Psychosociální faktory ovlivňující spokojenost rodiček s perinatální péčí

Súhrn

Cíl studie:
Podat přehled hlavních psychosociálních faktorů ovlivňujících spokojenost rodiček s perinatální péčí a v návaznosti na prezentované výsledky formulovat konkrétní doporučení pro praxi.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika:
Kvalitativní metodologie – obsahová analýza 189 porodních příběhů psaných rodičkami a polostrukturovaných rozhovorů s 44 rodičkami.

Výsledky:
Bylo identifikováno 7 dimenzí spokojenosti rodiček s perinatální péčí: 1. přístup a chování zdravotníků; 2. komunikace zdravotníků; 3. podíl rodičky na rozhodování; 4. podpora časného kontaktu matky a dítěte; 5. podpora kojení; 6. vstřícnost pravidel fungování porodnice; 7. srozumitelnost pravidel fungování porodnice. Mezi nejvýznamnější faktory hodnocení péče patří empatie a psychická podpora, ohleduplnost k soukromí a studu rodičky, vztahová symetrie/asymetrie a kvalita poskytovaných informací.

Závěr:
Psychosociální aspekty jsou rozhodujícím kritériem spokojenosti rodiček s perinatální péčí. Psychologické kompetence zdravotníků představují nedílnou součást jejich odbornosti – pozornost by měla být věnována zejména posilování komunikačních dovedností a prevenci a terapii syndromu vyhoření.

Klíčová slova:
pacientská spokojenost, perinatální péče, kvalita zdravotnické péče, lékařská psychologie, psychologie zdraví.

ÚVOD

Hodnocení perinatální péče se vedle novorozenecké a mateřské mortality a morbidity začíná zaměřovat i na to, jak vnímá kvalitu poskytované péče sama rodička. Ukazuje se, že rozhodující kritérium pacientské spokojenosti představují psychosociální faktory, především rodičkou vnímané vztahy se zdravotníky [2, 3, 10].

Psychosociální kontext perinatální péče se dostává do popředí zájmu psychologů a zdravotníků i z dalších důvodů. Z psychologického pohledu je podstatný vliv těchto aspektů péče na prožívání a následné hodnocení porodu rodičkou [10, 12, 33], vnímání bolesti při porodu [16, 17], výskyt porodního traumatu [25, 27], poporodního smutku či tzv. baby blues [5], poporodních depresí [7, 20], míru psychické odolnosti v rodičovství [4, 22] a vztah s partnerem po porodu [1, 19]. Na rovině somatické lze sledovat vliv psychosociálních faktorů na nástup laktace a zahájení kojení [13, 18], průběh a délku trvání porodu [11, 14], riziko akutního císařského řezu a míru medicínských intervencí včetně farmakologického tišení bolesti [14].

Psychosociální aspekty péče předznamenávají charakter interakcí mezi rodičkou a zdravotníky, a ovlivňují tedy i komplianci rodičky. Faktory určující spokojenost s péčí odrážejí specifika daného systému porodnické péče i očekávání aktuální kohorty rodiček. V ČR doposud systematický průzkum spokojenosti rodiček s psychosociálními aspekty perinatální péče neproběhl.

SOUBOR A METODIKA

Data byla získána ze 189 porodních příběhů zveřejněných rodičkami na www.aperio.cz v letech 2005–2010 a polostrukturovaných rozhovorů s rodičkami provedených v roce 2010, z nichž byl se souhlasem respondentek pořízen audiozáznam a doslovný přepis. Z těchto rozhovorů pocházejí veškeré níže uvedené citace. Za pomoc při sběru a přípravě dat děkujeme Kateřině Kejřové a Martině Bartošové.

Charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tabulce 1. Od porodu všech účastnic neuplynula v okamžiku vedení rozhovoru doba delší než jeden rok a všechny rodily ve zdravotnickém zařízení v ČR.

