Diagnostika a léčba hyperaktivního močového měchýře v České republice před pěti lety a dnes

Current state of diagnostics and treatment of overactive bladder in the Czech Republic – five years ago and today

Introduction:
Overactive bladder (OAB) presents one of the most frequent medical problems among the current adult population, with a significant impact on the quality of life of the affected patients. A questionnaire survey was carried out in 2006, with the aim to assess the level of knowledge regarding the problem of OAB among gynaecologists and urologists in the Czech republic, as well as to evaluate the currently applied methods of OAB diagnostics and treatment. The aim of this work was to perform a repeated survey after five years, and to evaluate, whether there have been any changes achieved in the monitored parameters.

Materials and methods:
A total of 290 respondents (181 gynaecologists, 109 urologists) were included in the survey in 2006; the study group in 2011 included a total of 285 respondents (180 gynaecologists, 105 urologists).

The questionnaire used for the survey in 2011 was identical to the document utilized in the initial survey performed five years ago, with minimal changes.

The anonymous questionnaire was designed as “multiple-choice”, i.e. with a possible selection from proposed answers; the questions were targeted at the topics of definition, diagnostics and therapy of OAB.

The obtained results were processed with the methods of descriptive statistics; the concordance of proportions was evaluated with the Fisher’s exact test.

Results:
A total of 114 gynaecologists (63.3%), and 65 urologists (61.9%) were able to determine the correct definition of OAB, which presents a significant increase when compared to 2006 (p<0.0001). The most frequently applied methods of OAB diagnostics were patient history (gynaecologists: 97.8% in 2011 vs. 96.5% in 2006, urologists: 99.0% in 2011 vs. 99.0% in 2006), local examination (gynaecologists: 57.8% vs. 76.4%, urologists: 86.7% vs. 87.2%), bladder diaries (gynaecologists: 62.8% vs. 40.3%, urologists: 79.0% vs. 60.5%), and urine examination (gynaecologists: 71.1% vs. 82.3%, urologists: 96.2% vs. 97.1%).

Anticholinergic medication is the first-choice in the OAB treatment in our conditions, which has been confirmed by 146 (81.1%) gynaecologists, and 89 (84.4%) urologists. In cases when the physicians use anticholinergic medication for the treatment of OAB, the first-choice medication is trospium, among both gynaecologists and urologists.

In case of failure of the first-choice treatment, twenty-six (14.4%) gynaecologists from the addressed respondents try to continue with a treatment according to their own decision, 154 (85.6%) gynaecologists refer the patient to a specialist. Similarly, a total of 90 (85.7%) urologists try to manage the further course of treatment by their own means, 15 urologists (14.3%) refer the patient to a specialist.

Conclusion:
The level of understanding and awareness about the problem of OAB among the Czech gynaecologists and urologists has significantly improved during the past five years. The applied diagnostic and treatment methods for OAB are being harmonized with the International Continence Society (ICS) recommendations. Taking into consideration the prevalence of OAB among the population, it is desirable to increase the number of clinical departments who deal with the problem of OAB in a complex manner. The remaining significant task lies in the improvement of foreknowledge about the current possibilities and effectiveness of the OAB treatment among the patient population.

Key words:
overactive bladder, descriptive statistics, diagnostics, therapy, pharmacotherapy.

Autoři: J. Krhut ¹; A. Martan ² ; M. Gärtner ³; R. Zachoval ⁴; L. Horčička ⁵; J. Tvrdík ⁶; T. Hanuš ⁷
Působiště autorů: Urologické oddělení FN, Ostrava – Poruba, přednosta doc. MUDr. J. Krhut, Ph. D. ¹; Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ²; Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava – Poruba, přednosta MUDr. O. Šimetka ³; Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, přednosta doc. MUDr. R. Zachoval, Ph. D. ⁴; GONA spol. s r. o., Praha, vedoucí lékař MUDr. L. Horčička ⁵; Katedra informatiky, Přírodovědecká fakulta OU, Ostrava, vedoucí katedry doc. ing. C. Klimeš, CSc. ⁶; Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. T. Hanuš, DrSc. ⁷
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2012; 77(3): 205-210

Souhrn

Úvod:
Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder-OAB) je jedním z nejčastějších zdravotních problémů současné dospělé populace s významným dopadem na kvalitu života postižených osob. V roce 2006 byl proveden dotazníkový průzkum, který zkoumal úroveň znalostí o OAB mezi českými gynekology a urology, ale i v praxi používané metody diagnostiky a léčby OAB. Cílem práce je provést opakovaný průzkum s odstupem 5 let a zhodnotit, zda došlo za uvedené období ke změně ve sledovaných parametrech.

