Trendy operačních vaginálních porodů v Moravskoslezském regionu v letech 2002-2011

Súhrn

Cíl práce:
Analýza trendů operačních vaginálních porodů v Moravskoslezském regionu v letech 2002–2011.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnická pracoviště Moravskoslezského regionu.

Metodika:
Analýza údajů o operačních porodech z hlášení primářů porodnických zařízení v Moravskoslezském regionu v letech 2002-2011.

Výsledky:
V uvedeném období stouplo užití vakuumextrakce z 0,11 % všech porodů na 2,44 % a užití klešťového porodu kleslo z 1,54 % na 0,24 %. Celková četnost operačního vaginálního porodu stoupla z 1,65 % na 2,87 % všech porodů. Počet císařských řezů stoupl z 16,0 % na 24,5 %.

Závěr:
Mezi lety 2002 až 2011 došlo v Moravskoslezském regionu k zásadní změně trendů v oblasti operačních vaginálních porodů. Došlo ke snížení četnosti použití kleští a vzestupu použití vakuumextrakce při celkovém mírném navýšení operačních vaginálních porodů. Ve srovnání s výsledky v České republice jsou trendy v Moravskoslezském regionu výraznější. Ve stejném období došlo k výraznému nárůstu císařských řezů.

Klíčová slova:
operační vaginální porod, vakuumextrakce, forceps, trend.

ÚVOD

Vakuumextrakce (VEX) je vedle klešťového porodu (F) další z možností operačního ukončení vaginálního porodu (VAD, vaginal assisted delivery). V České republice je metoda relativně málo užívaná, i když na vzestupu, ve světě je užití častější a převládá nad užitím kleští. Česká republika je zemí s jednou z nejnižších frekvencí užití VEX (1,1 % všech vaginálních porodů v roce 2010) a celkově se řadí mezi země s nejnižší četností VAD vůbec [1].

Užití VEX se v různých zemích liší. V sedmdesátých letech 20. století byl VEX preferován převážně v severních státech Evropy, zejména v Dánsku a Švédsku. Od začátku 90. let je častěji používán i v západní Evropě, Africe a Asii, pouze ve východní Evropě a anglicky hovořících zemích zůstává metodou první volby forceps. V USA a Velké Británii obliba VEX v průběhu 90. let strmě roste a už v druhé polovině 90. let je prováděno dvakrát více VEX než F [7]. Ale například v Anglii se v posledních dvou letech počty VEX a F opět vyrovnaly [4]. Velmi vysoká četnost užití VEX je např. v Austrálii a Kanadě, kde frekvence užití dosahuje téměř 15 % všech porodů [1].

V České republice probíhaly VAD až do roku 2002 téměř výhradně s pomocí kleští, teprve v roce 2002 četnost vakuumextrakce poprvé překročila 0,5 % všech porodů.

Trendy VAD jsou z dlouhodobého hlediska relativně příznivé – před 10 lety byla frekvence kleští desetkrát vyšší než četnost užití VEX, který se tak stále pohyboval na hranici kazuistik s frekvencí 0,16 % všech porodů, v roce 2008 byl tento poměr již pouze 1,7 : 1 a v roce 2010 se metody téměř vyrovnaly (VEX 1,05 %, F 1,11 %) (Velebil).

Existují poměrně zásadní rozdíly v užití VEX mezi regiony (0,2 % – 2,6 % ze všech porodů v roce 2010, v užití forcepsu jsou rozdíly menší (0,7 % – 1,7 %) (Velebil).

Vaginální operační porody představují rizikové výkony k řešení akutních rizikových situací, a jsou proto častým předmětem stížností, jak na jejich indikace, tak i případně na jejich provedení. Je tudíž vhodné podrobovat je průběžným auditům, a to jak na úrovni národní a regionální, tak na úrovni instituce a jednotlivce.

SOUBOR A METODIKA

Tato studie je retrospektivní analýzou dat z let 2002 až 2011 získaných z pravidelných ročních hlášení primářů porodnických oddělení v Moravskoslezském regionu pro účely Perinatologického auditu garantovaného Sekcí perinatální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti. Do studie byly zařazeny všechny porody, které v tomto období proběhly ve všech porodnických zařízeních v regionu. Jde o analýzu trendů operačních vaginálních porodů a císařských řezů. Pro možnost srovnání se zahraniční literaturou je četnost VAD uváděna jako četnost z celkového počtu porodů.

Jde o analýzu 118 762 porodů, z nichž celkem 24 356 proběhlo císařským řezem a 2823 vaginálně s užitím extrakčního nástroje (VEX byl použit v 1382 případech a F u 1441 případů).

VÝSLEDKY

V uvedeném období došlo k nárůstu počtu porodů z 11 013 ročně na 11 186 ročně s maximem v roce 2007, kdy proběhlo 12 833 porodů. Ve stejném období došlo zároveň k redukci počtu porodnic z původních 15 na současný počet 10 zařízení.

Moravskoslezský region byl v úvodu sledovaného období krajem s největším počtem porodů, v roce 2010 se po Praze a Jihomoravském regionu zařadil na 3. místo v počtu porodů (Velebil) (graf 1).

Četnost císařských řezů v regionu má trvale vzestupný charakter. V uvedeném období došlo ke vzestupu z 16,0 % na 25,3 % (nárůst o 58 %). V porodnicích poskytujících základní porodnickou péči došlo k vzestupu císařských řezů o 60,6 % (z 15,0 % na 24,1 %), v perinatologickém centru ve stejném období došlo k vzestupu o 40,7 % (z 21,6 na 30,3 %) (graf 2).