Data byla zpracována kvalitativní metodou – při obsahové analýze jsme použili metodu otevřeného kódování a převádění dat na významové jednotky (koncepty), které byly na základě své tematické příbuznosti sdružovány do obecnějších kategorií [28]. Použili jsme rovněž postupu triangulace a výsledky obsahové analýzy psaných porodních příběhů jsme zpřesňovali pomocí závěrů obsahové analýzy polostrukturovaných rozhovorů s rodičkami.

Prezentovaná studie je součástí širšího projektu „Psychosociální klima porodnice a jeho vliv na emoční pohodu rodičky“ realizovaného na Katedře psychologie FF UK a vychází z dat získaných v jeho rámci.

VÝSLEDKY

Na základě výsledků obsahové analýzy získaných dat jsme rozlišili následující dimenze, které rozhodují o celkovém hodnocení zdravotnické péče rodičkou: 1. přístup a chování zdravotníků; 2. komunikace zdravotníků s rodičkou; 3. podíl rodičky na rozhodování; 4. podpora časného kontaktu matky a dítěte; 5. podpora kojení; 6. vstřícnost pravidel fungování porodnice; 7. srozumitelnost pravidel fungování porodnice.

Přístup a chování zdravotníků

Přístup a chování zdravotníků, zejména schopnost empatie a poskytování psychické podpory, představují nejdůležitější kritérium spokojenosti rodiček s péčí. Rodičky oceňovaly zájem zdravotníků o jejich pocity, chválení a povzbuzování v průběhu porodu a fyzické projevy podpory (pohlazení, objetí) od pomáhajících žen u porodu. V rámci poporodní péče působila velmi podpůrně ochota zdravotníků (především sester) pohovořit si o porodním zážitku a obavách ženy souvisejících se zvládnutím mateřské role.

„Hodně chválili, jako že to jde dobře. To když člověk už má tu beznaděj, tak tohle prostě přesně potřebuje slyšet.“

„Nejpříjemnější zážitek byla ta lékařka, co mě pohladila po rameni, když jsem měla jít na toho císaře, a řekla, že to zvládnu.“

Jako stresogenní faktor působilo naopak zlehčování pocitů rodící ženy, neosobní přístup a necitlivá fyzická manipulace s rodičkou (nejčastěji ze strany lékařů-mužů) či novorozencem (nejčastěji ze strany sester).

„... na porodním sále se mě nějaká doktorka na něco zeptala a já jí říkám, že mám kontrakci, jestli může chvíli počkat a ona: ‘Prosím vás, jaký kontrakce? Až budete mít kontrakce, tak mi tu budete škrábat zeď, to jsou kontrakce.’“

Významným faktorem je i ohleduplnost zdravotníků k soukromí a studu rodičky (omezený počet cizích osob, diskrétní prostor při porodu) a šestinedělky, jakož i ochota personálu pomoci.

„Po celou dobu porodu i před ním byly otevřené dveře na chodbu, takže kdokoli tam šel a nakoukl, mohl vidět všechno. Bylo mi to nepříjemné, trapné, styděla jsem se.“

„Tam jako přijde doktor, ani nedořekne větu, a už vám zvedá peřinu a odhrnuje košili... Pak zavolá nějakýho studenta a ‘pojďte se podívat na ty stehy’, tak se nad vás nakloní další tři lidi...“

Důležitým kritériem je symetrie/asymetrie v přístupu k rodičce. Vztahová symetrie nevylučuje asymetrii na rovině odborné – schopnost zdravotníků spojit ve svém postoji tyto dva ohledy posiluje důvěru rodičky a její ochotu spolupracovat. Vztahová asymetrie ovšem pro některé rodičky nehraje roli stresogenního faktoru, po­jí-li se se vztahově angažovaným postojem („chovali se ke mně jak k malému dítěti, ale mně to moc pomohlo“); nevyhovuje však zpravidla rodičkám, které se na rozhodování o průběhu svého porodu chtějí aktivně podílet. Pro všechny osobnostní typy rodiček je nepříznivý asymetrický postoj kombinovaný s absencí empatie a citové podpory.

