Těhotenská cholestatická hepatóza - doporučený postup

Autor

T. Binder

Revize doporučeného postupu 2014

T. Binder, M. Procházka

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014.

Definice

Jde o onemocnění vyskytující se ve II. a III. trimestru těhotenství, jehož typickým klinickým projevem je úporné svědění kůže.

Etiopatogeneze

Přes intenzivní výzkum není příčina dosud známa. Předpokládá se souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin). Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí (vyšší incidence onemocnění ve Skandinávii a Chile).

Diferenciální diagnóza

Infekční hepatatitidy a jiné virové infekce, toxické poškození jater, preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater.

Klinické projevy u matky

Pruritus se objevuje na dlaních a ploskách chodidel, ale může postihnout i jiné partie těla, zhoršuje se navečer. Dyskomfort způsobený pruritem vede k narušení spánku, zvýšené únavě až k psychické alteraci. Po porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů. Asi u 20 % pacientek se může objevit subikterus. Těhotná není ohrožena jaterním selháním.

Rizika pro plod

Kyselina cholová a chenodeoxycholová procházejí placentární bariérou a působí toxicky na plod (svým negativně chronotropním účinkem mohou vyvolat arytmii až srdeční zástavu plodu), placentu i myometrium.

Plod je ohrožen:

• aspirací mekonia zkalené plodové vody,
• předčasným porodem,
• intrauterinní tísní,
• náhlou intrauterinní smrtí plodu

PRACOVIŠTĚ S RUTINNĚ DOSTUPNÝM VYŠETŘENÍM ŽLUČOVÝCH KYSELIN

Laboratorní nález

Pro ICP je typické zvýšení jaterních transamináz (AST, ALT), alkalické fosfatázy a žlučových kyselin v séru matky. Může být zvýšená i hladina bilirubinu.

Pro potvrzení diagnózy ICP je nejcitlivější metodou vyšetření sérové hladiny žlučových kyselin. Hodnoty > 6 µmol/l potvrzují diagnózu.

Jako bezpečná sérová hladina žlučových kyselin pro další pokračování těhotenství se uvádí hodnota do 40 μmol/l.

Management těhotenství a porodu

I. LEHKÉ FORMY ICP

(sérové hodnoty jaterních transamináz nepřesahují 3 µkat/l, lehce zvýšené hladiny žlučových kyselin < 30 µmol/l, intermitentní pruritus)

1. Termínová gravidita

Tato forma onemocnění je v ČR nejčastější, většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38. gestačním týdnu. Tyto případy nevyžadují léčbu. Těhotenství šetrně směrujeme k porodu.

2. ICP v průběhu těhotenství:

zahajujeme léčbu, jejímž cílem je dosažení bezpečné maturity plodu.

Léčba:

• a) těhotnou ponecháváme v ambulantní péči;
• b) doporučíme pracovní neschopnost, jaterní šetřící dietu, tělesné šetření;
• c) kauzálním lékem ICP je kyselina ursode-oxycholová - UDCA (Ursosan, Ursofalk) 2× 250 mg/24 hodin p.o.;
• d) pruritus, zvláště na začátku léčby, můžeme ovlivnit podáváním cholestyraminu nebo antihistaminik, jejich efekt je však sporný;
• e) hepatoprotektiva nikterak neovlivňují průběh onemocnění a klinické příznaky. Funkce jater není nemocí ovlivněna. Jejich podávání je metodou volby, není primárně nezbytné.

Laboratoř: kontrolujeme v nejdéle l4denních intervalech s ohledem na symptomy onemocnění.

Stav plodu monitorujeme pomocí CTG l× týdně, UZ (event. flowmetrie) l× za 14 dnů.

Porod: je doporučeno ukončit těhotenství po 37. dokončeném gestačním týdnu s ohledem na vývoj onemocnění. Indukce prostaglandiny je možná.

II. ZÁVAŽNÁ FORMA ICP

(sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 µkat/l, žlučové kyseliny > 30 µmol/l, středně těžký až těžký pruritus)

1. Těhotenství starší než 36 t.g.

Těhotenství je doporučeno ukončit. Způsob porodu je závislý na těhotenském nálezu a stavu plodu.

2. Těhotenství v nízkých gestačních týdnech

Pacientky překládáme do perinatologického centra na jednotku intenzivní perinatologické péče.

Léčba:

• a) hospitalizace;
• b) zahajujeme intenzivní terapii. Podáváme UDCA (Ursosan, Ursofalk) v dávce 3× 250 až 500 mg/24 hodin per os;
• c) v léčbě je možné přidat SAMe (S-adenosyl-L- metionin – Transmetil), který podáváme denně v dlouhotrvající (6 hodin) infuzi v dávce maximálně 2× 500 mg/24 hod. po 2 týdny;
• d) udržovací léčba UDCA 2× 500 mg/24 hodin p.o., SAMe 2× 500 mg p.o. (SAMe podáváme vždy v kombinaci s UDCA, monoterapie není účinná).

Laboratorní kontroly: opakujeme podle dynamiky vývoje onemocnění, obvykle 2× týdně, při extrémních hodnotách ALT, AST a žlučových kyselin denně.

Stav plodu: monitorujeme pomocí CTG 1× denně, podle potřeby i vícekrát. Ultrazvukové kontroly včetně flowmetrie, popřípadě stanovení skóre biofyzikálního profilu provádíme nejdéle l× za 2 týdny.

Cave: Podávání betamimetik při známkách hrozícího předčasného porodu je kontraindikováno!

Porod:

• a) není-li dostatečná odezva na léčbu do 2 týdnů a hodnoty transamináz neklesají pod 8 µkat/l a přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin (> 40 µmol/l), je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit;
• b) pokud při intenzivní léčbě dochází k dalšímu zhoršení laboratorních a klinických projevů onemocnění nebo se objevují známky ohrožení plodu „in utero“, je nutné těhotenství ukončit neprodleně;
• c) žádná z rutinně používaných metod sledování stavu plodu in utero nedokáže predikovat jeho náhlou intrauterinní smrt;
• d) včas podáváváme kortikoidy k urychlení maturace plic plodu. Způsob porodu je volen podle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu;
• e) porody kontinuálně monitorujeme;
• f) i když dosáhneme léčbou remise onemocnění, je doporučeno těhotenství po dokončeném 37. gestačním týdnu ukončit.

PRACOVIŠTĚ S RUTINNĚ NEDOSTUPNÝM VYŠETŘENÍM ŽLUČOVÝCH KYSELIN

Stanovení diagnózy: elevace jaterních transamináz v séru těhotné spolu s klinickým příznakem svědění ve druhé polovině těhotenství je možné pokládat za potvrzení diagnózy ICP.

Laboratorní kontroly, léčba, management těhotenství, termínování a vedení porodu se neliší, řídí se hodnotami a dynamikou jaterních transamináz v séru těhotné a gestačním stářím plodu.

V indikovaných případech po předchozí telefonické konzultaci je možné požádat o vyšetření Hepatologickou laboratoř Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Na Bojišti 3, Praha 2 (tel. 224 964 203). Vyšetření se provádí v úterý a čtvrtek. Odebírá se jedna (žlutá) zkumavka krve, 8,5 ml, pacientka musí být 8 hodin lačná.