U operačních vaginálních porodů byl v úvodu uvedeného období dominantní technikou forceps, na konci tohoto období naopak jednoznačně převládá vakuumextrakce. K bodu zlomu v trendech došlo mezi lety 2006 a 2007. Celková četnost těchto výkonů přetrvává na velmi nízké úrovni, ale má stoupající charakter (nárůst z 1,65 % na 2,87 %, což představuje nárůst o 74 %) (graf 3, 4).

Z deseti porodnic je VEX zaveden v 9 a ve stejném počtu porodnic je i převažující metodou. Naopak forceps je prováděn v 8 porodnicích z 10. Z celkového počtu 11 333 porodů v roce 2011 proběhlo 78 % z nich v porodnicích, kde jsou dostupné obě metody.

DISKUSE

Porodnictví nelze provozovat bez užití vaginálních operačních technik, které nemohou být nahrazeny ani zvyšující se četností císařského řezu [8]. Vzhledem k tomu, že všechny operační porodnické výkony (SC,VEX a F) nesou s sebou vedle svých přínosů i rizika a komplikace, je nutné je provádět se správnou indikací. Pro kontrolu správnosti porodnických postupů na jednotlivých pracovištích je nutné analyzovat výsledky, trendy a komplikace a mít možnost se srovnávat s jinými pracovišti.

V případě všech operačních technik existuje snaha nalézt ideální četnost operačních výkonů. V případě císařského řezu existují obrovské rozdíly mezi jednotlivými zeměmi (Afghánistán 1 %, Holandsko 15 %, ČR 23,3 %, Itálie 45 %). O ideální četnosti císařského řezu se trvale diskutuje a jsou snášeny argumenty pro a proti. Hranice kolem 10–15 % všech porodů stanovená WHO v roce 1985 [9] je dnes již v rozvinutých zemích, s výjimkou Holandska, nereálná a platí spíše už jen pro rozvojové země.

V případě operačního vaginálního porodu je situace podobná. Mezi jednotlivými zeměmi existují rovněž významné rozdíly, i když menší než v případě císařského řezu. Stále se hledá ideální četnost užití operačních vaginálních technik, nejčastěji se uvádí hranice 5 % všech porodů. Ve světě se přitom četnost vaginálních operačních porodů pohybuje v širokém rozmezí 2–15 % (Česká republika, Austrálie). Četnost operačních vaginálních porodů neklesá s navyšující se frekvencí SC, spíše naopak. Tyto trendy byly potvrzeny v mnoha zemích (UK, USA, Kanada, Austrálie) [8].

Česká republika se dlouhodobě řadí mezi země s raritně nízkou četností operačních vaginálních porodů. Současné vynikající výsledky perinatologické péče v České republice nás nenutí k navýšení VAD.

S postupným posunem pozornosti směrem k mateřské morbiditě a s ohledem na současné poznatky o výhodách, nevýhodách a rizicích operačních vaginálních porodů lze ale doporučit postupnou změnu trendů z F na VEX při zachování celkově nízké incidence. Forceps je v porovnání s VEX více rizikový pro matku při zachování stejné bezpečnosti pro plod/novorozence [1, 2, 3]. Vzhledem k nízké četnosti výkonů VAD je však nutné v konkrétní situaci brát ohled na praktickou erudici výkon provádějícího operatéra, neboť pouze zvládnutá metoda zajišťuje minimalizaci rizika výkonu.

Určitou nevýhodou VEX je paradoxně jeho menší obtížnost, která může vést k jeho méně uvážlivému použití. Další nevýhodou je možná ztráta jedné porodnické dovednosti – provedení forcepsu.

Je tedy nutné podrobovat údaje o způsobu porodu nepřetržitému auditu, který by měl probíhat na úrovni státu, regionu, instituce a jednotlivce [6]. Zavedení VEX do praxe se často setká s přehnaným nadšením a následným poklesem k ustálené hodnotě.

Při analýze skutečností, které vedly ke změně trendu v Moravskoslezském regionu se jako zásadní jeví nastavení trendu v perinatologickém centru s další propagací této metody na regionální a národní úrovni. Propagace v regionu probíhala zejména cestou pravidelných setkávání vedoucích porodnických pracovišť, na kterých byly prezentovány výsledky, audity, trendy a poznatky z literatury.

ZÁVĚR

V uvedeném období došlo k zásadní změně v trendech operačních vaginálních porodů v Moravskoslezském regionu. Užití VEX stouplo z 0,11 % na 2,3 % všech porodů, užití forcepsu naopak kleslo z 1,54 % na 0,58 % všech porodů. Celková četnost VAD zůstala nízká, na úrovni 2,87 % všech porodů. Tyto trendy jsou výraznější než ve zbytku České republiky, kde v roce 2010 převládal v ČR těsně forceps nad VEX (1,11 % vs. 1,05 %) (Velebil).

S ohledem na stav dnešních znalostí jsou tyto trendy pozitivní. Došlo k výraznému omezení klešťového porodu, který byl nahrazen vakuumextrakcí.

Na základě dnešních dostupných poznatků lze předpokládat, že tyto trendy v operačních vaginálních porodech v Moravskoslezském regionu mají pozitivní dopad na mateřskou morbiditu.

Zavedení VEX do porodnické praxe je spojeno s poklesem užívání forcepsu, které může vést až ke ztrátě této porodnické dovednosti.

Poděkování

Děkuji touto cestou bývalým i současným primářům porodnických zařízení v Moravskoslezském regionu za spolupráci, poskytnutí dat a souhlas s jejich publikací.

MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ondrej.simetka@fno.cz