Komunikace s rodičkou

Ke snížení psychického napětí rodičky přispívají běžné projevy zdvořilosti (představení se a podání ruky), úsměv a neformální konverzace: „Byla tam sestra, která se s námi i zapovídala na pokoji, i o rodině nám vyprávěla a najednou jste úplně pookřála, tak jako to tam zdomáčtěla.“

Důležitou roli hraje i vhodné oslovení. Často užívaná oslovení „mamino“ či „maminko“ jsou některými rodičkami vnímána negativně, neboť opomíjejí sociální status ženy a vymykají se vztahovému rámci rodička – zdravotník.

Mezi nevhodné formy komunikace patří dvojznačnost (lékař oznamuje rodičce, že je předčasné, aby byla hospitalizována, a vzápětí v její přítomnosti sděluje kolegům, že ji nemohou přijmout kvůli nedostatku míst), komunikace o rodičce před rodičkou ve třetí osobě („tahle maminka vůbec nespolupracuje“), ironie (sestra reaguje na prosbu klientky o půjčení kojeneckého oleje slovy: „tady nejsme žádná charita“), zpochybňování mateřských kompetencí („co máte za problém? ježišmarja, to jsou takový neschopný matky teďkon v týdle době“) a veškeré komunikační styly, které jsou direktivní a přisuzují rodičce inferiorní roli (sestra odpovídá ženě po císařském řezu na její prosbu vidět své dítě: „tady se nám po baráku nikdo courat nebude“).

Zvláštní důraz je třeba klást na kvalitu komunikace v případě narození zdravotně postiženého dítěte. V první řadě je nezbytné zvážit, zdali lze o zdravotním stavu novorozence činit konečné závěry; v případě neopodstatněných obav je rodička zbytečně vystavena stresu, což může mít negativní dopad mj. na kojení. Rodičce, jíž se narodilo postižené dítě, by měla být k dispozici odborná psychologická pomoc a případná otázka svěření dítěte do ústavní péče by měla být projednávána velice citlivě, a to teprve poté, co byli rodiče podrobně informováni o povaze postižení a možnostech dítěte. Velmi negativně působí přehlížení či „nálepkování“ postiženého novorozence.

„Na ranní vizitě si mě vzal lékař k sobě a řekl mi, že je mu to moc líto, ale že vyšetřením zjistili, že je naše miminko hluché. No, tak co k tomu říct... To mě naprosto sebralo a pořád jsem brečela. Ale co teprve to chování sester: naprosto neměly žádný soucit, na syna jedna příšerná směna ani nemluvila, protože ‘na něj to stejně neplatí’, a bohužel jsem se setkala i s poznámkami typu ‘mrzáček z pětky’ a podobně... Odpoledne přišla naprosto nepříjemná sestra a vyvalila na mě oči: ‘Vy si to dítě jako chcete vodnýst domů, jo? A rozmyslela jste si to pořádně?’ … Třetí den přišli lékaři s tím, že syn slyší na 40 % na jedno ucho... Z porodnice jsem odcházela s naprosto normálně slyšícím miminkem.“

Respondentky vnímaly velice citlivě vzájemnou komunikaci zdravotníků: pozitivně hodnotily respekt lékařů vůči porodním asistentkám a sestrám, negativně např. vzájemnou nevraživost dětských sester a porodních asistentek.

Vedle komunikačních stylů je rozhodující i kvalita (především konzistence a úplnost) a načasování podávaných informací: průběžné informování rodičky o jejím aktuálním stavu a předpokládaném budoucím dění při porodu; psychická příprava rodičky na plánované zákroky a vyšetření, zvláště tehdy, jsou-li nepříjemné či bolestivé; včasné a citlivé objasnění situace v případě náhlých komplikací při porodu. Orientace ve stávající situaci a konkretizovaná očekávání snižují úzkost a vyvolávají pocit jistoty a bezpečí.

