Intraindividuální variabilita uroflowmetrického vyšetření u žen

Súhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo zjistit intraindividuální variabilitu uroflowmetrického měření u žen s normální funkcí dolních močových cest.

Typ studie:
Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF OU Ostrava.

Metodika:
Do studie bylo zařazeno 35 žen bez dysfunkce dolních močových cest. Každá žena podstoupila tři uroflowmetrická vyšetření. Numerické výsledky jsme statisticky zpracovali.

Výsledky:
Pro každé ze 105 uroflowmetrických měření jsme vyhodnotili maximální a střední průtok moči – Qmax, Qave, mikční objem – VV, korigovaný maximální průtok moči – cQmax a korigovaný střední průtok moči – cQave. Při hodnocení intraindividuálního rozptylu sledovaných parametrů jsme neprokázali žádný statisticky významný rozdíl.

Závěr:
Intraindividuální variabilita uroflowmetrického měření u zdravých žen je nízká. Pro hodnocení parametrů uroflowmetrie je dostatečné jedno uroflowmetrické měření.

Klíčová slova:
uroflowmetrie, intraindividuální variabilita, dolní močové cesty

ÚVOD

Uroflowmetrie (UFM) je jednou ze základních neinvazivních urodynamických metod. Jde o jednoduché funkční vyšetření dolních močových cest (DMC), při kterém se měří rychlost proudu moči za časovou jednotku. První literární zmínka o použití uroflowmetrie v diagnostickém procesu u gynekologických pacientek pochází z roku 1958 [10]. V českém odborném písemnictví se rolí UFM v diagnostice funkce DMC zabýval zejména Zmrhal [12]. I když UFM patří mezi základní diagnostická vyšetření, jejímu využití v diagnostice dysfunkce DMC u žen je věnována jen malá pozornost.

Výsledky UFM jsou závislé na funkčním stavu DMC. Proud moči je ovlivňován řadou faktorů. Některé z fyziologických faktorů jsou do jisté míry konstantní (výtokový odpor, „bladder outflow resistence“), jiné jsou proměnné (kontraktilita detruzoru, náplň močového měchýře). Jako nejlépe prozkoumaná se jeví kvadratická závislost maximálního průtoku moči na mikčním objemu. Pro potřeby standardizovaného hodnocení maximálního a středního průtoku moči byl proto zkonstruo-ván parametr tzv. korigovaného maximálního průtoku (cQmax ) a tzv. korigovaného středního průtoku (cQave). Použití těchto parametrů při hodnocení uroflowmetrie u žen popsal Barapatre [1]. V běžné klinické praxi ale častěji používáme k hodnocení uroflowmetrických parametrů různé nomogramy. Při hodnocení výsledků UFM musíme vzít v úvahu rovněž mnoho dalších faktorů, které mohou ovlivňovat průtok moči a které jsou jenom velmi obtížně definovatelné (psychické napětí při vyšetření, nedostatek soukromí, strach z neznámého prostředí, zapojení břišního lisu při močení atd.). V současnosti máme jen minimální výsledky ze studia test-re-test variability uroflowmetrických parametrů u žen. Neexistují doporučení, jestli ke zhodnocení výsledků stačí jedna UFM, nebo je potřeba několika měření. Cílem práce je zhodnocení intraindividuální variability uroflowmetrických parametrů v souboru zdravých žen.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Základním inkluzním kritériem pro zařazení do studie byla absence jakýchkoli symptomů DMC. Vylučujícími kritérii pro zařazení do studie byla přítomnost jakýchkoli symptomů DMC, uroinfekce, kameny močového měchýře, anamnéza předchozího nádorového onemocnění v pánvi, předchozí ozařování pánve, kterékoli konkomitantní onemocnění s možným vlivem na močové cesty, jakákoliv konkomitantní medikace s možným vlivem na močové cesty. Všechny ženy zařazené do studie byly předem podrobně poučeny o způsobu provedení studie. Všechny ženy vyjádřily souhlas s účastí ve studii. Studijní protokol byl schválen příslušnou etickou komisí. Všechny ženy byly požádány, aby provedly třikrát standardní uroflowmetrii v okamžiku, kdy pociťovaly „normální“ nucení na močení. Uroflowmetrie byla prováděna vsedě, na přístroji Medetron UMS Dynamic. Byly dodrženy podmínky správné urodynamické praxe [11]. Ve studii jsme hodnotili následující parametry: maximální průtok moči – Qmax, střední průtok moči – Qave, mikční objem – VV. Z těchto parametrů pak byl kalkulován korigovaný maximální průtok moči – cQmax (cQmax = Qmax / 2√ VV ) a korigovaný střední průtok moči – cQave (cQave = Qave / 2√ VV ). Statistické zpracování intra- a interpersonální variability naměřených hodnot bylo hodnoceno pomocí analýzy rozptylu pro opakovaná měření, shody dvojic opakování pomocí intervalů spolehlivosti pro rozdíl středních hodnot. Relativní chyba měření byla hodnocena pomocí variačních koeficientů vyjádřených v procentech průměru, tj. pro každý subjekt byla vypočtena směrodatná odchylka a průměr ze tří opakovaných měření a z těchto hodnot pak byl kalkulován variační koeficient. Pro statistické výpočty byl užit program NCSS [6].

