Nepenetrující poranění močového měchýře při antiinkontinenční operaci (TVT)

Souhrn

Cíl studie:
Cílem článku je upozornit na možnost nepenetrujícího poranění močového měchýře provázeného krvácením do extraperitoneálního prostoru v průběhu antiinkontinenční operace metodou TVT při retropubické trajektorii. Tento typ poranění nelze detekovat v průběhu operačního výkonu při cystoskopické kontrole a může být provázen závažnou krevní ztrátou. Proto považujeme za důležité, aby operatér myslel i na tento druh poranění a včas a adekvátně reagoval na vzniklou situaci, a tím vyloučil riziko závažného poškození zdraví pacientky.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha.

Metodika:
Srovnání procenta komplikací po miniinvazivních operacích zaměřených na řešení inkontinence se liší nejen podle velikosti souboru operovaných žen, zvoleného operačního postupu či typu pásky, ale samozřejmě i podle trajektorie zavádění. Přesto se údaje různých autorů v podstatě shodují a odchylky lze považovat za statisticky nevýznamné.

Závěr:
Mezi peroperační a časně pooperační komplikace řadíme i iatrogenně způsobená poranění, jež u jakéhokoliv operačního výkonu či postupu nelze nikdy zcela eliminovat. Týká se to samozřejmě také minimálně invazivních operačních výkonů používaných k řešení inkontinence moči u žen. Mezi nejčastější příznaky tohoto typu poranění pak řadíme bolesti v hypogastriu, hematurii, anemizaci pacientky, poruchy mikce, nejčastěji ve smyslu oligurie či anurie, popřípadě i poruchu střevní pasáže. Řešením těchto obtíží je operační intervence, nejčastěji z abdominálního přístupu, a chirurgické řešení vzniklého problému. Výhodou je spolupráce s urologem či chirurgem.

Klíčová slova:
inkontinence – TVT – retropubický hematom – operační poranění

ÚVOD

Stresová inkontinence je nejčastějším typem močové inkontinence u žen. Mezi rizikové faktory, které mohou vést k rozvoji této poruchy bezpochyby patří vaginální porod a parita ženy, dále věk, zejména období po menopauze, obezita, předchozí gynekologické operace, predispozice nebo vrozená porucha pojivových tkání, životní styl a některá chronická onemocnění [1]. Bezprostřední příčinou rozvoje symptomu je hypermobilita uretry a hrdla močového měchýře, porucha vnitřního svěrače uretry a porucha svalů pánevního dna, vedoucí k samovolnému úniku moči. Incidence tohoto onemocnění stoupá s věkem a u žen po menopauze postihuje zhruba 30 % populace. Inkontinence představuje problém medicínský, psychosociální a v neposlední řadě i ekonomický. Vedoucí léčebnou modalitou u žen se stresovou inkontinencí je operační léčba. V posledních zhruba patnácti letech je nejrozšířenější a současně také nejúspěšnější miniinvazivní operační metodou aplikace tahuprosté pásky pod uretru. Trajektorie zavádění pásky je nejčastěji retropubická (TVT) nebo transobturátorová (TOT, TVT-O). V námi popisované kazuistice byla páska zaváděna retropubicky. Mezi nejčastější komplikace při tomto typu operace patří protruze pásky (buď do pochvy, nebo do močového měchýře), potíže s evakuací moči (urgence de novo) až retence, gynekologické a močové záněty, poranění dutých orgánů, krvácení či dyspareunie.Ke komplikaci s krvácením dochází v 1–3 % případů [3, 4, 5, 6, 7].

KAZUISTIKA

Pacientka ve věku 76 let byla přijata na naši kliniku s diagnózou stresové inkontinence k provedení minimálně invazivní uretropexe metodou TVT. Z anamnézy: ve 23 letech febris rheumatica s endokarditidou, v graviditě pyelonephritis, pankreatitis anamnesticky, před 5 lety hospitalizace a léčba pro komorovou arytmii, opakovaně flebo-trombóza levé dolní končetiny, opakovaně IM, celkem třikrát. Operace: CHCE, exstirpace benigního tumoru z prsu, PTCA (perkutánní transluminární koronární angioplastika), kolposuspenze sec. Burch pro inkontinenci moči před třemi lety.