„Lékař přišel asi za deset minut s dlouhým kovovým hákem a mě polila hrůza. Tímhle chce tedy protrhnout tu vodu? A co když píchne mimčo někam do hlavičky? Umí to vůbec? Jako nevím... Nikdo vám nic neříká... Pak přijde nerudný doktor a docela bolestivě vás vyšetřuje... Měla jsem tam pocity strachu a nejistoty a chtělo se mi brečet. Připadala jsem si, jako když tam jsem za trest.“

Podíl rodičky na rozhodování

Respondentky hodnotily velmi pozitivně zdravotníky, kteří respektovali jejich přání a potřeby a udíleli jim rady formou doporučení. Nízká byla spokojenost rodiček tehdy, když se jich zdravotníci neptali na souhlas s některými postupy a zákroky (klystýr, holení, zavedení kanyly, epiziotomie, farmakologické tišení bolesti či urychlování porodu apod.) a prováděli je automaticky či navzdory odmítnutí rodičky.

Podpora časného kontaktu matky a dítěte

Doba bezprostředně po porodu je velmi významná pro aktivaci mateřského pečovatelského chování, synchronizaci interakcí mezi matkou a dítětem a vytváření jejich citové vazby [15, 30] – jsou-li matka a novorozenec v prvních hodinách po porodu odloučeni, dochází k narušování procesu slaďování jejich vzájemné afektivity a reaktivity [30].

Většina respondentek uvedla, že bylo jejich dítě po porodu odneseno na několik hodin či na celou noc do jiné místnosti. Některé z nich oddělení od dítěte a možnost odpočinku po porodu uvítaly, zvláště byl-li porod dlouhý a vyčerpávající. Pro mnohé z nich však byla nevyžádaná separace traumatizujícím zážitkem a hlavním důvodem negativního hodnocení porodnice.

Podpora kojení

Významným faktorem hodnocení péče je i kvalita podpory kojení: ženy oceňují především možnost zahájit kojení krátce po porodu, aktivní nabízení pomoci, individuální pomoc, psychickou podporu v případě problémů a podávání kvalitních informací. Velmi negativně hodnotila řada žen požadavek zdravotníků přerušit kojení kvůli příchodu vizity a nejednotné informace o kojení podávané sestrami na oddělení šestinedělí.

Vstřícnost pravidel fungování porodnice

Ženy sledují i to, do jaké míry zohledňují provozní pravidla porodnice potřeby rodičky a jejího dítěte na straně jedné a potřeby a pohodlí zdravotníků na straně druhé. Faktory promítající se do hodnocení péče jsou v této souvislosti zejména: respektování rytmu matky a dítěte při kojení, koupání a spánku; frekvence donášení dětí separovaných od svých matek ke kojení; dostupnost a spolehlivost personálu; kontinuita/diskontinuita péče (velmi pozitivní efekt na hodnocení péče měla zejména kontinuální péče rodičkou zvolené porodní asistentky, negativní efekt mělo naopak střídání a anonymita zdravotníků); koordinace péče mezi jednotlivými zdravotníky.

Srozumitelnost pravidel fungování porodnice

Důležitá je i srozumitelnost pravidel fungování porodnice, resp. dobrá orientace rodičky v prostoru porodnice (rodička ví, kde koho a co najde), v aktuálním a plánovaném dění (rodička ví, na kdy jsou plánována vyšetření, vizity apod.) a v kompetencích jednotlivých zdravotníků (rodička ví, na koho se může s čím obrátit).