Materiál a metodika:
V roce 2006 bylo hodnoceno celkem 290 respondentů (181 gynekologů, 109 urologů), roku 2011 bylo hodnoceno celkem 285 respondentů (180 gynekologů, 105 urologů).

K výzkumu byl použit stejný vlastní dotazník jako před 5 lety s minimálními úpravami.

Anonymní dotazník byl konstruován jako „multiple choice“, tedy s výběrem z možných odpovědí, otázky byly zaměřeny na oblast definice, diagnostiky a terapie OAB.

Výsledky byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky, shoda proporcí byla hodnocena Fischerovým exaktním testem.

Výsledky:
Správnou definici OAB uvedlo 114 gynekologů (63,3 %) a 65 (61,9 %) urologů, což je signifikantní nárůst oproti roku 2006 (p<0,0001). V diagnostice OAB je nejvíce využívána anamnéza (gynekologové 97,8 % v roce 2011 vs. 96,5 % v roce 2006, urologové 99,0 % v roce 2011 vs. 99,0 % v roce 2006), lokální vyšetření (gynekologové 57,8 % vs. 76,4%, urologové 86,7 % vs. 87,2 %), mikční deníky (gynekologové 62,8 % vs. 40,3 %, urologové 79,0 % vs. 60,5 %) a vyšetření moči (gynekologové 71,1 % vs. 82,3 %, urologové 96,2 % vs. 97,1 %).

Léčbou první volby jsou v současné době v našich podmínkách anticholinergika, jak to uvedlo 146 (81,1 %) gynekologů a 89 (84,8 %) urologů. Pokud v léčbě použijí anticholinergika, je lékem první volby u gynekologů i urologů trospium.

Pokud léčba první volby selže, 26 (14,4 %) gynekologů z dotazovaného souboru se snaží vést další léčbu ve vlastní režii, 154 (85,6 %) gynekologů odesílá pacientku ke specialistovi. V případě selhání první léčby se 90 (85, 7%) urologů ze souboru snaží vést další léčbu, 15 (14,3 %) odesílá pacienta ke specialistovi.

Závěr:
Povědomí o problematice OAB se mezi českými gynekology a urology za posledních 5 let významně zlepšilo. Užívané metody diagnostiky a léčby OAB se postupně harmonizují s doporučeními Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS). Vzhledem k prevalenci OAB je žádoucí nárůst počtu pracovišť, která se problematikou OAB zabývají komplexně. Významným úkolem zůstává zlepšit informovanost pacientů o současných možnostech a efektivitě léčby OAB.

Klíčová slova:
hyperaktivní močový měchýř, deskriptivní statistika, diagnostika, terapie, farmakoterapie.

ÚVOD

Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder, OAB) je definován Mezinárodní společností pro kontinenci (ICS) jako závažná urgence s nebo bez urgentní inkontinence, zpravidla provázená frekvencemi a nykturiemi, pokud není přítomna infekce nebo jiná patologie [1]. Tato definice nahradila dříve užívanou definici Weina a Abramse z roku 1997, která popisovala OAB jako symptomový komplex zahrnující urgence, frekvence s urgentní inkontinencí nebo bez ní. Smyslem zpřesnění definice bylo zdůraznit, že o OAB můžeme hovořit jen u těch pacientů, kteří trpí urgencemi, které jsou považovány za vedoucí příznak [5].

V etiopatogenezi idiopatického OAB se nejspíše uplatňuje zejména porucha inhibice ze strany centrálních nervových struktur a porucha na úrovni periferních aferentních vláken. Prokázány byly rovněž morfologické a funkční změny detruzoru [4].