Vzhledem k zatížené anamnéze a obavám pa-cientky z celkové anestezie bylo rozhodnuto provést operační výkon ve svodné anestezii. Toto rozhodnutí bylo komplikováno anamnestickým údajem o alergické reakci ante annos na lokální anestetika. Pacientka proto byla vyšetřena na oddělení alergologie a klinické imunologie, kde byly provedeny příslušné testy s negativním výsledkem. Dále bylo provedeno kardiologické vyšetření včetně echokardiografie se závěrem normální kinetika a systolická funkce levé komory, prolaps předního mitrálního cípu s malou až střední insuficiencí, aortální skleróza. Na podkladě kardiologického vyšetření byla doporučena pouze ATB profylaxe bakteriální endokarditidy. Předoperační laboratorní vyšetření byla v normě. Indikační vyšetření: zevní genitál bez patologického nálezu, pochva volná, čípek zkrácený, hladký, děloha v avf, normální velikosti, adnexa bilaterálně bez palpačních změn. Závěr indikačního vyšetření: stp. kolposuspenzi sec. Burch, incontinentia urinae, doporučena antiinkontinenční operace TVT. Následně byla provedena minimálně invazivní uretropexe: ve svodné anestezii po předchozí aquadisekci Retziova prostoru byla retropubicky lege artis zavedena páska ke korekci stresové inkontinence s kontrolní cystoskopií. Nález při obou cystoskopických kontrolách byl negativní, průnik jehly skrze stěnu močového měchýře či jiné porušení integrity stěny nebylo zjištěno, známky krvácení byly negativní, moč čirá.

Po skončení operačního výkonu byl do měchýře zaveden Foleyův katétr. Pacientka byla poté vzhledem k zatížené osobní anamnéze předána ve 12 hod. k dalšímu sledování na JIP kliniky. V průběhu odpoledne monitorace, TK a pulz stabilní, normální hodnoty, saturace v normě, diuréza přiměřená, zhruba 100 ml/h, moč čirá. Ve 20 hodin, tedy 8 hodin po operačním výkonu, pokles hodnot TK na 100/50, pulz pravidelný, 72/min, subjektivně udává stenokardie, je opocená, začíná si stěžovat na tlak v hypogastriu. Provedena výměna močové cévky, která i nadále odvádí čirou moč, ale pouze po kapkách, diuréza minimální. Zajištěno interní konziliární vyšetření se závěrem: kardiopulmonálně kompenzovaná, TK 120/70, pulz pravidelný 76/min. Odeslána krev na laboratorní vyšetření – KO, hemokoagulační vyšetření, ionty, glykémie. Ve 21 hodin se provedlo ultrazvukové vyšetření abdominální sondou: za sponou se zobrazuje nehomogenní útvar velikosti 70×96×102 mm, nehomogenní, obtížně ohraničitelný, za tímto útvarem je patrný balonek Foleyova katétru, v mediální rovině podél mm. recti abdominis jsou patrné hypoechogenní okrsky, výrazněji pod svaly asi 56 × 16 mm. Palpační gynekologické vyšetření: palpační bolestivost a náznak fluktuace nad symfýzou, při vaginálním vyšetření hmatný fluktuující infiltrát přední stěny poševní. Závěr: vzhledem k subjektivním potížím, palpačnímu a ultrazvukovému nálezu, poklesu hodnot Hb a Hkt a vzniklé oligo- až anurii, jde nepochybně o krvácení do Retziova prostoru. Vzhledem k tomu byla indikována cystoskopie a laparotomická revize. Byly zajištěny krevní transfuze, které pak byly aplikovány, pokračuje terapie infuzními roztoky, Augmentin, LMWH podle stávající medikace. Ve 24 hodin laparotomická revize cavum Retzii ve spolupráci s urologem. Časový odklad byl způsoben striktním odmítáním pacientky podstoupit operační revizi v obavách z celkové anestezie a kardiálních komplikací při opakovaném operačním výkonu.

Nejprve byla provedena cystoskopie – při náplni 200 ml fyziologického roztoku byla patrná na přední stěně promodrávající imprese z okolí, lézi stěny měchýře neprokazujeme. Poté z Pfannenstielova řezu pronikáme do Retziova prostoru, který je vyplněn krevními koaguly, jež kryjí i vertex měchýře. Po jejich evakuaci a výplachu verifikujeme defekt na přední stěně močového měchýře, v délce asi 5–6 cm, téměř ve střední čáře. V těchto místech je svalová tkáň imbibována hematomem, bodový zdroj krvácení nenalézáme. Kontrolní cystoskopie – měchýř vodotěsný, cévka volně odtékala. Pro nepravděpodobnost možného poranění ureterů a objevivší se diurézu již v průběhu revize nebyla sondáž ureterů indikována. Drenáž cévkou dostatečná, zavádění peroperační epicystostomie vzhledem k mocnému prosaku tkání hematomem bylo vyhodnoceno jako nevhodné. Do Retziova prostoru se aplikovaly po stranách měchýře silné drény, které byly vyvedeny středem laparotomické rány. Sutura stěny břišní po anatomických vrstvách. Bezprostřední pooperační průběh již bez závažnějších komplikací, diuréza se upravuje k normě, drény při minimálním odpadu byly odstraněny po 30 hodinách.