„Ráno byla dětská vizita, kde nám řekli, co nás všechno dnes čeká, jak to bude vypadat. Kdy přijde rehabilitační sestra, kdy nás budou učit to a to. Kde je oblečení, plínky...“

„No, tak jsem tam byla docela dlouho sama. Neměla jsem informace, nevěděla jsem, co se děje... Vždycky ten lékař přišel, ztratil se, neměla jsem teda ponětí, co bude dál, co se děje a na co se vlastně čeká.“

„... kdyby se mi třeba udělalo špatně, ani nevím, jestli se té sestry dovolám nebo ne, nevěděla jsem, jestli tam někde mám po ruce zvonek nebo něco, čím bych ji přivolala.“

DISKUSE

Cílem této studie bylo podat přehled hlavních psychosociálních faktorů, které mají dopad na hodnocení kvality perinatální péče rodičkou. Kvalitativní přístup umožňuje hlubší zachycení perspektivy prožívání rodících žen než metoda kvantitativního zpracování dat, která byla použita v převážné většině předcházejících výzkumů, a umožňuje rovněž generovat nové proměnné, což je přínosem zejména z důvodu nedostatku původních výzkumných prací, které by reflektovaly aktuální situaci v českém porodnictví.

Ve shodě se zahraničními výzkumy bylo zjištěno, že pro celkové hodnocení zdravotnické péče rodičkou jsou rozhodující vztahy se zdravotníky (především vnímaná empatie a podpora), kvalita komunikace, dostupnost informací a podíl na rozhodování [6, 8, 10, 23, 29, 31, 32, 34 ]; tyto faktory podle některých studií předčí i vliv sociodemografických charakteristik, jako je věk, rodinný stav a příjem [3, 10].

V tomto výzkumu se navíc ukázalo, že podstatnou roli hraje i vztahová symetrie/asymetrie a otázky organizačně-systémového rázu (srozumitelnost a vstřícnost pravidel fungování porodnice jako celku). Tyto otázky nejsou v předcházejících studiích dostatečně sledovány; výjimku tvoří faktor kontinuity/diskontinuity péče, který je významným prediktorem spokojenosti [24, 26], ovšem za předpokladu, že rodička pociťuje k pomáhajícím zdravotníkům důvěru [9]. Podle našich výsledků ovlivňuje spokojenost s péčí i podpora časného kontaktu matky a dítěte a podpora kojení. Ukázalo se rovněž, že pro hodnocení perinatální péče je rozhodující postoj a chování porodních asistentek, resp. zdravotních sester, jelikož s nimi rodičky přicházejí do styku více než s lékaři.

Limitem této studie je to, že jsme nesledovali vliv osobnostních a sociodemografických charakteristik rodiček na pacientskou spokojenost; naším cílem však bylo zmapovat co nejširší pole psychosociálních proměnných souvisejících s perinatální péčí. Další omezení může představovat složení výzkumného souboru, neboť v něm převažují ženy s vyšším vzděláním a více než polovina respondentek byly prvorodičky. U těchto skupin lze přitom předpokládat kritičtější hodnocení poskytované péče [21].

ZÁVĚR

Psychosociální aspekty se promítají nejen do celkového hodnocení perinatální péče rodičkou, ale i do kvality jejího porodního zážitku, průběhu porodu a úspěšného zahájení laktace. Psychologické kompetence zdravotníků v oblasti porodnictví je proto třeba vnímat jako nedílnou součást jejich odbornosti. Tyto kompetence předpokládají nejen obeznámenost s relevantními poznatky vývojové psychologie a psychologie porodu, ale i praktickou dovednost komunikace s rodičkou, která je však naučitelná jen zčásti – závisí i na osobnostních předpokladech a na tom, jak je zdravotnickým systémem pečováno o psychické zdraví samotných zdravotníků. V tomto ohledu je třeba zvážit možnost prevence a terapie syndromu vyhoření a zavedení pravidelných supervizí pro zdravotníky, kteří dlouhodobě pracují s klientkami v takto náročném životním období.

Tento výstup vznikl v rámci projektu „Problém času v humanitních a sociálních vědách“ řešeného na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze z prostředků specifického vysokoškolského výzkumu na rok 2010 pod číslem 261107.

Mgr. Lea Takács
Katedra psychologie FF UK
Celetná 20
116 42 Praha 1
e-mail: leah@volny.cz