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 35 zdravých žen. Průměrný věk souboru byl 37 (24–61) let, průměrný body mass index (BMI) byl 23,35 (17,84–34,72), průměrná hodnota parity byla 1,11 (0–4). Celkem 32 (91,4 %) žen ve studii bylo premenopauzálních. Celkem jsem vyhodnotili 105 uroflowmetrických vyšetření u 35 žen. Uvádíme střední hodnoty jednotlivých parametrů při prvním, druhém a třetím měření (UFM 1, UFM 2, UFM 3 ) (tab. 1). Dále jsme provedli analýzu intraindividuálního rozptylu hodnot sledovaných parametrů. U žádného ze sledovaných parametrů jsme nezjistili statisticky významný rozptyl naměřených hodnot (Qmax – p = 0,0841, Qave – p = 0,3235, VV – p =0,8693, cQmax – p = 0,2314, cQave – p = 0,5547). Přesnost a spolehlivost měření jsme ověřili výpočtem variačních koeficientů pro jednotlivé parametry, které vyjadřují průměrnou hodnotu směrodatné odchylky v procentech. Čím menší je hodnota variačního koeficientu, tím menší je rozptyl hodnot jednotlivých měření (tím menší je intraindivi-duální variabilita) (tab. 2). Po tomto rozboru jsme provedli párový test se stanovením 95% intervalu spolehlivosti, srovnávající hodnoty sledovaných parametrů mezi jednotlivými uroflowmetrickými měřeními u jednotlivých subjektů (UFM 1 vs. UFM 2, UFM 1 vs. UFM 3, UFM 2 vs. UFM 3 ). Ani v tomto případě jsme nezjistili statisticky významné rozdíly mezi hodnotami sledovaných parametrů (tab. 3).