Prevalence OAB v dospělé populaci se podle posledních epidemiologických studií odhaduje nejčastěji mezi 9,2–11,8 % [7].

Tyto údaje potvrzují, že OAB je jedním z nejčastějších zdravotních problémů současné dospělé populace. OAB není sice asociován s vysokou mortalitou, má však značný dopad na kvalitu života postižených osob [11]. V posledních několika letech je této problematice věnována stále větší pozornost rovněž v naší zemi [9].

S problémem OAB se setkávají ve své praxi nejčastěji urologové a gynekologové.

V roce 2006 byl proveden dotazníkový průzkum, který zkoumal úroveň znalostí o OAB mezi českými gynekology a urology, ale i v praxi používané metody diagnostiky a léčby OAB [8].

Ten ukázal na relativně nízké povědomí gynekologů a urologů o problematice OAB a významné rozdíly mezi oběma odbornostmi, pokud jde o metody užívané v diagnostice a terapii OAB.

Cílem práce je provést opakovaný průzkum s odstupem 5 let a zhodnotit, zda došlo za uvedené období ke změně ve sledovaných parametrech.

MATERIÁL A METODIKA

V období od června do října 2011 byl distribuován mezi gynekology a urology stejný vlastní dotazník, který byl použit k průzkumu před 5 lety. Byla provedena jen jeho minimální aktualizace tak, aby zejména otázka směřující na znalost symptomů hyperaktivního měchýře odpovídala současné definici OAB. Dále byla doplněna 1 otázka zaměřená na farmakoterapii první volby (Otázka: Pokud v léčbě použijete anticholinergika, které anticholinergikum je pro Vás zpravidla lékem první volby?) a 1 otázka zaměřená na bariéry v péči o pacienty s OAB (Otázka: Co podle Vás brání nejvíce efektivnější diagnostice a léčbě pacientů s OAB?)

Anonymní dotazník byl konstruován jako „multiple choice“, tedy s výběrem z možných odpovědí.

V roce 2006 bylo distribuováno celkem 334 dotazníků, návratnost byla 86,8 %, v roce 2011 bylo dotazováno celkem 392 dotazníků, návratnost činila 72,7 %. V roce 2006 bylo hodnoceno celkem 290 respondentů, roku 2011 bylo hodnoceno celkem 285 respondentů.

Charakteristiky srovnávaných souborů shrnuje tab. 1.

**Tab. 1. Základní charakteristiky srovnávaných souborů**

Výsledky získané vyhodnocením dotazníků byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky. Shoda proporcí byla hodnocena Fischerovým exaktním testem, dosažené úrovně významnosti p uváděné v dalším textu a tabulkách jsou hodnoty pro oboustranný test.

VÝSLEDKY

V první části dotazníku měli respondenti označit, které ze symptomů frekvence, urgence, nykturie, strangurie, urgentní inkontinence, charakterizují syndrom hyperaktivního měchýře.

Alespoň 3 základní symptomy (urgence, frekvence, urgentní inkontinence) uvedlo ve svých odpovědích současně celkem 57 (19,6 %) respondentů v roce 2006 vs. celkem 192 (67,4 %) respondentů v roce 2011 (38 gynekologů v roce 2006 – 21, 0 % vs. 103 gynekologů v roce 2011 – 57,2 %, 19 urologů v roce 2006 – 17,4 % vs. 89 urologů v roce 2011 – 84,8 %).

V další části měli respondenti vybrat ze tří nabízených možností správnou definici OAB.

Správnou odpověď (závažná urgence s urgentní inkontinencí nebo bez ní, zpravidla provázená frekvencemi a nykturiemi, pokud není přítomna infekce nebo jiná patologie) uvedlo 114 gynekologů (63,3 %) a 65 (61,9 %) urologů.

Výsledky odpovědí zaměřených na diagnostiku OAB a metody používané v léčbě OAB shrnují tabulky 2–4.

