlivňuje perinatologické výsledky.

Rozbory výše popsaných ukazatelů mají proto dopad jen na porodníky a neonatology, méně již na ostatní lékaře zajišťující prenatální péči.

ZÁVĚR

Analýza hlavních perinatologických údajů v posledních 15 letech dokumentuje, že sledované charakteristiky Olomouckého kraje byly častěji lepší než republikový průměr.

Velkým problémem perinatologie v posledních letech však je přechodný vzestup porodnosti a snad jen dočasný nárůst předčasných porodů a s ním související nedostatek intenzivních lůžek na novorozeneckých odděleních perinatologických center.

Pro objektivnější posuzování kvality perinatologických center by bylo vhodnější srovnávání mortality a morbidity dětí velmi nízkých hmotností v delším intervalu než 7 dnů od porodu.

Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vetrm@fnol.cz