DISKUSE

Uroflowmetrie patří mezi základní metody neinvazivní urodynamiky. Její využití je hlavně v diagnostice evakuační funkce močového měchýře. U žen není uroflowmetrii věnována v literatuře dostatečná pozornost, a to ani přes fakt, že výskyt evakuačních dysfunkcí je u žen poměrně častý [9]. Většina referenčních prací týkajících se použití a interpretace výsledků UFM u žen pochází z 80. a 90. let minulého století a mnohé z nich jsou zatíženy metodologickými chybami poplatnými době svého vzniku [2]. Jako dolní mez fyziologického rozmezí hodnot maximálního průtoku moči (Qmax) jsou pro orientační hodnocení uváděny hodnoty 12–20 ml/s při mikčním objemu 150–200 ml [5]. Podstatně přesnější je však hodnocení uroflowmetrických parametrů (Qmax, Qave) pomocí nomogramů, které zohledňují závislost Qmax na mikčním objemu. Pro ženy je nejčastěji užívaný Liverpoolský nomogram [4]. Jeho nedostatkem je zejména fakt, že nebyl dostatečně validován. Je všeobecně známo, že kromě hodnocení číselných parametrů je nutno hodnotit také tvar křivky. Jørgensen prezentoval návrh standardizované klasifikace typů křivek [8]. Chou však ve své práci ukázal vysokou intra- a interpersonální variabilitu hodnocení tvarů křivek několika odbornými posuzovateli [7]. Proto se tento systém neujal a v současnosti se doporučuje omezit popis tvaru UFM křivek na „tvar fyziologický“ („normální“) nebo „tvar patologický“ („nenormální“). Hodnoty UFM parametrů nekorelují společně s tvarem UFM křivek s urodynamickou diagnózou. Lze tedy tvrdit, že na podkladě UFM nelze stanovit přesný typ dysfunkce DMC. Pacientky, u nichž byly zaznamenány patologické hodnoty číselných parametrů nebo „patologický“ tvar uroflowmetrické křivky, by měly být indikovány k podrobnému urodynamickému vyšetření. Parametry uroflowmetrie jsou ovlivňovány řadou faktorů. Nejlépe popsanými jsou závislost maximálního a středního průtoku moči na mikčním objemu. Nejednoznačně je popisována závislost uroflowmetrických parametrů na věku, pozici při močení a BMI [3]. Tyto poznatky byly získány multivariantními analýzami v souborech zdravých žen nebo pacientek a reflektují interindividuální variabilitu uroflowmetrie. Intraindividuální variabilita však byla dosud zkoumána minimálně. Výsledky naší práce ukazují na velmi nízkou intraindividuální variabilitu UFM u zdravých žen. Nízkou intraindividuální variabilitou se vyznačují zejména korigované parametry (cQmax, cQave ). Další z parametrů, které vykazují nízkou intraindividuální variabilitu, jsou hodnoty mikčního objemu u jednotlivých žen. Vzhledem k tomu, že byly ženy vyzvány, aby provedly měření vždy při pocitu normálního nucení na močení, lze z těchto údajů usuzovat, že rovněž senzitivita močového měchýře (vnímání náplně) je intraindividuálně velmi konstantní. Naše studie byla provedena na zdravých ženách. Závislost uroflowmetrických parametrů na urodynamické diagnóze dysfunkcí DMC cest nebyla ale do této doby nalezena. Domníváme se proto, že dosažené výsledky lze aplikovat rovněž na pacientky s různými typy dysfunkcí DMC (stresová inkontinence, hyperaktivní močový měchýř apod.). Z našich výsledků lze vyvodit doporučení pro klinickou praxi, že pro hodnocení parametrů uroflowmetrie je dostatečné jedno uroflowmetrické měření. Pokud jsou dodrženy zásady správné urodynamické praxe (doporučený mikční objem, soukromí při vyšetření atd.), lze považovat výsledek za reprezentativní. Důležité je korelovat výsledek UFM s anamnézou a případnými symptomy dolních močových cest. Nález normálních hodnot uroflowmetrických parametrů a fyziologického tvaru křivky v kombinaci s negativní anamnézou a absencí symptomů dolních močových cest implikuje fyziologickou evakuační funkci močového měchýře. Při nálezu abnormálních hodnot uroflowmetrických parametrů, abnormálního tvaru křivky a současně přítomnosti symptomů dolních močových cest je indikováno došetření pacientky metodami invazivní urodynamiky. V případě nálezu diskrepance mezi uroflowmetrickými numerickými parametry, tvarem uroflowmetrické křivky a přítomností symptomů dolních močových cest by mělo jako první krok následovat opakování uroflowmetrie.

ZÁVĚR

Uroflowmetrie je jedna ze základních urodynamických metod. Jde o neinvazivní vyšetření evakuační funkce dolních močových cest. Intraindividuální variabilita uroflowmetrie je nízká. Pro dostatečnou reprodukci uroflowmetrických parametrů postačuje jedno uroflowmetrické měření. I přes tento závěr musí být výsledky uroflowmetrie vždy interpretovány v kontextu s anamnézou pacientky a eventuální přítomností symptomů DMC.

MUDr. Marcel Gärtner

Porodnicko-gynekologická klinika

FN a LF OU

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava – Poruba

e-mail: marcel.gartner@fno.cz