Další pooperační průběh byl komplikován uroinfekcí (E. coli, Pseudomonas aeruginosa) řešenou ATB terapií podle citlivosti. Opakované interní kontroly pro polyvalentní stesky pacientky byly vždy s negativním nálezem. UZ vyšetření před propuštěním prokazuje reziduální infiltrát smíšené echogenity před měchýřem. Laparotomická rána zhojena per primam, mikce bez obtíží. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření 14 dní po operační revizi. Ambulantní kontrola byla provedena s odstupem 3 a 6 měsíců. Laparotomie zhojena p.p., pacientka je plně kontinentní, z urogynekologického hlediska zcela bez potíží, předána dále do péče svého gynekologa.

DISKUSE

Přestože výskyt podobných závažných komplikací u námi uváděného operačního výkonu není příliš častý [3, 4, 5, 6, 7], je nutné mít možnost těchto komplikací na paměti a v případě potřeby včas a adekvátně reagovat. Klinické i laboratorní známky byly v námi popsaném případě naštěstí vcelku typické, a i přes pestrou osobní anamnézu zde nedošlo k diferenciálně diagnostickým rozpakům a chirurgická intervence byla celkem jednoznačně indikována. Příznaky krvácení se začaly projevovat až zhruba s osmihodinovým odstupem od ukončení operace. Do té doby nebyly žádné známky oběhových změn, diuréza byla přiměřená, pacientka byla kardiopulmonálně kompenzovaná a subjektivně neudávala žádné potíže. Poté se však zjistila snížená tvorba moči, pokles hodnot TK, subjektivně udávané bolesti lokalizované do podbřišku, známky anémie v krevním obraze, palpační vyšetření a ultrazvukový obraz v podstatě nepřipouštěly jiný závěr než krvácení do Retziova prostoru a byly jednoznačným důvodem k následující operační revizi. Pacientka nebyla obézní a provedení operace tedy nebylo technicky obtížné. Nepozorovali jsme krvácení ani z kolpotomie, ani z kožních incizí nad symfýzou. Provedení kontrolní cystoskopie v průběhu operace neprokázalo žádné poranění stěny močového měchýře. Ale i v případě, že sliznice měchýře zůstává intaktní, může samozřejmě dojít k poranění cév v extraperitoneálním prostoru či žilních pletení v cavum Retzii [5]. Byla dokonce popsána i poranění střevních kliček či ovarií. V našem případě bylo zdrojem krvácení nepenetrující poranění stěny močového měchýře, a to s největší pravděpodobností nikoli zaváděcí jehlou, ale okraji samotné pásky [5, 8]. Skutečnost, že k poranění stěny močového měchýře došlo i přesto, že byla provedena akvadisekce Retziova prostoru, si vysvětlujeme pooperačními srůsty v této oblasti po předchozí kolposuspenzi. Jako prevenci poranění doporučujeme při instalaci samotné pásky manipulaci s měchýřem podobně jako při zavádění jehly, což eliminuje nežádoucí tlak na laterální stěnu měchýře.

ZÁVĚR

Stresová inkontinence je velmi častým symptomem u žen zejména v postmenopauzálním období. Řešení tohoto problému je převážně chirurgické. Dnes je téměř suverénní operační metodou minimálně invazivní uretropexe. Jde o vcelku jednoduchý a technicky nekomplikovaný výkon, přesto má svá závažná rizika. Krvácení patří k těm méně častým, o to však závažnějším komplikacím. Je třeba na ně myslet i v případě nekomplikovaného průběhu operace. Menší krvácení z poševní incize můžeme řešit poševní tamponádou, krvácení z kožních incizí tlakovým obvazem, ale při krvácení do Retziova prostoru s klinickými projevy větší krevní ztráty je jediným řešením operační revize z abdominálního přístupu.

MUDr. Jiří Popelka

Gynekologicko-porodnická klinika

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10