**Tab. 2. Metody používané v diagnostice OAB**

**Tab. 3. Metody používané jako základní diagnostické nástroje, které je nutno provést před zahájením léčby 1. volby**

**Tab. 4. Metody používané v léčbě OAB**

Léčbou první volby jsou v současné době v našich podmínkách anticholinergika, jak to uvedlo 146 (81,1 %) gynekologů a 89 (84,8 %) urologů. Pokud v léčbě použijí anticholinergika, je lékem první volby u gynekologů i urologů trospium (tab. 5).

**Tab. 5. Léky používané nejčastěji jako 1. volba v případě farmakoterapie**

Pokud léčba první volby selže, 26 (14,4%) gynekologů z dotazovaného souboru se snaží vést další léčbu ve vlastní režii, 154 (85,6 %) gynekologů odesílá pacientku ke specialistovi. V případě selhání primární léčby se 90 (85,7 %) urologů ze souboru snaží vést další léčbu, 15 (14,3 %) odesílá pacienta ke specialistovi.

Odpovědi na závěrečnou otázku (Co podle Vás nejvíce brání efektivnější diagnostice a léčbě pacientů s OAB?) shrnuje tabulka 6.

**Tab. 6. Bariéry bránící efektivnější diagnostice a léčbě OAB**

DISKUSE

Problematika OAB je jedním z nejaktuálnějších témat současné urogynekologie a ženské urologie. Důvodem je vysoká prevalence OAB v dospělé populaci, a zejména významný vliv na kvalitu života pacientů. Negativní ovlivnění kvality života u OAB je dokonce větší než u diabetu nebo revmatoidní artritidy [2].

Předkládaná práce je ojedinělá v několika aspektech. Dosud bylo publikováno jen minimum prací, které se zabývají uvedenou problematikou. Například Cheung se ve své práci zabývá diagnostikou a léčbou OAB v ordinacích lékařů primární péče [6]. Matresová srovnává diagnostické a léčebné postupy OAB mezi urology a praktickými lékaři ve Španělsku [10]. Dosud však nebyla publikována jiná práce, která by srovnávala přístup k diagnostice a léčbě OAB ze strany gynekologů a urologů. Ojedinělé je rovněž srovnání vývoje v průběhu 5 let.

Ze základních charakteristik dotazovaných souborů vyplývá, že v průzkumu prováděném v roce 2006 bylo mezi gynekology zastoupeno signifikantně více těch, kteří deklarovali problematiku dysfunkcí dolních močových cest jako jeden ze svých hlavních profesních zájmů. Tímto faktem mohou být částečně ovlivněny výsledky průzkumu. Na druhé straně však struktura vzorku gynekologů zapojených do průzkumu v roce 2011 (14,4 % označilo problematiku dysfunkcí dolních močových cest za jeden ze svých hlavních profesních zájmů) asi lépe reflektuje reálný stav.

I přes metodologické limity provedeného dotazníkového šetření lze z provedeného srovnání vyvodit několik hypotéz.

Především lze usuzovat, že se za uplynulých 5 let zásadně zlepšila informovanost gynekologů i urologů o problematice OAB. Vyplývá to zejména ze srovnání znalostí symptomů a aktuální definice OAB, kterou v roce 2011 správně uvedlo více než 60 % dotazovaných gynekologů a urologů oproti asi 3,1 % respondentů v roce 2006.

Velmi zajímavým je fakt, že se během 5 let nezměnil signifikantně počet pacientů s OAB, se kterými se gynekologové a urologové setkávají ve své praxi. Zřejmě to odráží skutečnost, že informovanost pacientů o této problematice ještě zdaleka není optimální.

V oblasti diagnostiky stojí za pozornost zejména téměř dvojnásobný nárůst procenta gynekologů a urologů, kteří v diagnostice OAB rutinně používají mikční deníky.

Jak mezi gynekology, tak urology jsme rovněž svědky ústupu od užívání invazivních urodynamických metod v primární diagnostice OAB. Tento trend nejspíše reflektuje diagnostické algoritmy založené na metodách neinvazivní urodynamiky (anamnéza, mikční deník, lokální fyzikální vyšetření, vyšetření moči, stanovení postmikčního rezidua), jak jsou v poslední době doporučovány ICS. Údaje získané tímto neinvazivním, rychlým a ekonomickým způsobem jsou většinou dostačující k rozhodnutí o zahájení terapie OAB [12].

Dominantní roli v terapii OAB hrají anticholinergika, která jsou jako léčba první volby preferována oběma odbornostmi. Léčba bývá většinou zahajována trospiem nebo propiverinem, avšak urologové používají v léčbě 1. volby významně častěji i anticholinergika II. generace.

Patrný je však i nárůst role behaviorálních technik léčby, což lze nejspíše interpretovat jako odklon od „předepisování tablet“ ke snaze léčit OAB komplexněji. Zajímavá je i zřejmá změna pohledu na roli lokálního užívání estrogenů v terapii OAB. Odklon od jejího užívání je patrný u gynekologů i urologů, přestože mnohé práce podávání estrogenů v rámci komplexní terapie OAB podporují [3].

Významný rozdíl mezi odbornostmi je patrný v otázce vedení další léčby v případě selhání léčby primární. Zatímco urologové se snaží vést následnou diagnostiku a léčbu ve velké většině ve vlastní režii, gynekologové odesílají v převážné většině pacientky na specializovaná pracoviště. Tento fakt podtrhuje nutnost úzké mezioborové spolupráce.

Pozoruhodná je shoda mezi odbornostmi v hodnocení příčin, které brání efektivnější diagnostice a léčbě OAB. Gynekologové i urologové shodně uvádějí jako největší problém malou informovanost pacientů o tom, že lze OAB efektivně léčit a přetrvávající tabuizaci problému mezi laickou veřejností.

ZÁVĚR

Z výsledků naší práce vyplývá, že se povědomí o problematice OAB mezi českými gynekology a urology významně zlepšilo. Užívané metody diagnostiky a léčby OAB se postupně harmonizují s doporučeními ICS. Vzhledem k prevalenci OAB je žádoucí nárůst počtu pracovišť, která se problematikou OAB zabývají komplexně. Významným úkolem zůstává zlepšit informovanost pacientů o současných možnostech a efektivitě léčby OAB.

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: jan.krhut@fno.cz

Zdroje

1. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21, 2, p. 167–178.

2. Abrams, P., Kelleher, CJ., Kerr, LA., et al. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am J Manag Care, 2000, 6 (Suppl.), p. 580–590.

3. Cardozo, L., Lose, G., McClish D., et al. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, p. 892–897.

4. Gillespie, JI. The autonomous bladder: a view of the origin of bladder overactivity and sensory urge. BJU Int, 2004, 93, 4, p. 478–483.

5. Chapple, CR., Artibani, W., Cardozo, LD., et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int, 2005, 95, 3, p. 335–340.

6. Cheung, WW., Khan, NH., Choi, KK., et al. Prevalence, evaluation and management of overactive bladder in primary care. BMC Fam Pract, 2009, 10:8 doi:10.1186/1471-2296-10-8.

7. Irwin, DE., Milsom, I., Hunskaar, S., et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol, 2006; 50, 6, p. 1306–1314.

8. Krhut, J., Gärtner, M. Současný stav diagnostiky a léčby hyperaktivního měchýře v České republice. Čes Gynek, 2007, 72, 5, s. 360–365.

9. Martan, A., Horčička, L., Hanuš, T., et al. Prevalence žen s hyperaktivním močovým měchýřem v České republice. Čes Gynek, 2011, 76, 2, s. 144–150.

10. Matres, MJG., Bermudez, FJB. Diagnostico y manejo de pacientes con sindrome de vejiga hiperactiva en las consultas de urologia y atencion primaria en Espana. Arch Esp Urol, 2007, 60, p. 15–21.

11. Milsom, I., Abrams, P., Cardozo, L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int, 2001, 87, p. 760–766.

12. Wagg, A., Cardozo, L., Chapple, C., et al. Overactive Bladder and Continence Guidelines: implementation, inaction or frustration? Int J Clin Pract, 2008, 62, 10, p. 1588–1593.